รายงานระบบปจั จัยพ้นื ฐาน
นักเรยี นยากจน ชัน้ ประถมศกึ ษาปีที่ 5
ภาคเรียนที่ 1 ปีการศกึ ษา 2565
ครทู ป่ี รึกษา
นางสาวฉนั ทพชิ ญา รัตนบตุ ร
ตาแหน่ง ครู วิทยฐานะ ครูชานาญการพเิ ศษ
นางสาวชมนภา ศลิ ปวฒั นวงศ์
ตาแหนง่ ครผู ้ชู ่วย
โรงเรียนวัดควนชะลกิ
สานกั งานเขตพ้นื ท่กี ารศึกษาประถมศึกษานครศรีธรรมราช เขต 3
สานกั งานคณะกรรมการการศึกษาขัน้ พืน้ ฐาน
กระทรวงศกึ ษาธิการ
1
รายงานผลการคดั กรองระบบปัจจัยนักเรียนยากจน
ระดบั ชัน้ ประถมศึกษาปีท่ี 5
นกั เรยี นระดับชัน้ ประถมศึกษาปีที่ 5 มจี ำนวน 21 คน แบง่ เปน็
➢ ไดร้ ับทนุ แลว้ จำนวน 10 คน
➢ คดั กรองใหม่ จำนวน 10 คน
➢ ไม่เขา้ เกณฑ์ จำนวน 1 คน
รายช่อื นกั เรียนท่ีไดท้ ุนแล้วจำนวน 10 คน ดังน้ี
1.) เด็กชายกมลกร เอียดเฉลิม
2.) เด็กชายกันตพัฒน์ เพ็ชรสังข์
3.) เดก็ ชายธนภัทร คงดำ
4.) เด็กชายธนภัทร บรรดิษฐ
5.) เดก็ ชายปุณณวิชญ์ พลายดว้ ง
6.) เดก็ ชายวริ ยิ ะ จนั ทรท์ อง
7.) เด็กหญงิ กวนิ ทรา หนคู ูขดุ
8.) เดก็ หญิงกัณฐกิ า ชุมทอง
9.) เดก็ หญิงปัญญาพร เกิดเกล้ยี ง
10.) เดก็ หญงิ สุรภา เอยี ดเหตุ
ไมเ่ ข้าเกณฑ์ จำนวน 1 คน ดังนี้
1.) เด็กหญงิ กฤษฏญิ า แก้วโกมล
3
ภาคผนวก
4
รายชอื่ นักเรยี นทไี่ ด้ทุนแลว้ จำนวน 10 คน
รายชือ่ นกั เรยี นท่ีตอ้ งคัดกรองใหมจ่ ำนวน 10 คน
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน
โรงเรียน วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
มะสนั ชนั้ ประถมศกึ ษาปีท่ี 5 / 1
1. ข้อมูลนักเรยี น ชอื่ นักเรียน เดก็ ชาย ชนกนั ต์ นามสกุล
เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 7 0 5 9 5 3
สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยู่ดว้ ยกนั พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสียชวี ิต/สาบสูญ แม่เสียชวี ิต/สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทัง้ ค/ู่ สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิ้ง
นกั เรยี นอาศัยอยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อย่ลู ำพงั ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน
ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นางสาว อไุ รวรรณ นามสกลุ พลายดว้ ง ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา
การศึกษาสูงสดุ ปรญิ ญาตรี หรอื สงู กว่า อาชีพ ค้าขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนที่ตดิ ตอ่ ได้ 0994814281
เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 0 5 5 7 8 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน
ไดส้ วสั ดิการแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตัวนักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศัยอยใู่ นครัวเรือนสถาบนั ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4)
(สมาชิกในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทีม่ ีค่าใช้จ่ายรว่ มกนั )
คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ียตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รท่ีทางราชการ กบั นกั เรียน สงู สดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงินเดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จ่าย) ยี้ ผูส้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 5,000.00 (หลงั หัก ครอบครัว 5,000.00
เครือ่ ง ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เชา่
หมาย /) 0.00 อดุ หนุน และอน่ื ๆ) 0.00
อๆื่ จาก,
- รัฐบาล) 0.00 5,000.00
1,666.67
1 เดก็ ชายชนกันต์ 1809902705953 นักเรียน ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00
มะสัน า
-
2 นางสาวอุไรวรรณ 3801600505578 มารดา ปริญญาตรี 46 0.00 0.00 0.00 0.00
พลายดว้ ง หรือสงู กว่า
3 เด็กหญิงเปมิกา 1809902768084 นอ้ งสาว ประถมศกึ ษ 9 0.00 0.00 0.00 0.00
พลายดว้ ง า
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รวั เรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทง้ั หมด จากข้อ 2)
3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เคร่อื งหมาย หน้าขอ้ ท่ตี รงกบั ความเปน็ จริง เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพง่ึ พิง ดงั นี้
มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเรื้อรัง มผี ู้สูงอายเุ กนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลักษณะท่ีอยู่อาศยั (บันทกึ ส่ิงท่ีเหน็ ) เปน็ พอ่ /แมเ่ ลย้ี งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไมใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา)
วัสดุท่ีใช้ทำพืน้ บ้าน (ไม่ใช่ใต้ถนุ บ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ภี าวะพึง่ พงิ
วัสดุทใ่ี ช้ทำฝาบ้าน
วสั ดุทใี่ ชท้ ำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดือนละ - บาท
อยกู่ ับผอู้ น่ื /อยฟู่ รี หอพกั
กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน
อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอื่ น้ำมนั ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อฐิ บล็อค สังกะสี
ไมอ้ ดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นียม) กระเบ้ือง/เซรามิค ไมก้ ระดาน
ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก อ่นื ๆ
แบบ นร.01 หน้า 2
มหี อ้ งสว้ มอยู่ท่ีอยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี
3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่มื
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดื่มบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้)
ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่อื งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ทใ่ี ช้งานได)้
มไี ฟฟ้า [ เคร่ืองป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]
รถยนต์น่ังส่วนบคุ คล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอื่ งซกั ผา้ ตูเ้ ยน็ ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว
4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อื่นๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวดั -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั -
นกั เรียนรายน้ีอยูก่ ับสถาบันต้งั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ
ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแกน่ กั เรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)
ใหเ้ งินสด ใหส้ ่ิงของ ให้ที่พกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี -
สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน
สถาบันรับการสนบั สนุน/รับบรจิ าคในรปู เงินและส่ิงของ คิดเป็นมลู ค่า - บาท/ปี
- คนั
สถาบันมที ี่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใชง้ านได้
สถาบันมีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรับนักเรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากที่พกั อาศัยไปโรงเรยี น
ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 5 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น
วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์ส่วนตวั รถสว่ นตัว
เรือส่วนตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 165/1 หม่ทู ่ี 4 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณีย์ 80170
7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนักเรยี นในปจั จุบนั
ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยย่ี มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรยี นค่กู ับปา้ ยโรงเรียน
ท่ีพกั อาศยั อยู่ตา่ งจังหวดั ท่ีพกั อาศยั อยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพทพี่ กั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของท่พี ักอาศัยทั้งหลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พนื้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศัย)
หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไม่ได้รบั อนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หนา้ 3
8. การรบั รองข้อมลู
ข้าพเจ้าขอให้การรับรองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนฉบับนี้ เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจ้าจริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล
ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู ส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กชาย ชนกนั ต์ มะสัน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชือ่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..อ...ไุ .ร..ว..ร..ร..ณ.....พ..ล...า..ย..ด..้ว...ง................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ช...น..ก...นั ..ต...์ .ม...ะ..ส..ัน.........................)
นกั เรียนที่มอี ายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ดว้ ย หากไมถ่ งึ ให้ผูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจ้าหน้าท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 1801600127330
ขา้ พเจา้ นายสมศกั ดิ์ อ่อนประเสริฐ
ตำแหนง่ ผ้ชู ่วยผใู้ หญบ่ ้าน
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นขอ้ มูลของนักเรยี นจริง
ไมข่ อรับรอง เนือ่ งจาก -
ขา้ พเจ้า นางสทุ ธิรา สมเนยี ม ลงช่อื ................................................................เจา้ หน้าทีข่ องรฐั
ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมูลของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...ม..ศ...ัก..ด..ิ์..อ..อ่..น...ป...ร..ะ..เ.ส...ร.ิฐ....................)
ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดควนชะลิก
ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)
ครผู ู้เย่ียมบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ กี ารแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงินอุดหนุนนกั เรียนยากจนแกผ่ ้ใู ห้ข้อมลู เรยี บรอ้ ยแล้ว
ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ิล..ป...ว..ัฒ...น...ว..ง..ศ..์............)
ตำแหนง่ ............................................................
ผบู้ ันทึกข้อมูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บันทกึ ข้อมลู วนั ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดตง้ั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน
โรงเรียน วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
1. ขอ้ มูลนักเรียน ชือ่ นกั เรียน เด็กชาย ณฐั กร นามสกลุ ออ่ นประเสรฐิ ช้นั ประถมศึกษาปที ่ี 5 / 1
เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 1 9 9 0 0 8 2 9 3 9 6
สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยู่ดว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แม่หยา่ ร้าง พอ่ เสียชีวติ /สาบสูญ แม่เสียชีวติ /สาบสูญ เสียชวี ติ ทงั้ คู่/สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทงิ้
นกั เรยี นอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน
ชอ่ื ผปู้ กครองนกั เรยี น นาย สมศักด์ิ นามสกุล ออ่ นประเสริฐ ความสมั พนั ธ์กับนกั เรยี น บดิ า
การศกึ ษาสูงสุด มัธยมศกึ ษาตอนต้น อาชีพ เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นท่ีติดตอ่ ได้ 0801434217
เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 1 2 7 3 3 0 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน
ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)
2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน ให้ข้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4)
(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถึง สมาชิกท่ีมีคา่ ใช้จ่ายรว่ มกัน)
คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรทท่ี างราชการ กบั นกั เรยี น สูงสดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตัว จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ยี้ ผูส้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 7,200.00 (หลังหัก ครอบครวั 17,200.00
เครื่อง 7,000.00 ค่าใช้จ่าย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเช่า 7,000.00
หมาย /) อดุ หนุน และอื่นๆ)
0.00 อ่ืๆ จาก, 0.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กชายณฐั กร 1819900829396 นกั เรียน ประถมศกึ ษ 11 - 0.00 0.00 0.00 24,200.00
ออ่ นประเสรฐิ า - 4,840.00
-
2 นายสมศกั ด์ิ 1801600127330 บิดา มัธยมศกึ ษา 32 10,000.00 0.00 0.00 0.00
อ่อนประเสรฐิ ตอนตน้
3 นางสาวกิตยิ าพร 1810500062642 มารดา มัธยมศกึ ษา 32 0.00 0.00 0.00 0.00
รอดเสน ตอนต้น
4 เดก็ หญิงธัญญามาศ 1809902981951 นอ้ งสาว ประถมศึกษ 6 0.00 0.00 0.00 0.00
ออ่ นประเสรฐิ า
5 เดก็ หญิงกัญญาภคั 1809903119373 นอ้ งสาว ต่ำกว่าประถ 3 0.00 0.00 0.00 0.00
ออ่ นประเสรฐิ มศึกษา
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉลีย่ ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากขอ้ 2)
3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ คร่ืองหมาย หนา้ ข้อท่ตี รงกับความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพึง่ พงิ ดงั น้ี
มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรื้อรงั มีผูส้ ูงอายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะท่อี ยู่อาศัย (บนั ทกึ สิ่งที่เหน็ ) เป็นพอ่ /แม่เล้ยี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)
วสั ดุทีใ่ ชท้ ำพน้ื บา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครวั เรือนไม่มภี าวะพง่ึ พงิ
วัสดุทีใ่ ชท้ ำฝาบา้ น
วสั ดุทใ่ี ช้ทำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยบู่ ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท
อยู่กับผอู้ นื่ /อย่ฟู รี หอพกั
กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เส่อื นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอน่ื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบล็อค
ไม้กระดาน
ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอรด์
โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามคิ
ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อ่นื ๆ
มหี ้องส้วมอย่ทู อ่ี ยูอ่ าศยั /บริเวณ
3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทดี่ นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทดี่ นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดืม่
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ด่ืมบรรจุขวด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได)้
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มเี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อน่ื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได้)
มีไฟฟ้า [ เครอื่ งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]
รถยนตน์ ่งั สว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้นื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอ่ื งซกั ผา้ ตูเ้ ยน็ ไม่มีของใช้ดังกล่าว
4. ข้อมลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบนั อืน่ ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน
ชื่อสถาบัน - จังหวดั -
เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชือ่ ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั -
นักเรียนรายนี้อยกู่ ับสถาบันตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรียน
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแกน่ กั เรียนรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )
ให้เงนิ สด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ ่พี กั อาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลย่ี ในการดแู ลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน
-
สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิง่ ของ คิดเปน็ มูลคา่
สถาบนั มีท่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั ต้องการ ไม่ต้องการ
สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเง่อื นไขการรบั ทุนสำหรับนกั เรียน รายนี้หรือไม่
5. การเดนิ ทางจากที่พกั อาศยั ไปโรงเรียน
ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่ัวโมง 5 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 300 บาท/เดอื น
วิธเี ดินทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์สว่ นตวั รถสว่ นตัว
เรอื สว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ที่พกั อาศัยนักเรียนในปัจจบุ ัน บ้านเลขที่ 9 หม่ทู ี่ 4 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170
7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั ของนักเรยี นในปจั จบุ ัน คณุ ครูลงเย่ยี มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพ่ี กั อาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถ่ายท่พี กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย
ภาพถา่ ยนักเรียนคู่กับปา้ ยโรงเรียน
ที่พกั อาศัยอยู่ต่างจังหวดั ทีพ่ ักอาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพทพี่ ักอาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของทีพ่ ักอาศัยท้งั หลงั )
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พน้ื และบรเิ วณภายในของทพี่ กั อาศัย)
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รบั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรบั รองขอ้ มูล
ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองว่าข้อมลู ในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมลู ของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล
ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ีไดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ ชาย ณฐั กร ออ่ นประเสริฐ ลงชือ่ ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชือ่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..ส...ม..ศ...กั ..ด..์ิ..อ..่อ..น...ป...ร..ะ..เ.ส...ร.ฐิ....................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ณ....ฐั ..ก..ร....อ..อ่..น...ป...ร..ะ..เ.ส..ร..ิฐ...............)
นกั เรยี นท่มี อี ายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามสว่ นน้ีด้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรบั รองข้อมูลโดยเจา้ หนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3801600473137
ขา้ พเจ้า นายประสทิ ธ์ิ คงเรือง
ตำแหน่ง ผชู้ ว่ ยกำนนั
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรยี นจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนือ่ งจาก -
ข้าพเจ้า นางสุทธิรา สมเนยี ม ลงชอื่ ................................................................เจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ
ขอรับรองว่าข้อมลู ข้างต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ป...ร..ะ..ส...ิท..ธ..ิ์..ค..ง..เ.ร..อื ..ง............................)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ
ลงชือ่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)
ครผู ้เู ยยี่ มบา้ น/สำรวจข้อมูล
ไดม้ กี ารแจ้งวัตถปุ ระสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรบั
เงินอุดหนุนนักเรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ข้อมลู เรียบรอ้ ยแลว้
ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ลิ ..ป...ว..ฒั ...น...ว..ง..ศ..์ ............)
ตำแหนง่ ............................................................
ผู้บนั ทึกข้อมูล นายสภุ าภรณ์ สวุ รรณโชติ บันทกึ ขอ้ มลู วันที่ 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จดั ตงั้ ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน
โรงเรียน วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
ทองปาน ชน้ั ประถมศึกษาปที ่ี 5 / 1
1. ขอ้ มูลนกั เรียน ชอื่ นักเรยี น เดก็ ชาย พัทธดนย์ นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 9 0 1 3
สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยู่ดว้ ยกนั พ่อแม่แยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พ่อเสยี ชีวิต/สาบสญู แมเ่ สียชีวิต/สาบสญู เสยี ชวี ิตทัง้ คู่/สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทง้ิ
นักเรียนอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผ้อู ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบัน
ชอ่ื ผูป้ กครองนกั เรยี น นาง เสาวณยี ์ นามสกลุ ทองปาน ความสัมพนั ธก์ ับนกั เรยี น มารดา
การศึกษาสงู สดุ ปวช./ปวส. อาชพี คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นทีต่ ิดต่อได้ 0935317058
เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 0 4 0 0 0 3 0 1 6 1 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน
ได้สวัสดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4)
(สมาชิกในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชิกท่มี คี า่ ใชจ้ ่ายร่วมกัน)
คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ยี ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรทท่ี างราชการ กบั นักเรยี น สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงนิ
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ี้ยผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครัว 1,300.00
เคร่ือง 0.00 คา่ ใช้จา่ ย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เชา่ 4,000.00
หมาย /) อุดหนุน และอ่ืนๆ)
อ่ๆื จาก, 5,300.00
- รฐั บาล) 0.00 1,766.67
1 เดก็ ชายพทั ธดนย์ 1801600329013 นกั เรียน ประถมศึกษ 11 - 0.00 0.00 0.00
ทองปาน า -
2 นางเสาวณยี ์ ทองปาน 1800400030161 มารดา ปวช./ปวส. 37 0.00 1,000.00 300.00 0.00
2,000.00 2,000.00 0.00 0.00
3 นายไกรสร ทองปาน 3800700445461 บดิ า ประถมศึกษ 44
า
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากขอ้ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เครือ่ งหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกับความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพงิ ดงั น้ี
มีคนพิการ/เจบ็ ป่วยเรือ้ รงั มีผู้สงู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะที่อยอู่ าศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) เปน็ พ่อ/แมเ่ ลี้ยงเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ ม่ใช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา)
วัสดทุ ่ีใชท้ ำพื้นบา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพ่งึ พิง
วัสดทุ ใ่ี ชท้ ำฝาบา้ น
วัสดุทใี่ ช้ทำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่บู า้ นเช่า จา่ ยคา่ เชา่ เดือนละ - บาท
มหี ้องส้วมอยู่ทอ่ี ยอู่ าศัย/บรเิ วณ
อยู่กับผู้อื่น/อยฟู่ รี หอพัก
กระเบือ้ ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสื่อนำ้ มัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนิล และอน่ื ๆ
ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อิฐบลอ็ ค สงั กะสี
ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์ ไม่ไผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้
โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน
ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อ่นื ๆ
มี ไม่มี
แบบ นร.01 หนา้ 2
3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทดี่ นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ่ดี นิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ดี ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดืม่ บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้
ไม่มีไฟฟา้ /ไม่มเี คร่ืองกำเนิดไฟฟา้ ชนดิ อนื่ ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ที่ใชง้ านได้)
มีไฟฟ้า [ เครือ่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]
รถยนตน์ ั่งส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ียวขา้ ว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอ่ื งซกั ผา้ ตู้เยน็ ไมม่ ีของใชด้ ังกล่าว
4. ขอ้ มลู ทัว่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศัยอย่ใู นครัวเรือนสถาบัน
ประเภทสถาบัน มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อ่นื ๆ
ช่อื สถาบนั - จงั หวัด -
ชือ่ ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบนั - เบอร์โทรศัพท์ -
นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบนั ตั้งแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แก่นกั เรียนรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )
ใหเ้ งินสด ใหส้ ง่ิ ของ ให้ที่พกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ
สถาบนั มีรายจา่ ยเฉลีย่ ในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
สถาบันมีนักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน
สถาบันรบั การสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิง่ ของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี
สถาบันมที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั
สถาบนั มีความประสงคร์ บั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดนิ ทางจากทพ่ี ักอาศยั ไปโรงเรยี น
ระยะทาง 0 กิโลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชั่วโมง 15 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น
วิธเี ดินทางหลัก เดิน จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว
เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ทต่ี ้ังท่พี กั อาศยั นกั เรียนในปจั จุบนั บ้านเลขที่ 86 หมู่ที่ 2 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวดั นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170
7. ภาพถ่ายท่ีพกั อาศยั ของนักเรียนในปจั จบุ นั คณุ ครลู งเยย่ี มบ้านด้วยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพทีพ่ กั อาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรียนค่กู บั ป้ายโรงเรยี น
ทพี่ ักอาศัยอย่ตู า่ งจังหวัด ทพ่ี กั อาศยั อยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ ่ายภาพทพี่ ักอาศยั
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนังของทพ่ี ักอาศยั ทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศัย)
หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองข้อมลู
ขา้ พเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนนุ นกั เรยี นยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมลู ของข้าพเจ้าจรงิ
9. ข้อมลู ส่วนบุคคล
ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ ชาย พทั ธดนย์ ทองปาน ลงช่อื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..เ.ส..า..ว..ณ....ีย..์.ท...อ..ง..ป...า..น...........................)
(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...พ...ทั...ธ..ด..น...ย..์..ท..อ...ง.ป...า..น..................)
นักเรียนท่มี ีอายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนดี้ ว้ ย หากไมถ่ ึงให้ผูป้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3801600473137
ข้าพเจ้า นายประสทิ ธ์ิ คงเรือง
ตำแหนง่ ผูช้ ว่ ยกำนนั
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจริง
ไมข่ อรบั รอง เนอ่ื งจาก -
ข้าพเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนยี ม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าท่ีของรฐั
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ข้างต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ป...ร..ะ..ส...ิท..ธ..ิ์..ค..ง..เ.ร..อื ..ง............................)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลกิ
ลงชือ่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผ้อู ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)
ครูผเู้ ยี่ยมบา้ น/สำรวจข้อมูล
ได้มีการแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ
เงินอุดหนุนนักเรยี นยากจนแก่ผูใ้ หข้ อ้ มูลเรยี บรอ้ ยแลว้
ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ลิ ..ป...ว..ฒั ...น...ว..ง..ศ..์ ............)
ตำแหนง่ ............................................................
ผบู้ ันทึกขอ้ มูล นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทกึ ข้อมลู วันท่ี 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตัง้ ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1
แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน
โรงเรยี น วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
นนั ทกุล ชน้ั ประถมศึกษาปีท่ี 5 / 1
1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชอื่ นกั เรยี น เดก็ ชาย มหศิ ร นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 7 8 7 8
สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยดู่ ้วยกนั พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พอ่ เสียชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สียชวี ิต/สาบสญู เสยี ชีวิตทง้ั คู่/สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดท้งิ
นักเรียนอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยูล่ ำพงั ผ้อู ุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน
ช่ือผปู้ กครองนกั เรยี น นาง สมใจ นามสกุล ชูเมือง ความสมั พันธ์กบั นักเรียน มารดา
การศึกษาสูงสุด มธั ยมศึกษาตอนตน้ อาชพี เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นที่ตดิ ตอ่ ได้ 0824582924
เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 8 3 1 9 6 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน
ได้สวัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)
2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 8 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรือนสถาบนั ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)
(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ทมี่ ีคา่ ใชจ้ ่ายร่วมกนั )
คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรท่ที างราชการ กบั นกั เรยี น สูงสุด คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ
า่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรฐั จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ้ียผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครวั 5,000.00
เคร่อื ง 0.00 คา่ ใช้จา่ ย) อายุ,เงิน ,คา่ เชา่ 1,600.00
หมาย /) 0.00 อดุ หนุน และอน่ื ๆ)
9,000.00 อๆ่ื จาก, 800.00
- 0.00 รัฐบาล) 0.00 9,000.00
- 0.00
1 เดก็ ชายมหิศร 1801600327878 นักเรียน ประถมศกึ ษ 11 / 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
นันทกุล า / 0.00
- 0.00
2 นางสมใจ ชูเมอื ง 3801600583196 มารดา มธั ยมศกึ ษา 45 - 5,000.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น - 16,400.00
- 2,050.00
3 นายปรีชา ชูเมือง 3801600583064 ตา ตำ่ กว่าประถ 84 0.00 0.00 1,600.00 0.00
มศกึ ษา
4 นางลอบ ชเู มอื ง 3801600583072 ยาย ต่ำกวา่ ประถ 88 0.00 0.00 800.00 0.00
มศกึ ษา
5 นายเกรกิ ชัย ชูเมือง 1801600149236 ลุง มธั ยมศึกษา 30 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น
6 นางสาวสรุ างคนางค์ 1809800826581 ปา้ ประถมศกึ ษ 28 0.00 0.00 0.00 0.00
ดสิ โล า
7 เด็กชายรตั นกร 1909803707353 ลูกพลี่ ูกน้อ ประถมศึกษ 11 0.00 0.00 0.00 0.00
ชเู มือง งา
8 เดก็ หญิงกชกร ชูเมอื ง 1909804314037 ลกู พีล่ กู น้อ ตำ่ กวา่ ประถ 5 0.00 0.00 0.00 0.00
ง มศกึ ษา
9
10
รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากข้อ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เครอ่ื งหมาย หน้าขอ้ ทต่ี รงกับความเป็นจริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพ่งึ พงิ ดงั น้ี
มคี นพิการ/เจบ็ ป่วยเรือ้ รงั มผี สู้ งู อายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ียงเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา)
3.3 ลักษณะทีอ่ ยอู่ าศัย (บันทกึ สิง่ ท่ีเหน็ )
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำพืน้ บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครวั เรือนไมม่ ภี าวะพ่ึงพิง
วสั ดุทใ่ี ชท้ ำฝาบ้าน อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่บู า้ นเชา่ จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท
อยกู่ บั ผู้อนื่ /อยู่ฟรี หอพัก
กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน
ดนิ /ทราย อ่ืนๆ
ไวนลิ /กระเบ้อื งยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค
แบบ นร.01 หนา้ 2
ไมอ้ ัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
วสั ดทุ ี่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบ้อื ง/เซรามิค ไม้กระดาน
มีห้องส้วมอยทู่ ่ีอยู่อาศยั /บริเวณ
ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อ่ืนๆ
มี ไม่มี
3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ีดนิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มที ีด่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีที่ดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ด่มื
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ท่ีใช้งานได)้
ไม่มไี ฟฟา้ /ไม่มีเคร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ที่ใช้งานได)้
มีไฟฟา้ [ เครอื่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]
รถยนต์นัง่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่ืองซกั ผ้า ตู้เยน็ ไมม่ ขี องใช้ดงั กล่าว
4. ข้อมูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชือ่ สถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ -
ชอ่ื ผูร้ ับผดิ ชอบสถาบัน -
นักเรยี นรายนี้อยู่กบั สถาบนั ต้งั แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ ักเรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )
ให้เงินสด ใหส้ งิ่ ของ ให้ทีพ่ ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดูแลนักเรียนรายนี้ -
สถาบนั มนี ักเรยี นในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน
สถาบนั รบั การสนบั สนุน/รบั บริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมลู ค่า - บาท/ปี
สถาบันมีทีด่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คัน
สถาบันมีความประสงคร์ บั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอื่ นไขการรับทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดนิ ทางจากทพ่ี กั อาศัยไปโรงเรยี น
ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 300 บาท/เดือน
วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตวั
เรอื ส่วนตวั จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังทพ่ี กั อาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ นั บ้านเลขท่ี 76/1 หมูท่ ่ี 6 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง แหลม อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170
7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศยั ของนกั เรียนในปจั จบุ นั
ภาพทพี่ กั อาศัยของนักเรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายท่พี กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบนั
ภาพถ่ายนกั เรียนคู่กับปา้ ยโรงเรยี น
ที่พกั อาศยั อยู่ตา่ งจงั หวัด ทพี่ กั อาศัยอยตู่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพทีพ่ กั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศัยทง้ั หลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ พนื้ และบริเวณภายในของทพ่ี ักอาศัย)
หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรยี นค่กู ับป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หนา้ 3
8. การรบั รองขอ้ มูล
ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมลู ในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรยี นยากจนฉบับน้ี เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล
ข้าพเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ทไ่ี ดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กชาย มหศิ ร นันทกลุ ลงชอ่ื ................................................................ผปู้ กครอง
ลงช่ือ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..ม...ใ.จ....ช..ูเ.ม...อื ..ง...................................)
(....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ม...ห...ศิ ..ร...น...ัน...ท..ก...ลุ ........................)
นักเรยี นทีม่ ีอายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นน้ีดว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรบั รองข้อมูลโดยเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 1801300030403
ขา้ พเจ้า นางสาวสุภารัตน์ เจริญวฒุ ิ
ตำแหน่ง ผูช้ ่วยผใู้ หญบ่ า้ น
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เน่อื งจาก -
ข้าพเจา้ นางสุทธิรา สมเนียม ลงชือ่ ................................................................เจ้าหน้าทีข่ องรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุภ..า..ร..ตั...น..์.เ..จ..ร..ิญ...ว..ฒุ...ิ..................)
ผอู้ ำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลิก
ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)
ครูผเู้ ยี่ยมบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ ีการแจง้ วตั ถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั
เงินอุดหนนุ นักเรียนยากจนแกผ่ ู้ใหข้ อ้ มูลเรยี บร้อยแล้ว
ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ิล..ป...ว..ฒั ...น...ว..ง..ศ..์ ............)
ตำแหน่ง............................................................
ผบู้ ันทึกข้อมลู นายสภุ าภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทกึ ข้อมลู วนั ท่ี 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดตัง้ ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1
แบบขอรับทุนการศึกษานกั เรียนยากจน
โรงเรียน วัดควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
ชูเมอื ง ชั้น ประถมศกึ ษาปีที่ 5 / 1
1. ขอ้ มลู นักเรียน ชือ่ นักเรียน เดก็ ชาย รตั นกร นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน 1 9 0 9 8 0 3 7 0 7 3 5 3
สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อย่ดู ว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสยี ชีวติ /สาบสญู แม่เสยี ชวี ิต/สาบสญู เสียชวี ติ ท้งั คู่/สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทง้ิ
นกั เรยี นอาศัยอยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผูอ้ ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน
ช่ือผปู้ กครองนกั เรียน นางสาว สุรางคนางค์ นามสกุล ดิสโร ความสมั พนั ธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สุด ประถมศึกษา อาชพี วา่ งงาน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนทีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0936763458
เลขประจำตวั ประชาชน 1 9 0 9 8 0 0 8 2 6 5 8 1 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน
ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั )
2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 8 คน (หากอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อท่ี 4)
(สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกทีม่ ีค่าใช้จ่ายร่วมกนั )
คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รทที่ างราชการ กับนกั เรียน สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สติปัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) ้ยี ผูส้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครัว 0.00
เครอ่ื ง 9,000.00 คา่ ใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเช่า 9,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอน่ื ๆ) 0.00
0.00 อืๆ่ จาก, 1,600.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 800.00
- 0.00 5,000.00
1 เดก็ ชายรตั นกร 1909803707353 นกั เรยี น ประถมศึกษ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ชูเมือง า -
/ 16,400.00
2 นางสาวสรุ างคนางค์ 1909800826581 มารดา ประถมศึกษ 28 / 0.00 0.00 0.00 0.00 2,050.00
ดิสโร า -
-
3 นายเกรกิ ชัย ชเู มอื ง 1801600149236 บิดา มธั ยมศึกษา 30 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น
4 เดก็ หญิงกชกร ชูเมอื ง 1909804314037 น้องสาว ต่ำกว่าประถ 5 0.00 0.00 0.00 0.00
มศกึ ษา
5 นายปรชี า ชเู มือง 3801600583064 ทวด ตำ่ กว่าประถ 84 0.00 0.00 1,600.00 0.00
มศึกษา
6 นางลอบ ชูเมือง 3801600583072 ทวด ตำ่ กวา่ ประถ 88 0.00 0.00 800.00 0.00
มศกึ ษา
7 นางสมใจ ชเู มอื ง 3801600583196 อา มธั ยมศึกษา 45 5,000.00 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้
8 เด็กชายมหิศร 1801600327878 ลูกพลี่ ูกนอ้ ประถมศึกษ 11 0.00 0.00 0.00 0.00
นันทกุล งา
9
10
รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รวั เรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เครอื่ งหมาย หน้าขอ้ ทตี่ รงกบั ความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดังนี้
มีคนพิการ/เจบ็ ป่วยเรื้อรงั มีผู้สูงอายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
เป็นพอ่ /แมเ่ ล้ียงเดยี่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรียน/นักศกึ ษา)
3.3 ลักษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บันทึกสิง่ ท่เี หน็ )
วัสดทุ ี่ใช้ทำพืน้ บา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรอื นไมม่ ีภาวะพ่ึงพงิ
วสั ดทุ ใ่ี ชท้ ำฝาบ้าน อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยูบ่ ้านเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท
อยู่กับผู้อนื่ /อย่ฟู รี หอพัก
กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
ดนิ /ทราย อืน่ ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เส่อื นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อฐิ บล็อค
แบบ นร.01 หนา้ 2
ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ
วัสดุท่ีใช้ทำหลังคา โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบ้ือง/เซรามคิ ไม้กระดาน
มีหอ้ งส้วมอยู่ท่ีอยอู่ าศยั /บริเวณ
ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อ่นื ๆ
มี ไมม่ ี
3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดิน 1 ถึง 5 ไร่ มีท่ีดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดม่ื
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำด่ืมบรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ชง้ านได)้
ไมม่ ีไฟฟ้า/ไมม่ เี ครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อน่ื ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทใี่ ชง้ านได้)
มีไฟฟ้า [ เครอื่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]
รถยนตน์ ง่ั สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถปกิ อพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครอ่ื งซกั ผ้า ต้เู ยน็ ไมม่ ีของใช้ดงั กล่าว
4. ขอ้ มลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอยใู่ นครวั เรือนสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อน่ื ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ชอื่ สถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผู้รับผิดชอบสถาบัน -
นกั เรียนรายนี้อย่กู บั สถาบนั ตัง้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปิดภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )
ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ทีพ่ กั อาศัย ให้อาหาร ใหก้ ารเดินทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลยี่ ในการดแู ลนกั เรยี นรายน้ี -
สถาบันมนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน
สถาบนั รบั การสนับสนุน/รับบรจิ าคในรปู เงินและสง่ิ ของ คดิ เปน็ มูลค่า - บาท/ปี
สถาบันมีทีด่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใ่ี ชง้ านได้ - คนั
สถาบันมีความประสงค์รับเงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงื่อนไขการรบั ทนุ สำหรับนักเรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากท่ีพกั อาศยั ไปโรงเรียน
ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 5 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดือน
วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตวั
เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ทีต่ ง้ั ทพี่ ักอาศยั นักเรียนในปจั จบุ ัน บ้านเลขที่ 76/1 หมูท่ ่ี 6 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170
7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรยี นในปัจจบุ ัน
ภาพทพี่ กั อาศัยของนักเรยี นได้มากจาก คุณครลู งเย่ยี มบ้านด้วยตนเอง ใหน้ ักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทีพ่ กั อาศัย/หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนกั เรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรียน
ทพ่ี ักอาศัยอยู่ตา่ งจังหวัด ทพี่ กั อาศยั อย่ตู า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน
(กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศยั ทง้ั หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พื้นและบรเิ วณภายในของทีพ่ ักอาศัย)
หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองขอ้ มูล
ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมลู ของข้าพเจา้ จรงิ
9. ข้อมลู สว่ นบคุ คล
ข้าพเจ้ารบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลสว่ นบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ ชาย รัตนกร ชเู มอื ง ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่อื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุร..า.ง..ค...น..า..ง..ค...์ .ด..ิส...โ.ร....................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ร..ตั...น..ก...ร...ช...เู .ม..อื...ง........................)
นกั เรยี นทมี่ อี ายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามส่วนนีด้ ว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าทีข่ องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 1801300030403
ขา้ พเจ้า นางสาวสภุ ารตั น์ เจรญิ วฒุ ิ
ตำแหนง่ ผู้ชว่ ยผใู้ หญ่บ้าน
ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง
ไม่ขอรบั รอง เน่ืองจาก -
ข้าพเจ้า นางสุทธริ า สมเนยี ม ลงชื่อ................................................................เจ้าหนา้ ทขี่ องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุภ..า..ร..ตั...น..์.เ..จ..ร..ิญ...ว..ุฒ...ิ..................)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลิก
ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ ...ธ..ริ ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)
ครูผ้เู ยี่ยมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ กี ารแจง้ วตั ถปุ ระสงค์การขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนนุ นักเรยี นยากจนแกผ่ ใู้ หข้ ้อมลู เรียบรอ้ ยแลว้
ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ิล..ป...ว..ัฒ...น...ว..ง..ศ..์............)
ตำแหน่ง............................................................
ผ้บู ันทกึ ข้อมูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทกึ ข้อมลู วันท่ี 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรัฐ จัดตง้ั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1
แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรียนยากจน
โรงเรยี น วัดควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
ทองปาน ชนั้ ประถมศกึ ษาปีท่ี 5 / 1
1. ข้อมลู นักเรยี น ชอื่ นกั เรียน เดก็ ชาย สิงหา นามสกุล
เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 8 0 7 6
สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ด้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชีวติ /สาบสูญ แมเ่ สียชีวติ /สาบสูญ เสยี ชีวิตทัง้ ค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดทิ้ง
นกั เรียนอาศยั อยู่กบั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบนั
ชอ่ื ผ้ปู กครองนกั เรียน นาง สจุ นิ นามสกุล ทองปาน ความสมั พนั ธ์กับนกั เรยี น มารดา
การศึกษาสงู สุด มธั ยมศกึ ษาตอนตน้ อาชีพ คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นท่ีติดตอ่ ได้ 0949130290
เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 0 7 0 0 5 6 9 7 6 3 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน
ได้สวัสดกิ ารแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4)
(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกที่มคี ่าใชจ้ า่ ยรว่ มกนั )
คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทท่ี างราชการ กบั นักเรยี น สูงสดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดิการ รายได้ เฉลี่ยต่อ
่างกาย เงินเดือน อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ี้ยผ้สู ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครวั 4,300.00
เคร่อื ง 0.00 คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,ค่าเชา่ 5,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนนุ และอ่นื ๆ)
อๆื่ จาก, 0.00
- รฐั บาล) 0.00
- 9,300.00
1 เดก็ ชายสงิ หา 1801600328076 นกั เรียน ประถมศกึ ษ 11 - 0.00 0.00 0.00 2,325.00
ทองปาน า -
2 นางสุจิน ทองปาน 3800700569763 มารดา มัธยมศึกษ 44 0.00 4,000.00 300.00 0.00
าตอนปลาย
3 นายสมคั ทองปาน 3801600468524 บิดา มธั ยมศกึ ษ 45 3,000.00 2,000.00 0.00 0.00
าตอนปลาย
4 เด็กหญงิ สพุ ิชญา 1801600296565 พ่ีสาว มัธยมศึกษ 17 0.00 0.00 0.00 0.00
ทองปาน าตอนปลาย
5
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายได้ครวั เรอื นเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากข้อ 2)
3. ข้อมูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เคร่ืองหมาย หน้าข้อทตี่ รงกับความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพง่ึ พิง ดงั น้ี
มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอื้ รงั มีผู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศยั
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศัย (บนั ทึกสิ่งทเี่ หน็ ) เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ียงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรยี น/นักศึกษา)
วสั ดทุ ่ใี ช้ทำพื้นบา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพงึ่ พิง
วัสดุทีใ่ ชท้ ำฝาบ้าน
วสั ดุท่ีใชท้ ำหลังคา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท
อยู่กบั ผ้อู น่ื /อยู่ฟรี หอพกั
กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน
อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เสื่อนำ้ มนั ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดิน ไวนิล และอนื่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี
ไมอ้ ัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้
โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลมู เิ นียม) กระเบื้อง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน
ใบไม/้ วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก อน่ื ๆ
แบบ นร.01 หน้า 2
มหี อ้ งสว้ มอยทู่ ่อี ย่อู าศัย/บริเวณ มี ไมม่ ี
3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทดี่ นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได้)
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไม่มเี คร่อื งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอน่ื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ท่ใี ชง้ านได้)
มไี ฟฟ้า [ เคร่ืองป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]
รถยนตน์ งั่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครื่องซกั ผา้ ตูเ้ ยน็ ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว
4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอย่ใู นครวั เรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อื่นๆ
ประเภทสถาบนั มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบัน -
นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบันตงั้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ
ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )
ใหเ้ งินสด ใหส้ ิ่งของ ใหท้ ี่พกั อาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดูแลนกั เรียนรายน้ี -
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน
สถาบันรับการสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสงิ่ ของ คดิ เป็นมูลคา่ - บาท/ปี
- คนั
สถาบันมที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้
สถาบันมีความประสงค์รบั เงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรับทุนสำหรบั นักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศัยไปโรงเรียน
ระยะทาง 0 กิโลเมตร 100 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น
วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์สว่ นตวั รถสว่ นตัว
เรือสว่ นตวั จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 36/3 หมูท่ ่ี 2 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวัด นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณีย์ 80170
7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนักเรยี นในปจั จบุ นั
ภาพท่พี กั อาศัยของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเย่ียมบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทพี่ กั อาศัย/หอพกั ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ภาพถา่ ยนกั เรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น
ทพ่ี ักอาศยั อยตู่ า่ งจงั หวดั ที่พักอาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพทพี่ กั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลังคาและฝาผนงั ของท่พี กั อาศยั ทงั้ หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศัย)
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไม่ได้เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรบั รองข้อมูล
ขา้ พเจา้ ขอให้การรับรองว่าขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั น้ี เป็นขอ้ มูลของข้าพเจ้าจรงิ
9. ข้อมลู ส่วนบคุ คล
ขา้ พเจ้ารับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มูลส่วนบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ที่ไดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กชาย สงิ หา ทองปาน ลงช่อื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอื่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..จุ..นิ....ท...อ..ง..ป...า..น.................................)
(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ส...งิ ..ห..า....ท..อ...ง.ป...า..น........................)
นักเรยี นท่มี อี ายุเกนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนน้ดี ว้ ย หากไมถ่ ึงให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้
10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหน้าทขี่ องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3801600471681
ขา้ พเจา้ นางดรนริ ตั น์ โยธา
ตำแหน่ง ผชู้ ่วยผใู้ หญ่บา้ น
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนักเรยี นจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เนอ่ื งจาก -
ขา้ พเจา้ นางสุทธริ า สมเนียม ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ที่ของรฐั
ขอรบั รองว่าข้อมูลขา้ งต้นเป็นขอ้ มูลของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ง..ด..ร..น...ริ ..ตั ..น...์ .โ..ย..ธ..า................................)
ผู้อำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลกิ
ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)
ครผู ู้เยยี่ มบา้ น/สำรวจข้อมูล
ไดม้ ีการแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรบั
เงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนแก่ผู้ให้ขอ้ มูลเรียบรอ้ ยแลว้
ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ิล..ป...ว..ัฒ...น...ว..ง..ศ..์............)
ตำแหนง่ ............................................................
ผู้บันทึกข้อมูล นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บันทกึ ข้อมูล วันท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตัง้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หนา้ 1
แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน
โรงเรยี น วัดควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
ฉมิ อนิ ทร์ ชัน้ ประถมศกึ ษาปที ี่ 5 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรยี น ชื่อนักเรยี น เด็กหญิง จฑุ ารตั น์ นามสกลุ
เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 8 6 3 7
สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ดว้ ยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พ่อเสียชีวติ /สาบสญู แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสญู เสียชีวติ ทัง้ คู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทง้ิ
นกั เรยี นอาศัยอย่กู บั พ่อ/แม่
ญาติ อย่ลู ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบัน
ช่ือผูป้ กครองนกั เรียน นาง อรอมุ า นามสกลุ พงึ่ สขุ ความสัมพนั ธก์ ับนักเรียน มารดา
การศึกษาสูงสุด มัธยมศึกษาตอนตน้ อาชพี รบั จา้ งรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นทีต่ ดิ ต่อได้ 084644449
เลขประจำตวั ประชาชน 3 5 6 0 1 0 0 4 5 7 9 6 7 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน
ได้สวสั ดิการแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารกั กนั )
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครวั เรือนสถาบนั ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)
(สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกทม่ี คี า่ ใช้จา่ ยร่วมกนั )
คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรที่ทางราชการ กับนกั เรยี น สงู สุด คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ้ียผูส้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 5,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 5,300.00
เครอ่ื ง 7,000.00 คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,เงิน ,คา่ เช่า 7,300.00
หมาย /) อดุ หนุน และอ่ืนๆ)
อื่ๆ จาก, 12,600.00
- รฐั บาล) 0.00 4,200.00
1 เดก็ หญงิ จฑุ ารตั น์ 1801600328637 นักเรียน มธั ยมศกึ ษา 11 - 0.00 0.00 0.00
ฉมิ อนิ ทร์ ตอนต้น
-
2 นางอรอุมา พง่ึ สุข 3560100457967 มารดา มธั ยมศกึ ษา 38 0.00 0.00 300.00 0.00
ตอนต้น
3 นายทวีศกั ด์ิ พ่ึงสุข 3801600057087 บิดา มธั ยมศกึ ษา 43 0.00 0.00 300.00 0.00
ตอนต้น
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รวั เรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากขอ้ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เครือ่ งหมาย หน้าขอ้ ทต่ี รงกบั ความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพึ่งพิง ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรือ้ รัง มผี สู้ งู อายุเกินกว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะทอี่ ยู่อาศยั (บันทึกสง่ิ ที่เหน็ ) เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ียงเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทีไ่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)
วัสดุทใี่ ช้ทำพน้ื บ้าน (ไม่ใชใ่ ตถ้ ุนบ้าน) ครวั เรอื นไมม่ ภี าวะพงึ่ พงิ
วัสดทุ ใ่ี ช้ทำฝาบ้าน
วัสดุทใ่ี ชท้ ำหลังคา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท
อยูก่ ับผูอ้ ื่น/อย่ฟู รี หอพัก
กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อ่ืนๆ
ไวนิล/กระเบอื้ งยาง/เสื่อนำ้ มนั ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนิล และอื่นๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อฐิ บล็อค สังกะสี
ไมอ้ ดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้
โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลมู เิ นยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ ไม้กระดาน
ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อื่นๆ
แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี อ้ งส้วมอย่ทู อี่ ยูอ่ าศัย/บรเิ วณ มี ไม่มี
3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ีดนิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ที่ใชง้ านได้)
ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ เี คร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ที่ใช้งานได)้
มีไฟฟา้ [ เคร่อื งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ]
รถยนตน์ ง่ั สว่ นบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรือน
คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่อื งซกั ผ้า ตู้เย็น ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว
4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณนี ักเรียนอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ช่อื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชื่อผู้รบั ผิดชอบสถาบัน -
นกั เรยี นรายนี้อยกู่ บั สถาบันตัง้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ
ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามชว่ ยเหลอื แกน่ กั เรียนรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)
ให้เงนิ สด ใหส้ ิง่ ของ ใหท้ พ่ี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉลย่ี ในการดูแลนักเรยี นรายนี้ -
สถาบันมนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน
สถาบันรบั การสนบั สนุน/รับบริจาคในรปู เงนิ และสิง่ ของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี
- คัน
สถาบนั มีทดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้
สถาบันมคี วามประสงค์รับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรียน
ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชัว่ โมง 15 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น
วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตัว
เรือส่วนตัว จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทตี่ ้งั ทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี นในปัจจบุ ัน บ้านเลขท่ี 129/2 หมทู่ ่ี 5 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวัด นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170
7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศัยของนักเรียนในปจั จุบัน
ภาพทีพ่ ักอาศัยของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คุณครูลงเยีย่ มบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยที่พักอาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรยี น
ท่ีพกั อาศัยอยูต่ า่ งจงั หวดั ทีพ่ กั อาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่พี กั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของทพี่ ักอาศัยทงั้ หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพื้นและบรเิ วณภายในของที่พกั อาศยั )
หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ บั อนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หนา้ 3
8. การรับรองขอ้ มลู
ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองว่าขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนฉบบั น้ี เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จริง
9. ข้อมลู ส่วนบุคคล
ข้าพเจ้ารบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ.
ทีไ่ ด้ประกาศผา่ นเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เด็กหญิง จุฑารตั น์ ฉิมอนิ ทร์ ลงช่ือ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..อ..ร..อ...ุม..า...พ...งึ่..ส..ขุ..................................)
(....เ..ด..ก็...ห..ญ...ิง....จ..ุฑ...า..ร..ตั ..น...์ .ฉ..ิม...อ..ิน...ท..ร..์...............)
นกั เรยี นท่มี ีอายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามส่วนนดี้ ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าท่ขี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3900700680876
ข้าพเจา้ นายสายณั ห์ แก้วมณี
ตำแหน่ง ผู้ใหญบ่ า้ น
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นเป็นข้อมลู ของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เนื่องจาก -
ขา้ พเจ้า นางสุทธริ า สมเนยี ม ลงช่อื ................................................................เจ้าหนา้ ทีข่ องรฐั
ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ส...า..ย..ณั ...ห...์ ...แ..ก..ว้..ม...ณ...ี .........................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ
ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)
ครผู ู้เย่ียมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ ีการแจ้งวตั ถปุ ระสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั
เงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ้ใู หข้ อ้ มูลเรียบรอ้ ยแล้ว
ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ลิ ..ป...ว..ัฒ...น...ว..ง..ศ..์ ............)
ตำแหน่ง............................................................
ผ้บู นั ทกึ ขอ้ มูล นายสภุ าภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทึกขอ้ มูล วนั ที่ 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จัดตง้ั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้ังอย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน
โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
คงน่นุ ชั้น ประถมศกึ ษาปีท่ี 5 / 1
1. ข้อมลู นักเรียน ชือ่ นักเรยี น เดก็ หญงิ นนั ท์นภสั นามสกลุ
เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 6 6 2 5 2 9
สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ย่ดู ้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสียชวี ติ /สาบสญู แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสญู เสยี ชวี ติ ทง้ั ค/ู่ สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดท้งิ
นักเรียนอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบัน
ชอ่ื ผ้ปู กครองนกั เรยี น นาง ภทั รวดี นามสกลุ คงนุ่น ความสัมพนั ธ์กับนกั เรยี น มารดา
การศึกษาสูงสดุ ปรญิ ญาตรี หรือสงู กว่า อาชพี ค้าขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นท่ตี ดิ ตอ่ ได้ 0993269704
เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 6 9 0 4 2 1 ไมม่ ีบตั รประจำตวั ประชาชน
ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)
2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 6 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)
(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกทม่ี คี ่าใชจ้ า่ ยร่วมกัน)
คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ียตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บตั รท่ีทางราชการ กับนกั เรยี น สงู สดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จ่าย) ้ียผูส้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครวั 10,000.00
เคร่ือง 0.00 คา่ ใช้จา่ ย) อาย,ุ เงิน ,ค่าเช่า 10,000.00
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอืน่ ๆ)
0.00 อืๆ่ จาก, 0.00
- 0.00 รัฐบาล) 0.00 0.00
- 0.00
1 เดก็ หญงิ นนั ทน์ ภัส 1809902662529 นักเรยี น ประถมศกึ ษ 11 - 0.00 0.00 0.00
คงนนุ่ า - 20,000.00
- 3,333.33
2 นางภัทรวดี คงนุ่น 3801600690421 มารดา ปริญญาตรี 40 - 0.00 10,000.00 0.00 0.00
หรอื สงู กวา่
3 นายพงค์พนั ธ์ คงนุ่น 3801600047898 บดิ า มธั ยมศกึ ษ 42 0.00 10,000.00 0.00 0.00
าตอนปลาย
4 เดก็ หญิงบุษบงกช 1809902547738 พสี่ าว มัธยมศึกษา 13 0.00 0.00 0.00 0.00
คงนนุ่ ตอนตน้
5 นายชอบ เพช็ รสังข์ 3801600473803 ตา ประถมศกึ ษ 72 0.00 0.00 0.00 0.00
า
6 นางฉอ้อน เพ็ชรสังข์ 3801600690367 ยาย ประถมศกึ ษ 62 0.00 0.00 0.00 0.00
า
7
8
9
10
รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากข้อ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หนา้ ขอ้ ที่ตรงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพ่งึ พิง ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รัง มผี สู้ ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
เปน็ พอ่ /แมเ่ ลีย้ งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นกั เรยี น/นกั ศึกษา)
3.3 ลักษณะทอ่ี ยู่อาศัย (บันทกึ ส่ิงทเี่ ห็น)
วัสดทุ ่ีใชท้ ำพื้นบ้าน (ไม่ใชใ่ ต้ถนุ บา้ น) ครวั เรอื นไมม่ ีภาวะพึ่งพิง
วัสดทุ ่ใี ชท้ ำฝาบา้ น อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท
อยกู่ บั ผ้อู น่ื /อย่ฟู รี หอพัก
กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบ้ืองยาง/เส่ือน้ำมัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อฐิ บลอ็ ค
ไม้อัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอรด์
วสั ดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมเิ นยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค แบบ นร.01 หน้า 2
มหี ้องสว้ มอยูท่ อ่ี ยู่อาศยั /บรเิ วณ
ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก ไมก้ ระดาน
อน่ื ๆ
มี ไม่มี
3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี ินน้อยกวา่ 1 ไร่ มีทีด่ นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ีใชง้ านได)้
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเคร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อ่นื ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้)
มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]
รถยนต์นงั่ ส่วนบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรอื น
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอ่ื งซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว
4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบนั
ประเภทสถาบนั มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อน่ื ๆ
จังหวดั -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผรู้ ับผิดชอบสถาบนั -
นกั เรียนรายน้ีอยกู่ ับสถาบนั ตง้ั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลอื แกน่ ักเรียนรายน้ีด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )
ใหเ้ งนิ สด ให้ส่ิงของ ให้ทีพ่ ักอาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดูแลด้านสุขภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบนั มีรายจ่ายเฉลี่ยในการดแู ลนกั เรยี นรายน้ี -
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปัจจุบนั จำนวน -
สถาบันรับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และส่ิงของ คดิ เปน็ มูลคา่ - บาท/ปี
สถาบันมีท่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั
สถาบนั มีความประสงคร์ บั เงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเงอ่ื นไขการรับทุนสำหรับนกั เรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ
5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศัยไปโรงเรยี น
ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 2 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น
วธิ เี ดินทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว
เรอื สว่ นตวั จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ทพี่ กั อาศัยนักเรียนในปัจจบุ นั บ้านเลขท่ี 113/9 หม่ทู ่ี 2 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวัด นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170
7. ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั ของนักเรยี นในปัจจุบนั คุณครลู งเย่ียมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรยี นถา่ ยภาพมาให้
ภาพท่พี ักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศัย/หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคู่กับป้ายโรงเรียน
ทพี่ กั อาศัยอยู่ต่างจงั หวดั ทพ่ี กั อาศัยอยตู่ ่างประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ ่ายภาพที่พกั อาศัย
รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของที่พักอาศัยทง้ั หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นพ้ืนและบรเิ วณภายในของท่ีพักอาศัย)
หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองขอ้ มูล
ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของข้าพเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล
ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู ส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลสว่ นบุคคลของ กสศ.
ท่ีได้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ หญงิ นันทน์ ภสั คงนนุ่ ลงช่ือ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ภ..ัท...ร..ว..ด...ี .ค..ง..น...่นุ .................................)
(....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....น..นั...ท..์น...ภ...ัส...ค...ง.น...ุ่น.....................)
นักเรียนท่มี ีอายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนี้ด้วย หากไม่ถงึ ให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าทีข่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3801600471681
ขา้ พเจ้า นางดรนิรัตน์ โยธา
ตำแหน่ง ผู้ชว่ ยผ้ใู หญบ่ ้าน
ขอรบั รองว่าขอ้ มูลขา้ งต้นเป็นข้อมลู ของนกั เรียนจรงิ
ไมข่ อรับรอง เนอ่ื งจาก -
ขา้ พเจ้า นางสทุ ธิรา สมเนยี ม ลงชือ่ ................................................................เจ้าหน้าทขี่ องรัฐ
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ง..ด..ร..น...ิร..ัต..น...์ .โ..ย..ธ..า................................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลิก
ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)
ครูผู้เยยี่ มบา้ น/สำรวจข้อมูล
ได้มีการแจง้ วตั ถปุ ระสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อดุ หนนุ นกั เรียนยากจนแก่ผู้ใหข้ อ้ มลู เรียบร้อยแล้ว
ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ิล..ป...ว..ัฒ...น...ว..ง..ศ..์............)
ตำแหนง่ ............................................................
ผบู้ นั ทกึ ข้อมลู นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทึกขอ้ มูล วันที่ 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตง้ั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยูเ่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน
โรงเรียน วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
ตำเสก ชน้ั ประถมศกึ ษาปที ี่ 5 / 1
1. ข้อมูลนักเรยี น ชื่อนักเรียน เดก็ หญิง ลลั น์ญดา นามสกุล
เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 2 6 2 0 1
สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่าร้าง พอ่ เสยี ชีวิต/สาบสูญ แม่เสยี ชวี ติ /สาบสญู เสยี ชีวติ ทัง้ ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิง้
นักเรยี นอาศยั อยกู่ บั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบนั
ชือ่ ผ้ปู กครองนักเรียน นาง เสงยี ม นามสกุล ตำเสก ความสมั พันธ์กับนักเรยี น ยา่
การศึกษาสงู สดุ ประถมศึกษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นท่ีติดต่อได้ 0843049967
เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 0 9 2 3 9 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน
ไดส้ วสั ดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )
2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)
(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ทีม่ คี ่าใช้จา่ ยร่วมกัน)
คน ชอ่ื -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กับนักเรยี น สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ต่อ
่างกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ยี้ ผูส้ งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 600.00 (หลังหกั ครอบครวั 1,400.00
เคร่ือง 600.00 ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า 1,400.00
หมาย /) 4,000.00 อดุ หนนุ และอื่นๆ) 4,000.00
อืๆ่ จาก,
- 0.00 รฐั บาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กหญิงลัลนญ์ ดา 1801600326201 นกั เรยี น ประถมศกึ ษ 11 - 0.00 0.00 0.00 6,800.00
ตำเสก า - 1,360.00
-
2 นางเสงยี ม ตำเสก 3801600509239 ยา่ ประถมศึกษ 65 0.00 0.00 800.00 0.00
า
3 นายจำเนยี ร ตำเสก 3801600509263 ปู่ ประถมศึกษ 65 0.00 0.00 800.00 0.00
า
4 นายธรี วุฒิ ตำเสก 1801600007059 บิดา ประถมศกึ ษ 38 0.00 0.00 0.00 0.00
า
5 เด็กหญงิ กญั จิรา 1801600312153 พี่สาว มัธยมศกึ ษา 14 0.00 0.00 0.00 0.00
ตำเสก ตอนตน้
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)
รายได้ครัวเรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากขอ้ 2)
3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรอื น (ใส่เคร่อื งหมาย หน้าขอ้ ท่ีตรงกับความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพิง ดังน้ี
มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้อื รัง มีผสู้ งู อายเุ กินกวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลกั ษณะท่อี ยอู่ าศยั (บันทกึ สิ่งที่เหน็ ) เป็นพ่อ/แมเ่ ลย้ี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไมใ่ ช่ นักเรยี น/นักศึกษา)
วัสดุที่ใช้ทำพืน้ บ้าน (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครวั เรอื นไม่มภี าวะพึ่งพิง
วสั ดทุ ีใ่ ชท้ ำฝาบา้ น
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่บู า้ นเชา่ จา่ ยค่าเช่าเดอื นละ - บาท
อยกู่ ับผูอ้ นื่ /อย่ฟู รี หอพกั
กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อ่นื ๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสอ่ื น้ำมนั ไม่ไผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ไม่ไผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์
โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นียม) กระเบ้อื ง/เซรามิค
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ แบบ นร.01 หน้า 2
มี ไมม่ ี อืน่ ๆ
มหี ้องส้วมอย่ทู อ่ี ยูอ่ าศยั /บริเวณ
3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินน้อยกว่า 1 ไร่ มที ด่ี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ี่ดนิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดืม่
3.6 แหลง่ ไฟฟา้ น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มีเครือ่ งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได้)
มีไฟฟา้ [ เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]
รถยนต์นงั่ ส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพื้นบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครือ่ งซักผา้ ตูเ้ ยน็ ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว
4. ข้อมลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบส่วนนีเ้ ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน
ชื่อสถาบัน - จงั หวดั -
เบอร์โทรศพั ท์ -
ชือ่ ผู้รับผดิ ชอบสถาบนั -
นักเรียนรายนี้อยกู่ ับสถาบันตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ
ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแกน่ กั เรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)
ให้เงนิ สด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ พี่ ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ
สถาบันมีรายจา่ ยเฉลย่ี ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบนั มนี กั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน
-
สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิง่ ของ คดิ เป็นมลู ค่า
สถาบนั มีท่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คนั ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอื่ นไขการรบั ทุนสำหรับนักเรียน รายน้ีหรอื ไม่
5. การเดนิ ทางจากที่พกั อาศยั ไปโรงเรียน
ระยะทาง 1 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 5 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลบั 500 บาท/เดอื น
วิธเี ดินทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนตส์ ่วนตัว รถส่วนตัว
เรอื สว่ นตัว จกั รยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ที่พกั อาศัยนักเรียนในปัจจบุ ัน บ้านเลขท่ี 61/3 หมทู่ ่ี 5 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวัด นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170
7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบนั คุณครลู งเยี่ยมบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพทพ่ี กั อาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก ภาพถา่ ยท่พี กั อาศัย/หอพกั ของนักเรียน ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย
ภาพถ่ายนักเรียนคูก่ บั ปา้ ยโรงเรียน
ท่ีพกั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวดั ท่ีพักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของที่พกั อาศัยท้งั หลัง)
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ พนื้ และบรเิ วณภายในของท่พี ักอาศัย)
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รบั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรยี นค่กู ับป้ายโรงเรียน
แบบ นร.01 หนา้ 3
8. การรับรองข้อมลู
ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบบั น้ี เป็นข้อมูลของขา้ พเจา้ จรงิ
9. ข้อมูลสว่ นบุคคล
ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ีไดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ หญิง ลัลนญ์ ดา ตำเสก ลงชอ่ื ................................................................ผูป้ กครอง
ลงช่ือ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..เ.ส..ง..ีย...ม...ต...ำ..เ.ส..ก..................................)
(....เ..ด..ก็...ห..ญ...ิง....ล..ลั ..น...์ญ...ด..า....ต..ำ..เ.ส...ก....................)
นกั เรยี นท่มี ีอายเุ กิน 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นน้ีด้วย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หน้าทข่ี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3900700680876
ขา้ พเจ้า นายสายัณห์ แกว้ มณี
ตำแหนง่ ผู้ใหญ่บา้ น
ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรียนจรงิ
ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก -
ข้าพเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงชื่อ................................................................เจา้ หน้าท่ขี องรัฐ
ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ณั ...ห...์ ...แ..ก..้ว..ม...ณ...ี .........................)
ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลกิ
ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)
ครผู ู้เยยี่ มบา้ น/สำรวจขอ้ มูล
ไดม้ กี ารแจง้ วัตถปุ ระสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ
เงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ขอ้ มลู เรียบร้อยแลว้
ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ลิ ..ป...ว..ัฒ...น...ว..ง..ศ..์ ............)
ตำแหน่ง............................................................
ผูบ้ นั ทึกข้อมลู นายสภุ าภรณ์ สวุ รรณโชติ บันทกึ ข้อมลู วันที่ 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ตง้ั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1
แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน
โรงเรยี น วัดควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรธี รรมราช เขต 3
นาวาเดช ชั้น ประถมศกึ ษาปที ี่ 5 / 1
1. ข้อมลู นกั เรยี น ช่ือนักเรียน เดก็ หญงิ อภชิ ญา นามสกลุ
เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 6 7 2 4 2 7
สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยูด่ ว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พอ่ เสยี ชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สียชีวติ /สาบสูญ เสียชีวติ ท้ังคู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทิง้
นักเรยี นอาศัยอยูก่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพงั ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน
ช่ือผู้ปกครองนักเรยี น นางสาว อรอุมา นามสกลุ ทองแกว้ ความสัมพันธก์ บั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สดุ ปริญญาตรี หรือสูงกว่า อาชพี พนกั งาน/ลูกจ้างประจำ/ข้าราชการ เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นทตี่ ิดต่อได้ 0840820753
เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 4 7 2 8 0 7 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน
ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)
2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อย่ใู นครวั เรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)
(สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชกิ ทม่ี คี ่าใชจ้ ่ายรว่ มกนั )
คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทีท่ างราชการ กบั นักเรยี น สงู สุด คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ียตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( เกษตร ค่าใช้จ่าย) ย้ี ผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ (หลังหัก ครอบครัว 13,530.00
เคร่ือง ค่าใช้จา่ ย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า
หมาย /) อุดหนุน และอ่นื ๆ) 0.00
อ่ๆื จาก, 0.00
รัฐบาล) 0.00
13,530.00
1 เดก็ หญิงอภชิ ญา 1809902672427 นกั เรยี น ประถมศกึ ษ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 3,382.50
นาวาเดช า - 13,530.00
- 0.00
2 นางสาวอรอมุ า 3801600472807 มารดา ปรญิ ญาตรี 40 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ทองแกว้ หรอื สงู กว่า
3 เด็กหญงิ กาญจนา 1909803154265 พสี่ าว มธั ยมศกึ ษา 16 0.00 0.00 0.00 0.00
นาวาเดช ตอนต้น
4 เด็กหญงิ ปญิ ชาน์ 1809902847251 นอ้ งสาว ประถมศกึ ษ 9 0.00 0.00 0.00 0.00
นาวาเดช า
5
6
7
8
9
10
รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)
รายไดค้ รัวเรือนเฉล่ียต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2)
3. ข้อมลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ข้อท่ตี รงกับความเปน็ จริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพึง่ พงิ ดังนี้
มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มีผู้สงู อายุเกนิ กว่า 60 ปี
3.2 การอย่อู าศัย
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บันทกึ ส่งิ ทเี่ ห็น) เป็นพ่อ/แม่เลยี้ งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศกึ ษา)
วัสดทุ ่ีใชท้ ำพน้ื บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพึ่งพิง
วัสดทุ ี่ใชท้ ำฝาบ้าน
วัสดุทใ่ี ชท้ ำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อย่บู า้ นเช่า จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ 2500 บาท
อยู่กับผู้อน่ื /อยฟู่ รี หอพกั
กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน
อน่ื ๆ
ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เสื่อนำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค สงั กะสี
ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้
โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลมู เิ นยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน
ใบไม/้ วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสติก อ่นื ๆ
แบบ นร.01 หน้า 2
มหี อ้ งสว้ มอยทู่ ่อี ย่อู าศัย/บริเวณ มี ไมม่ ี
3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทดี่ นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใี่ ชง้ านได้)
ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไม่มเี คร่อื งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอน่ื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรอื น (ท่ใี ชง้ านได้)
มไี ฟฟ้า [ เคร่ืองป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]
รถยนตน์ งั่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]
รถปิกอพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]
รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน
คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครื่องซกั ผา้ ตูเ้ ยน็ ไม่มขี องใชด้ ังกลา่ ว
4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอย่ใู นครวั เรอื นสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อื่นๆ
ประเภทสถาบนั มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จังหวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบัน -
นกั เรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบันตงั้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ
ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แก่นกั เรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )
ใหเ้ งินสด ใหส้ ิ่งของ ใหท้ ี่พกั อาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลยี่ ในการดูแลนกั เรียนรายน้ี -
สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน
สถาบันรับการสนับสนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสงิ่ ของ คดิ เป็นมูลคา่ - บาท/ปี
- คนั
สถาบันมที ่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้
สถาบันมีความประสงค์รบั เงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรับทุนสำหรบั นักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศัยไปโรงเรียน
ระยะทาง 0 กิโลเมตร 200 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น
วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์สว่ นตวั รถสว่ นตัว
เรือสว่ นตวั จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 18/3 หมูท่ ่ี 2 ตรอก/ซอย -
ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวัด นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณีย์ 80170
7. ภาพถ่ายที่พกั อาศัยของนักเรยี นในปจั จบุ นั
ภาพท่พี กั อาศัยของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเย่ียมบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทพี่ กั อาศัย/หอพกั ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน
ภาพถา่ ยนกั เรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น
ทพ่ี ักอาศยั อยตู่ า่ งจงั หวดั ที่พักอาศัยอยูต่ ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ า่ ยภาพทพี่ กั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลังคาและฝาผนงั ของท่พี กั อาศยั ทงั้ หลัง) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยให้เหน็ พืน้ และบรเิ วณภายในของทพ่ี กั อาศัย)
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไม่ได้เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองขอ้ มลู
ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จริง
9. ข้อมลู สว่ นบคุ คล
ข้าพเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผ่านเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)
เดก็ หญงิ อภชิ ญา นาวาเดช ลงชอื่ ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงช่อื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..อ...ร..อ..มุ ..า....ท..อ...ง..แ..ก..้ว.......................)
(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....อ..ภ...ชิ ..ญ...า...น...า..ว..า..เ.ด...ช..................)
นักเรียนทมี่ อี ายเุ กนิ 10 ปีให้ลงนามส่วนน้ดี ว้ ย หากไม่ถงึ ใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้
10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจ้าหนา้ ท่ีของรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3801600507571
ข้าพเจ้า นายสุชีพ จันทร์แกว้
ตำแหนง่ ผู้บริหารท้องถิ่น
ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มูลของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรับรอง เน่ืองจาก -
ขา้ พเจา้ นางสทุ ธิรา สมเนียม ลงชือ่ ................................................................เจ้าหน้าทีข่ องรฐั
ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ส...ุช..ีพ....จ..ัน...ท...ร..แ์ ..ก..ว้..............................)
ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น วัดควนชะลกิ
ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)
ครผู ู้เยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมลู
ได้มกี ารแจ้งวัตถุประสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั
เงินอุดหนนุ นักเรยี นยากจนแกผ่ ู้ใหข้ อ้ มูลเรยี บร้อยแลว้
ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..ช...ม..น...ภ..า....ศ..ลิ ..ป...ว..ฒั ...น...ว..ง..ศ..์ ............)
ตำแหน่ง............................................................
ผบู้ นั ทกึ ข้อมูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทกึ ขอ้ มูล วนั ท่ี 25 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ต้งั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
01รายงานผลการคัดกรองระบบปัจจัยนักเรียนยากจนภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2565
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
01รายงานผลการคัดกรองระบบปัจจัยนักเรียนยากจนภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2565
- 1 - 36
Pages: