10o s t e o l o g í a * P i e / t o b i l l o
Visión dorsal Tubérculo ■§ > Vision plantar Calcáneo
lateral Ó’ 3T .Tuberosidad
Calcáneo Tubérculo (Apófisis medial
Cuerpo- medial Apófisis lateral
Sustentáculo
Tróclea Surco para del astrágalo
peroneaK ' el tendón
Seno del del flexor Surco para el tendón
tarso del flexor largo del
Articulación largo del dedo gordo
transversa dedo gordo Tróclea peroneal
del ta rso - ^
Cuboides — Tubérculo lateral- Cuboides
Tuberosidad
Tuberosidad' Tróclea Tubérculo medial
del 5 .° hueso Cuello •Surco para el
metatarsiano Cabeza- Apófisis 1 tendón del
N a v ic u la r posterior-*. peroneo largo
Huesos •Tuberosidad „ I
metatarsianos- ''Tuberosidad
Lateral ición transversa del 5 .° hueso
Falanges Intermedi 0 (Chopart)\^ metatarsiano
Proximal--- -Medial N avicular-^5
Media---- 4/ - Base
D istal^. í ^ Articulación Tuberosidad — Cuerpo
tarsometatarsiana 1 i Lateral----- -Cabeza
! -j Intermedio— ^Base
y^Cuerpo i M ed ial—’ Cuerpo
— Cabeza A rtic u la d
v^ Cabeza
■y~~Base (Lisfranc)
r — Cuerpo Huesos yBase
T-~-Cabeza metatarsianos
'-Cabeza
'Tuberosidad Medial' '- Bas e
Lateral' Tuberosidad
M ed ia
Distal-
CARACTERISTICAS COMENTARIOS
METATARSIANOS
Características de hueso largo Primario 9 sem. nacer • Numerados de medial a lateral, I aV
• Sólo una fisis por hueso (en cuello) excepto en
i Base 2 ° MT encajada en Diáfisis fetales
receso tarsiano 1,° MT (base)
Secundario 5-8 14-18 • Peroneo corto se inserta en base 5.° MT (Posible
¡8 Cabeza 1,° MT cresta que Epífisis anos anos fractura por avulsión)
separa dos sesamoideos
!
• Dedos 2-5 tienen tres Primario 10 sem. 14-18 • 14 falanges en cada pie
falanges Cuerpo fetales anos • Sólo una fisis por hueso (en base)
• Dedo gordo sólo 2 falanges Secundario 2-3 14-18 • Sesamoideos con otros dedos como variante
I Epífisis anos anos normal (habitualmente bajo cabeza MT)
zo » La osificación de todos los huesos tarsianos se produce a partir de un centro único (excepto calcáneo).
» Túnel tarsiano: túnel fibroóseo formado por maléolo medial posterior, paredes mediales de calcáneo y astrágalo, y retináculo
5 flexor. Contenido: tendones (TP, FLG, FLD), arteria tibial posterior, nervio tibial (puede comprimirse en el túnel).
:Q
HUESECILLOS
Sesamoideos • Separados por cresta plantar (cabeza 1 ° MT)
Medial (tibial) • Parte del mecanismo flexor (en tendones FCD)
iS Lateral (peroneo) • Puede fracturarse o luxarse
Navicular accesorio • Puede causar prominencia/dolor medial pie
| Os trigonum • Puede causar dolor en talón (p. ej., bailarinas de
© ballet)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 341
P ie /t o b illo • R A D IO LO G ÍA
tibioperonea
M aléolo lateral. Superposición
tibioperonea
Astrágalo- Maléolo medial
M aléolo medial- Espacio claro medial
Astrágalo
Radiografía de tobillo
Radiografía de tobillo, mortaja
Astrágalo
Apófisis-
anterior
del calcáneo
Radiografía lateral de tobillo TC coronal de tobillo
RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
Anteroposterior TOBILLO
(AP)
Rayo dirigido entre Tobillo (tibia distal, peroné y astrágalo) Fracturas, desalineación, artritis
Lateral maléolos
Proyección de Rayo dirigido Tibia (labio anterior y maléolo posterior), Fracturas: tibia, astrágalo,
mortaja lateralmente al cúpula astragalina, calcáneo, articulación calcáneo; ángulo Bohler (normal:
maléolo subastragalina 25-40°)
Proyección con
tensión APcon 15° de Mejor proyección de mortaja tobillo, pilón Fracturas; ensanchamiento =
rotación interna lesión ligamentosa
TC
RM Mortaja con tensión RE: ensanchamiento de sindemosis (normal RE: lesión sindesmosis, lesión
Gammagrafía externa < 6mm) ligamento deitoideo
Ensanchamiento espacio claro medial
ósea (normal < 4 mm) Inversión: lesión ligamento lateral
(LPC)
Inversión/inclinación: ensanchamiento espacio
articular Anterior: lesión ligamento lateral
(LPAA)
Cajón anterior: subluxación anterior del
astrágalo
OTROS ESTUDIOS
Axial, coronal, sagital Congruencia articular, fragmentos de fractura Fx conminutas o intraarticulares
Diversos protocolos Ligamentos, tendones y cartílago Lesiones OCD, roturas
de secuencia ligamentosas o tendinosas
Evalúa todos los huesos Fracturas de estrés, infección
342 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10R A D IO L O G ÍA • P i e / t o b i l l o
Sesamoideo 4 .° metatarsiano
Radiografía oblicua del pie
Cuneiforme medial
(el 2 ° M T y el
cuneiforme medial
deben estar alineados
en AP)
Cuneiforme medio
Radiografía A P del pie
Cabeza del Cuello del Cuerpo del
Navicular astrágalo astrágalo astrágalo (cúpula)
Carilla
Base Apófisis anterior Tuberosidad Sustentáculo
del astrágalo
5 .° metatarsiano del calcáneo calcánea
Radiografía del pie, calcáneo
Radiografía lateral del pie
« RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
8 PIE
a
Tarsianos, metatarsianos y Fracturas/luxaciones medio y
Anteroposterior Rayo perpendicular a mediopié; falanges; el 2 ° MT debería estar antepié; usada para medir
(AP) apoyo en carga para evaluar alineado con cuneiforme medial ángulos de hallux valgus
deformidad
1 Lateral Rayo dirigido lateralmente a tarsianos Retro, medio y antepié Fracturas y luxaciones
4.° MT alineado con cuboides
b Oblicua AP con 45° rotación interna Medio y antepié, articulación TMT Fracturas de calcáneo
■§
Fracturas cuello astragalino
z Harris FD pie, rayo 45° respecto a talón Tuberosidad calcánea, carilla Fx carilla posterior o
posterior
sustentáculo del astrágalo
5 15° eversión pie, rayo inclinado 15° Cuello astragalino
a Canale
1 Broden Rl pierna 40°, inclinar rayo 10,20, Carilla subastragalina posterior
30 y 40°
Proyecciones en AP con abd/add o inv/eversión Alineación ósea y articular Fractura/luxación Lisfranc
tensión
Si Proyección axial/ FD dedo gordo, rayo a lo largo del eje Muestra sesamoideos/articulación Fractura o luxación
sesamoideos del pie de sesamoideo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 343
P ie /to b illo • TRAUM ATISM O
C lasificación de las fracturas de tob illo de Lauge-Hansen
externa (PRE)
n pf JO M N A.CRA IC^ad
^ ____ J \)
Supinación-rotación Supinación-aducción (SA)
externa (SRE)
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA DE TOBILLO
• Muy frecuente a cualquier A: traumatismo, dolor, edema, Weber/AO: localización de fx • Luxación: reducir
edad +/- incapacidad para apoyo peronea articulación de
en carga A: distal al pilón inmediato
• Uno o ambos maléolos B: a nivel del pilón
afectados EF: derrame, edema de partes C: por encima del pilón • Estable/no desplazada/
blandas. Uno a ambos avulsión: bota de yeso
• Fx un maléolo: habltualmente maléolos hipersensibles +/- Lauge-Hansen: basada en 4-6 semanas
estable hipersensibilidad peroné posición pie y mecanismo
proximal SA: supinación/aducción l-ll • Inestable/desplazada.
• Fx bimaleolar 0 fx maléolo SRE: supinación/RE l-IV RAFI. Restablecer
lateral con rotura ligamentosa RX: serie de traumatismo de PRE: pronación/RE l-IV mortaja congruente y
medial: inestable tobillo PA: pronación/abducción l-lll longitud peronea. Añadir
fijación de sindesmosis
• Necesaria mortaja congruente RX en tensión: si dudas sobre si sindesmosis inestable
• Longitud y rotación peroneo estabilidad de fx (sobre todo
en Weber B/SREII)
deben ser correctas
COMPLICACIONES: artrosis postraumática/dolor, arco de movilidad limitada, seudoartrosis/consolidación anómala, inestabilidad,
DSR.
Véase Capítulo 9, Pierna/Rodilla para fractura del pilón tibial y fractura de Maisonneuve.
344 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10T R A U M A T IS M O • P i e / t o b i l l o
Fractura intraarticular del calcáneo
Línea de fractura principal La línea de
El astrágalo se hunde en el calcáneo, fractura principal
normalmente por caída y aterrizaje pasa por la carilla
sobre los talones. Ángulo de Bóhler posterior, originando
disminuido. fragmentos
anteromedial
y posterolateral.
Saunders clasificó este
tipo de fracturas de A-C
(lateral a medial).
Essex-Lopresti
Línea de fractura secundaria Si la línea de fractura secundaria se extiende a
A menudo se extiende a través de la tuberosidad la región posterior del calcáneo se produce una
del calcáneo para producir una fractura tipo lengua. fractura tipo hundimiento articular.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
i FRACTURA DE CALCÁNEO
S • Fractura tarsiana más A: traumatismo, dolor, edema, Extraarticular Extraarticular
frecuente incapacidad para apoyo en • Cuerpo, tuberosidad, • No desplazada: escayola
! • Mecanismo: alta energía/ carga apófisis anterior o medial, 10-12 semanas
fuerza axial (p. ej.,ATF, EF: edema y tumefacción del sustentáculo del astrágalo • Desplazada: fijación
cañida de altura) arco pronunciados, +/- Intraarticular percutánea
• Mayoría fracturas ampollas por fx.Talón • Essex-Lopresti Intraarticular
intraarticulares ensanchado. Comprobar ° Hundimiento articular • No desplazada: escayola
I • Las fracturas intraarticulares función nerviosa y pulsos o Tipo lengua 12 semanas
oz afectan articulación RX: AP, lateral (ángulo Bohler • Sanders: según TC coronal • Desplazada: RAFI
subastragalina (sobre todo
normal 25-40°), proyección 0 l-IV: ¿cuántos • Conminuta, baja demanda/
5 carilla posterior) de Harris fragmentos/trazos de ancianidad, fumadores:
:Q • Piel en riesgo por intenso TC. Para definir mejor los fractura? reducción cerrada, escayola
o A-C: lateral a medial • Conminuta, trabajador:
edema trazos de fx,
• Descartar lesión vertebral en desplazamiento, artrodesis subastragalina
una caída conminución primaria
iS • Asociada a mal pronóstico y
discapacidad a largo plazo
| COMPLICACIONES: dehiscencia piel/herida (retrasar cirugía hasta desaparición de edema), consolidación defectuosa (varo),
artrosis subastragalina, dolor.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 345
P ie /to b illo • TRAUM ATISM O
Fractura del cuello del astrágalo
U n caso frecuente
es el impacto del margen
anterior de la tibia
por dorsiflexión forzada.
Tipo I. No
desplazada.
Tipo II. Fractura del cuello Tipo III. Fractura del cuello
del astrágalo con subluxación del astrágalo con luxación
o luxación de la articulación de las articulaciones subastragalina
subastragalina. y tibioastragalina.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA DE ASTRÁGALO
• Mecanismo: alta energía A: traumatismo, dolor, edema, Cuerpo (cúpula) Fracturas cuerpo/cabeza/
(p. ej., ATF, caída de altura) incapacidad para apoyo en Fx/lesión osteocondral apófisis
carga Cabeza
• Fracturas del cuello #1 Apófisis: lateral, posterior • No desplazada: escayola
• El astrágalo tiene una EF: edema, hipersensibilidad, Cuello: Hawkins (determina • Desplazada: RAFI
+/- deformidad. Comprobar Fx/lesión osteocondral
vascularización escasa pulsos riesgo NAV) • Fragmento óseo grande:
• La fx del cuello puede I: no desplazada (<10%)
RX: AP, Lateral, proyecciones II: luxación subastragalina reparar
provocar NAV de Canale (cuello) y Broden • Pequeño/mayoría
• Las fracturas desplazadas (carilla posterior) (40%)
III: II + luxación cartilaginoso:
del cuello son una urgencia Signo de Hawkins: resorción desbridamiento/perforación
quirúrgica de hueso subcondral tibioastragalina (90%) artroscópicos
• NAV disminuye con FIAFI (transparencia en RX) indica IV: III + luxación Fracturas cuello
• Signo de Hawkins: no NAV consolidación de la fractura • Tipo I: fijación percutánea
• Fx apófisis lateral: surfista astragaloescafoidea • Tipos ll-IV: RAFI
en nieve TC: definir mejor trazos de fx (100%)
COMPLICACIONES: artrosis/dolor de tobillo o subastragalinos, consolidación anómala (varo #1), osteonecrosis, artrofibrosis/rigidez.
346 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
TRAUM ATISM O • P ie /to b illo
Fractura/luxación de Lisfranc
Luxación homolateral. Luxación aislada. Luxación Luxación divergente. 1.er M T
Los 5 metatarsianos se de uno o dos metatarsianos; desplazado medialmente,
desplazan en la misma el resto en posición normal. el resto superolateralmente.
dirección. Fractura
de la base del 2 ° MT.
La lesión puede producirse
por un episodio
aparentemente banal como
pisar mal en un agujero
con fuerza de compresión
axial y abducción sobre
el pie en flexión plantar.
La luxación posterolateral se aprecia mejor
por lo general en proyección lateral.
i DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURAS/LUXACIONES TARSOMETATARSIANAS (LISFRANC)
S
• Mecanismo: torsión del pie A: traumatismo sobre el pie Según dirección No desplazada (sin
! fijo o carga axial con el pie apoyado, dolor, edema • Aislada: sólo afectado un ensanchamiento)
vertical EF: edema y equimosis. metatarsiano (por lo general • Escayola sin apoyo en
• La base empotrada del Exploración vascular atenta 1.°o2.°) carga: 8 semanas
2.° MT aporta estabilidad a RX: AP, lateral, oblicua; • Homolateral: todos los • > 2 mm precisa fijación
la articulación > 2 mm entre base 2.° MT metatarsianos se desplazan quirúrgica
I • Puede ser fx o lesión y cuneiforme es anormal. en la misma dirección Desplazamiento mínimo
zo ligamentosa pura Las proyecciones en carga/ • Divergente: los • Reducción cerrada y fijación
• El signo de la «mota» es la percutánea
con tensión si necesarias; metatarsianos se luxan en
5 avulsión del ligamento de considerar proyección direcciones diferentes Desplazada
:Q Lisfranc de la base del comparativa Son posibles muchas • RAFI (tomillos y agujas K)
2.° MT TC: habitualmente innecesaria combinaciones diferentes • Fijación externa si necesaria
• Lesión desapercibida con antes
facilidad
iS • Asociada a otras lesiones
como fracturas tarsianas
| ,aCOMPLICACIONES: artrosis postraumática/dolor, marcha alterada/cojera, síndrome compartimental (1 rama intermetatarsiana de
APP).
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 347
P ie /to b illo • TRAUM ATISM O
Fractura de la falange proxim al
T ip os de fracturas de metatarsianos: A. Fractura Fractura de falange, estabilizada mediante
conminuta. B. Fractura desplazada del cuello. sindactilia con el dedo adyacente.
C. Fractura oblicua. D . Fractura transversa
desplazada. E. Fractura de la base del 5 .° MT.
F. Avulsión de la tuberosidad del 5 .° MT.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURAS METATARSIANAS
• Lesiones frecuentes: mayoría A: traumatismo, dolor, Localización: • No desplazada: zapato suela dura/escayola
benignas edema Cabeza, cuello, • Desplazada/angulada: fijación
• Reglón proximal 5.° MT es una EF: edema y diáfisis, base percutánea o RAFI
zona limítrofe. La lesión de la equimosis, Fractura base • Base 5.° MT:
arteria nutricia puede causar hipersensibilidad
seudoartrosis 5.° MT: o Zona 1: zapato duro
RX: AP: lateral, oblicua Zona 1: fx avulsión ° Zona 2: bota de escayola sin apoyo en
• Fx avulsión proximal 5.° MT por GAMMAGRAFÍA: para Zona 2: unión
aponeurosis plantar lateral o carga 6-8 semanas
tendón peroneo corto evaluar fx de estrés metafisodiafisaria o Zona 3: bota de escayola sin apoyo en
Zona 3: diáfisis
• Fracturas de estrés en carga 8 semanas/RAFI; zonas 2 y 3:
corredores proximal RAFI en deportistas de competición
COMPLICACIONES: seudoartrosis (sobre todo proximal 5.° metatarsiano), consolidación defectuosa, artrosis postraumátlca/dolor.
FRACTURAS FALÁNGICAS
• Lesiones frecuentes: mayoría A: traumatismo, dolor, Localización • Desplazamiento mínimo/nulo: cinta
benignas edema Cabeza adhesiva y zapato duro
Diáfisis
• Habitualmente por «choque» del EF: edema y Base • Desplazada/inestable: fijación
dedo o caída de objeto sobre equimosis, percutánea
dedo hipersensibilidad
• Fx intraarticular dedo gordo: RAFI
• Infrecuente necesidad de RX. AP, lateral, oblicua
tratamiento quirúrgico
348 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Visión medial A R T IC U L A C IO N E S • Pie/tobillo 10
Astrágalo. -Membrana M alé o lo
interósea Ligamento
Ligamento •Ligamento deltoideo
deltoideo tibioperoneo profundo
superficial! posterior Ligamento
/ Ligamento medial
Ligamento (deltoideo)
deltoideo transverso ii del tobillo
profundo-''
■Ligamento |
Ligamento 1 astragalino
astragalocalcáneol -— Ligamento
calcaneoperoneo
posterior /
•Tendones
(tibioastragalinaj L de los peroneos
en el retináculo
peroneo inferior
posterior)---- ' \
Visión posterior
con ligamentos
LIGAMENTOS INSERCIONES COMENTARIOS
TIBIOPERONEA DISTAL
Sindesmosis Soporte principal del tobillo Lesionado en fxWeber tipo C y esguinces de tobillo
«altos»
o Tibioperoneo inferior anterior Tibia anterior (tubérculo
(LTPIA) anterior) a peroné distal Ligamento oblicuo fuerte. La avulsión produce una
fractura/fragmento Tillaux
o Tibioperoneo inferior posterior Tibia posterior a peroné distal Más débil; origen en maléolo posterior
(LTPIP)
o Ligamento transverso inferior Inferior y profundo a LTPIP Da soporte posterior a mortaja de tobillo
o Ligamento interóseo (LIO) Tibia lateral a peroné medial Engrasamiento distal resistente de membrana
interósea
Si se rompe la sindesmosis se altera la mortaja del tobillo, el peroné (y el astrágalo unido con firmeza) se desplaza a lateral.
i TOBILLO
S El tobillo es un gínglimo, o articulación en bisagra. Su movilidad principal es flexión plantar y flexión dorsal. ADM: FD 20°, FP 50°.
Cápsula Tibia y peroné a astrágalo Proporciona diverso grado de soporte al tobillo
! Maléolo lateral a:
Cuello de astrágalo LPAA y LPAP son engrasamientos capsulares
Lateral Impide traslación anterior. Ligamento #1 lesionado en
Calcáneo (tubérculo peroneo)
° Peroneoastragalino anterior esguinces de tobillo
Astrágalo (apófisis posterior) Profundo a tendones peroneos. Impide inversión. #2
(LPAA)
esguinces de tobillo
° Peroneocalcáneo (LPC) Resistente. Rotura infrecuente. Inserta en tubérculo
I lateral de apófisis posterior
zo ©Peroneoastragalino posterior
(LPAP)
5 Medial: ligamento deltoideo (4 partes) Origen en maléolo medial (MM)
:Q Deltoideo superficial Impide eversión del tobillo
Colículo anterior MM a: Ligamento débil. Puede causar pinzamiento
Impide migración medial de cabeza astragalina
o Tibioastragalino anterior Astrágalo anteromedial Porción más resistente del deltoideo superficial,
o Tibioescafoideo Tuberosidad navicular impide valgo
Impide rotación externa y migración lateral
o Tibiocalcáneo Sustentáculo del astrágalo Casi horizontal; porción más resistente del ligamento
iS
deltoideo
Deltoideo profundo Colículo posterior MM a:
| ©Tibioastragalino posterior Astrágalo medial y tubérculo
© medial
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 349
P ie /t o b illo • ARTICULACIO NES
Pie derecho: visión lateral
Ligamento peroneo astragalino posterior \
/ Componentes del
Ligamento calcaneoperoneo > ligamento (colateral)
Ligamento peroneo astragalino anterior) lateral del tobillo
Peroné- Ligamento astragalocalcáneo interóseo
Ligamentos
tibioperoneos Ligamento cervical
anterior y -—
posterior-~___ Ligamento astragalonavicular dorsal
Ligamento calcaneonavicular
Retináculo peroneo
superior— Ligamentro bifurcado
Ligamento calcaneocuboideo í
Tendón calcáneo
(de Aquiles)- igamento cuboideonavicular dorsal
(cortado) Ligamentos cuneonaviculares dorsales
Ligamentos intercuneiformes dorsales
Ligamentos tarsometatarsianos
Retináculo
peroneo
inferior
Ligamento astragalocalcáneo lateral igamentos metatarsianos dorsales
Ligamento plantar largo Ligamento cuneocuboideo dorsal
Tendón del peroneo largo Hueso cuboides
Tendón del peroneo cortó Ligamento calcaneocuboideo dorsal
M a lé olo Ligamento peroneo
m e d ia l-------
Y astragalino anterior
Astrágalo—
1 / Maléolo
í lateral
1 / Tendones
[ peroneos
Tendón M a lé olo
de Aquiles-I lateral
R M axial de tobillo Ligamento
peroneocalcáneo
Maléolo
m e dia l
Astrágalo
RM coronal de tobillo
350 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10A R T IC U L A C IO N E S • P i e / t o b i l l o
Pie derecho: visión medial Ligamento astragalocalcáneo
m e dia l
/ Porción tibioastragalina
Ligamento m edial ) Porción Apófisis posterior
del astrágalo
\(deltoideo) del tobillo Porc|ón tib|onavicu|ar
Ligamento
V Porción tibioastragalin astragalocalcáneo
Ligamento astragalonavicular posterior
Hueso calcáneo
Ligamentos cuneonaviculares (de Aquiles)
(co rta d o )
Hueso cuneiforme (cuña)
Ligamento intercuneiform e dorsal
Ligamentos tarsometatarsianos
dorsales
1." hueso
Tendón del tibial
L ig a m e n to
calcaneonavicular
plantar (resorte)
M aléolo Astrágalo
m edia l
Maléolo
Ligamento lateral
deltoideo
Calcáneo
R M tobillo, Cuello tibial
ligamento deltoideo de astrágalo
Tendón flexor
Cabeza largo dedo
de astrágalo gordo
Navicular Cuerpo
d e astrágalo
(cúpula)
RM sagital de tobillo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 351
P ie /t o b illo • ARTICULACIO NES
Falanges
Cápsulas y ligamentos Ligamentos colaterales Ligamento plantar (placa)
de las a rticu lacion es
m etatarsofalángicas
e interfalángicas:
visión lateral
Visión plantar Intermedia f Cuneiformes
Articulación tarsometatarsiana Lateral
Huesos metatarsianos
L'g-
Lig. de Lisfranc
COMENTARIOS
INTERTARSIANA
Subastragalina (astragalocalcánea)
Articulación de 3 carillas. Permite inversión/eversión (p. ej., andar en superficie irregular) así como rotación.
Extrínsecos • Calcaneoperoneo • Soporte principal de articulación subastragalina, también soporte principal de
Intrínsecos • Astragalocalcáneo interóseo articulación del tobillo
• Cervical
Engrasamientos • Astragalocalcáneo medial • Estabilizador firme en seno del tarso. La lesión puede causar inestabilidad
capsulares • Astragalocalcáneo lateral crónica
• Retináculo peroneo inferior
Otros • Estabilizador secundario más débil.También en seno del tarso
• Tubérculo medial a sustentáculodel astrágalo. Proporciona soporte mínimo
• Profundoa peroneocalcáneo. Proporciona soporte mínimo
• Inserciones múltiples en seno del tarso
Luxaciones: la reducción cerrada puede estar impedida por: ECD (luxación medial) otendónTP (luxación lateral).
Tarsiana transversa/mediotarsiana (Chopart)
Dos articulaciones: 1. astragaloescafoidea, 2. calcaneocuboidea. Movilidad: abducción/aducción. La función depende de posición pie/
subastragalina:
Eversión— articulaciones paralelas, permite movilidad (flexible), en periodo inicial fase de apoyo/«choque del talón»
Inversión— articulaciones no paralelas, no movilidad (articulación rígida convierte al pie en un brazo de palanca rígido), en periodofinal
defase de apoyo/«despeguede los dedos»
Astragalonavicular
Articulación tipo «cavidad y esfera» muy congruente. Cabeza astragalina convexaen navicularcóncavo («acetábulo del pie»).
Calcaneoescafoideo plantar (resorte) • Firmesoporteplantardelacabezaastragalina, desdesustentáculoa navicular
Astragaloescafoideo dorsal • Soporte dorsal
Calcaneoescafoideo • Mitad de ligamento bifurcado
Calcaneocuboidea
Calcaneocuboideo • Mitad de ligamento bifrucado
Calcaneocuboideo dorsal • Soporte dorsal, resistencia mínima
Calcaneocuboideo plantar (plantar corto) • Soporte plantarfirme, desde sustentáculo del astrágalo a cuboides plantar
Calcaneocuboideo metatarsiano (plantar largo) • Cruza múltiples articulaciones con múltiples inserciones
El tendón del peroneo largo cruza también esta articulación y proporciona soporte.
OTRAS ARTICULACIONES INTERTARSIANAS
Todas estas articulaciones tienen ligamentos dorsales, plantares e interóseos con el nombre de la articulación correspondiente.
Escafocuboidea • Estas articulaciones son pequeñas, tienen muy poca movilidady relevancia
Escafocuneana clínica
Intercuneiforme
Cuneocuboidea • Los ligamentos plantares son más resistentes
352 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Tendón del flexor largo de los dedos 10A R T IC U L A C IO N E S • P i e / t o b i l l o
para el 2 ° dedo (cortado)
Tendón del flexor corto de los dedos Falange distal del dedo gordo
para el 2 ° dedo (cortado) Articulación interfalángica (AIF)
Tendón del flexor largo del dedo
4.a falange distal- gordo (cortado)
Falange proximal del dedo gordo
4.a falange media— ~ «JJ Articulación metatarsofalángica (MF)
Huesos sesamoideos
Ligamentos metatarsianos-------y j Tendones del abductor del dedo gordo y cabeza
transversos profundos medial del flexor corto del dedo gordo (cortados)
Tendones del aductor del dedo gordo y cabeza
5.a falange proximal- lateral del flexor corto del dedo gordo (cortados)
1.er hueso metatarsiano
Tendón del 4 .° lumbrical (cortado) Ligamentos tarsometatarsianos plantares
Tendones del abductor y flexor Hueso cuneiforme (cuña) medial
corto del dedo pequeño (cortados)- Tendón del tibial anterior (cortado)
Ligamento cuneonavicular plantar
Ligamentos plantares (placas)- Ligamento cuboideonavicular plantar
Músculos interóseos (cortados) Tuberosidad del hueso navicular
Ligamento calcaneonavicular plantar (resorte)
5 .° hueso metatarsiano Tendón del tibial posterior
Ligamentos metatarsianos plantares- Tendón del flexor largo de los dedos (cortado)
Sustentáculo del astrágalo
Tuberosidad del 5 .° hueso metatarsiam Tendón del flexor largo del dedo gordo (cortado)
Tendón del peroneo corto. Apófisis posterior del astrágalo
Hueso cuboides (tubérculos medial y lateral)
Tendón del peroneo largo-
Tuberosidad del hueso cuboides-
Ligamento plantar largo-
Ligamento calcaneocuboideo-
plantar (plantar corto)
Calcáneo-
Apófisis medial
Apófisis lateral
de la
Tuberosidad —
del calcáneo
LIGAMENTOS COMENTARIOS
OTRAS ARTICULACIONES
Tarsometatarsiana (Lisfranc)
i Articulaciones deslizantes. Forman el arco transverso del pie. La «piedra angular» es la base del 2 ° MT.
Intermetatarsiano • Entre bases de 2.° y 5.° metatarsianos. No entre 1 y 2 ° MT
S Lisfranc: cuneiforme medial a base 2.° MT • Estabilizador articular principal. Avulsión de ligamento: signo de la «mota»
Tarsometatarsiano dorsal, plantar, interóseo • Los ligamentos plantares son más resistentes
!
Metatarsofalángica
Articulación condiloide.
Colateral • Firme soporte medial y lateral; limita varo y valgo
I Placa plantar • Soporte principal, origen laxoen cuello MT e inserción fuerte en F1
zo • Lesionado (avulsión de MT) en lesión por hiperextensión/dedo de césped
• Sesamoideos adheridos a placa plantar (espesor tendón FCG)
5 Metatarsiano transverso profundo • Entre cabeza de metatarsianos. Puede comprimir nervio: neuroma de Morton
:Q • El 1.72.° ligamentos se inserta también y estabiliza sesamoldeo lateral
• Entre dos sesamoideos estabilizándolos
Intersesamoideo • Inserciones tendinosas en F1 añaden estabilidad articular medial y lateral
Tendones abductor y aductor dedo gordo
iS Interfalángica
Articulación tipo bisagra (gínglimo).
• Proporciona soporte primario
| Cápsula • Soporte medial, lateral y plantar adicional
Colateral y placa plantar
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 353
P ie /to b illo • OTRAS ESTRUCTURAS
Músculo Visión lateral
M ú sc u lo Músculo extensor largo de los dedos
peroneo Retináculo extensor superior
Músculo tendinosa del tibial anterior
peroneo corto
lateral y bolsa subcutánea
Tendón calcáneo (de
extensor inferior
Vaina tendinosa
común de los peroneos tendinosa del extensor largo
largo y de los dedos y tercer peroneo
Bolsa calcánea subcutánea
tendinosa del extensor
Bolsa (subtendinosa) largo del dedo gordo
del tendón calcáneo
Retináculos
Músculo extensor 2I tercer peroneo
de los dedos del 5 .° hueso metatarsiano
Músculo Tendón calcáneo
del dedo pequeño (de Aquí les)
Vaina tendinosa del
Visión medial flexor largo de los dedos
Tendón del tibial anterior y su go del dedo gordo
Tibia
Bolsa (subtendinosa)
Vaina del tendón del tibial del tendón calcáneo
Retináculo extensor su Retináculo flexor
Maléolo medial y Músculo abductor del dedo
Retináculo extensor gordo (cortado)
Tendón del tibial posterior y si Aponeurosis plantar (cortada)
Tendón del tibial anterior y su Músculo flexor corto de los dedos (cortado)
Vaina tendinosa
del extensor largo del dedo
1.er hueso metatarsiano
Vaina tendinosa del flexor
del dedo gordo
ESTRUCTURA FUNCIÓN COMENTARIO
Retináculo extensor superior
Cubre los tendones, nervios y vasos del De la región distal del peroné a la cara medial de la
Retináculo extensor inferior compartimento anterior en el tobillo tibia
Retináculo flexor Rodea y cubre los tendones, etc., del Forma de «Y»; del calcáneo al maléolo medial y
compartimento anterior en el pie navicular
Retináculo peroneo superior e
inferior Cubre los tendones del compartimento Del maléolo medial al calcáneo. Suelo del túnel
posterior tarsiano
Aponeurosis plantar (fascia
plantar) Cubre los tendones y vainas del Superior: del maléolo lateral al calcáneo
compartimento lateral en el retropié Inferior: del retináculo extensor inferior al calcáneo
Estabiliza el arco longitudinal Inflamación: fascitis plantar
354 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10P R O C E D IM IE N T O S M E N O R E S • P i e / t o b i l l o
Nervio Nervio tibial Nervio sural Técnica
peroneo posterior posterior a de inyección
superficial por detrás de maléolo en articulación
en región maléolo medial. lateral
dorsal del del tobillo
por encima Nervio peroneo
del maléolo profundo entre Corredera medial
lateral. extensor largo
dedo gordo y
tibial anterior.
Nervio safeno del músculo
por encima tibial anterior
del maléolo
medial. Tendón del músculo
extensor largo dedo gordo
Puntos de inyección para bloqueo de tobillo
PASOS
ARTROCENTESIS DE TOBILLO
1. Pregunte al paciente por alergias
2. Flexión plantar del pie, palpe maléolo medial y surco entre este y el tendón tibial anterior
3. Prepare la piel sobre articulación del tobillo (yodo/jabón antiséptico)
4. Anestesie la piel con anestésico local (tamaño de una moneda)
5. Inserte una aguja calibre 20 perpendicular en el surco/articulación del tobillo (medial al tendón, inferior a superficie articular
tibial distal, lateral a maléolo medial). Una distracción suave del tobillo puede ayudar a entrar en la articulación. Aspire
líquido. Si sospecha infección envíe el líquido para tinción de Gram y cultivo. Otra opción es inyectar en la articulación. El líquido
debería fluir con facilidad si la aguja está en la articulación
6. Coloque un apósito en el punto de aspiración/inyección
BLOQUEO DE TOBILLO
Se bloquean cinco nervios distintos. Según la necesidad de anestesia puede realizarse un bloqueo parcial o completo
1. Pregunte al paciente por alergias
2. Prepare la piel (yodo/jabón antiséptico) de modo circunferencial alrededor del tobillo inmediatamente por encima y abajo de los
maléolos
3. Prepare una jeringa con aguja de calibre 22 a 25 con anestésico local
i 4. Nervio peroneo superficial: forme un habón al menos 3-4 cm a través de la región anterolateral del tobillo desde ML a la
línea media
S 5. Nervio peroneo profundo: palpe los tendones TA y ELG. Inserte la aguja entre estos tendones hasta el hueso, después retírela
ligeramente. Aspire para asegurarse de que la aguja no está en la arteria tibial anterior. Inyecte 2-3 mi de anestésico local
! 6. Nervio safeno: haga un habón de al menos 2-3 cm a través de la región anteromedial del tobillo por delante del maléolo medial
7. Nervio tibial: palpe el pulso de la arteria tibial posterior, el tendón FLG (si es posible) y el tendón de Aquiles por detrás
del MM. Inserte la aguja posterior a la arteria, anterior al tendón FLG/Aquiles hasta el hueso, después retírela ligeramente.
Aspire para asegurarse de que la aguja no está en la arteria tibial posterior. Retírela ligeramente del hueso e inyecte 2-3 mi
8. Nervio sural: forme un habón subcutáneo de al menos 2-3 cm a través de la región posterolateral del tobillo entre ML y
I tendón de Aquiles
zo 9. Coloque apósitos en todos los puntos de inyección
5 BLOQUEO DIGITAL
:Q 1. Pregunte al paciente por alergias
2. Prepare la piel (yodo/jabón) sobre la región dorsal proximal del dedo y espacio(s) interdigital adyacente
3. Prepare la jeringa con anestésico local sin adrenalina y aguja calibre 25
4. Inserte la aguja a lo largo de los bordes medial y lateral de la falange proximal hasta la superficie plantar. Aspire para confirmar
iS que la aguja no está en un vaso. Inyecte lentamente mientras dirige la aguja hacia dorsal. 2-3 mi de anestésico local son
suficientes a cada lado. Formar un habón dorsal a través de la región proximal del dedo puede mejorar el bloqueo
| 5. Tenga cuidado de no inyectar demasiado líquido en este espacio cerrado
6. Coloque apósitos en los puntos de inyección
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTO PÉDICA 355
P ie /to b illo • A N A M N ESIS Fases de la carrera
Gota aguda
Dedo gordo hinchado,
rojo, doloroso.
PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA
1 .Edad Joven Esguince, fracturas
Mediana edad, Lesiones por sobreuso, artritis, gota, hallux valgus, dedos en martillo
ancianos
2. Dolor Agudo (poco frecuente) Fractura, esguince, luxación
a. Inicio Crónico La mayoría de patologías del tobilloy pie son crónicas, corredores
b. Localización Tras esguince de tobillo OCD de tobillo, tendones peroneos subluxados o desgarro de tendón,
c. Aparición Tobillo fractura de la apófisis lateral (del astrágalo), lesión del NPS
Retropié Fractura, artrosis, inestabilidad, tendinitis del tibial posterior
Pie plantar Fascitis, bursitis retrocalcánea, tendinitis aquilea, artritis
Mediopié Fascitis plantar, compresión nerviosa, úlcera, metatarsalgia
Antepié Artrosis de las articulaciones tarsianas, fractura (Lisfranc), DTTP
1.aAMTF Fracturas, metatarsalgia, neuroma de Morton, dedos en martillo
Hallux valgus, H alluxrigidus, sesamoiditis, fractura, hiperextensión del
Bilateral
Dolor matutino dedo gordo, gota
Con la actividad Considerar enfermedades sistémicas, AR, CMT
Fascitis plantar (mejora al caminar/estiramiento)
Lesiones por sobreuso: fxestrés, tendinitis, bursitis
3. Rigidez Sin bloqueo Esguince de tobillo,AR, artrosis
Con bloqueo Cuerpo libre
4. Tumefacción Sí Fractura esguince, artritis, gota
5. Traumatismo Puede apoyar en carga Esguince, contusión, fractura menor
No puede apoyar en Fractura: tobillo, tarsiana, metatarsiana
Fractura de calcáneo, fractura de pilón
carga
Caída
6. Actividad/ocupación Deporte, movimiento Tendinitis aquilea, lesiones por sobreuso (p. ej., fx estrés)
repetitivo Lesiones por sobreuso: tendinitis, bursitis
De pie todo el día
7. Tipo de calzado Punta de zapato dura/ Hallux valgus (bunio, mayoritariamente en mujeres)
estrecha
8. Síntomas neurológicos Dolor, hormigueo, Síndrome del túnel tarsiano, neuropatía diabética, otro nervio
parestesias compresión
9. Antecedente de Manifestaciones en el Diabetes mellitus, gota, enfermedad vascular periférica, AR, síndrome de
afectación sistémica pie Reiter
356 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10E X P L O R A C IÓ N F ÍS IC A • P i e / t o b i l l o
Visión anterior Visión plantar
Callo
Bunio/hallux valgus Dedo en martillo
Visión medial Visión plantar
Úlcera
Pie plano
éC
Visión medial del pie pronado revela Visión posterior J O H N A . C R A ^ ad
aplanamiento del arco longitudinal. Pie cavovaro
«Bulto en talón»
Signo de los «múltiples dedos» Nodulo ligeramente
rojo e
Visión posterior que muestra la hiperpronación Visión posterior muestra con
del pie izquierdo. En el pie normal, las líneas claridad la deformidad en varo
medias del calcáneo y pierna están alineadas del pie derecho afectado.
o desviadas menos de 2 °.
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA/DIAGNÓSTICO
i INSPECCIÓN
S Pie (en carga) Visión anterior Hallux valgus (juanete), dedos en martillo, otras deformidades (pie equinovaro, MT
adducto)
! Visión posterior
Un ligero valgo es normal; «bulto en talón» presente con tendinitis de Aquiles
Visión medial Aumento del valgo: disfunción tibial posterior, coalición tarsiana, planovalgo
Alineación en varo: enfermedad neurológica (p. ej., Charcot-Marie-Tooth)
I Pie plano: disfunción tibial posterior, coalición tarsiana, pie planovalgo infantil
oz Pie (sin carga) Visión plantar Pie cavo (arco alto): enfermedad neurológica (p. ej., Charcot-Marie-Tooth)
5 Edema Tobillo Úlceras (sobre todo en diabéticos), callo, lesiones por transferencia (callo bajo cabeza
:Q Pie: Dorsal 2.° MT)
iS Piel Medial Esguince, fractura
| Zapatos Difuso Fractura, contusión
© Disfunción tibial posterior
Color Considerar etiología cardiovascular
Vello
Palidez puede indicar vasculopatía; congestión puede indicar insuficiencia venosa
Punta estrecha Disminución del vello puede indicar vasculopatía periférica
Desgaste anormal
Asociado a hallux valgus (sobre todo en mujeres)
Puede indicar alineación anormal (p. ej., pie plano o cavo) o disfunción (p. ej., pie caído)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 357
P ie /t o b il lo • EXPLO RACIÓ N FÍSICA
Palpación
Tendinitis aquilea Bursitis retrocalcánea
Hipersensibilidad sobre H ip e rs e n s ib ilid a d
el tendón. Puede existir a la palpación
o no tumefacción. por delante del
tendón de Aquiles.
Arco de movilidad
Flexión dorsal
Flexión plantar 0
Inversi Ev er s ió n
Ev er s ió n
Inversión 0
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
PALPACIÓN
Estructuras óseas 1,aarticulación MTF (MT y cabeza) Bunio, dolor: halluxrigidux, sesamoiditis, dedo de césped,
gota
Articulación MTF/MT dedo pequeño
Dolor: metatarsalgia, enfermedad de Freiberg, fractura,
Huesos del tarso/mediopié juanete de sastre (cabeza del 5.° MT)
Calcáneo/talón
La hipersensibilidad sugiere fractura, artrosis, luxación
Maléolos Dolor: fractura. Posterior: bursitis (nodulo). Plantar: espolón,
fascitis plantar. Medial: atrapamiento nervioso
El dolor indica fractura y lesión sindesmótica en la pierna
Partes blandas Piel Fría: enfermedad vascular periférica. Tumefacción:
traumatismo o infección frente a insuficiencia venosa
Entre las cabezas MT
Ligamentos mediales del tobillo Dolor: neuroma
Tendones (a nivel del maléolo medial) El dolor sugiere esguince de tobillo (ligamento deltoideo)
Ligamentos laterales del tobillo El dolor indica tendinitis, rotura
El dolor sugiere esguince de tobillo a nivel del LTFA, LCF o
Tendones peroneos (ML)
Tendón de Aquiles LTFP (raramente)
El dolor indica tendinitis, rotura, luxación/subluxación
Dolor: tendinitis. Un defecto sugiere rotura del tendón deAquiles
RANGO DE MOVIMIENTO
Tobillo: flexión dorsal/ Estabilizar laarticulación subastragalina Normal: flexión 50°/extensión 25°
plantar
Subastragalina: inversión/ Estabilizar la tibia Normal: inversión 5-10%versión 5°
eversión
Transversa/ Estabilizar el talón/retropié, tensión Normal: aducción 20°/abducción 10°
mediotarsiana: en abducción/aducción
aducción/abducción
Dedo gordo: Estabilizar pie, flexión/extensión Normal: flexión 75°, extensión 75°. Disminuido en el hallux
MTF: flexión/extensión Estabilizar pie, flexión/extensión rigidus
AIF: flexión/extensión Normal: flexión 90°, extensión 0°
Movimientos combinados; Pronación: dorsiflexión, eversión, abducción. Supinación: flexión plantar, inversión, aducción.
358 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10E X P L O R A C IÓ N F ÍS IC A • P i e / t o b i l l o
Prueba de Thompson La rotura del tendón de Aquiles produce mínima o Prueba de bloqueo
ausente flexión plantar del tobillo al comprimir la pantorrilla. de Colem an
Elevación del talón Cavovaro flexible
Tendón de Aquiles Varo
normal
Flexión plantar Disfunción TTP Normal
Normal: al comprimir la pantorrilla Al estar de puntillas la función TTP desplaza Cavovaro fijo
se contraen el gastrocnemio y el soleo el talón en varo. La disfunción del TTP hace
con flexión plantar del tobillo si el que el talón permanezca en valgo.
tendón de Aquiles es competente.
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
NEUROVASCULAR
Sensitiva
Safeno (L4) Cara medial del pie (cutáneo medial) Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Tibial (L4-S1) Planta del pie (calcánea/plantar) Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Peroneo superficial Dorso del pie Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Peroneo profundo (L5) 1.e[ espacio interóseo dorsal Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Sural (S1) Cara lateral del pie Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Motora
Peroneo profundo (L4) Inversión/dorsiflexión del pie Debilidad = lesión del tibial anterior o del nervio/raíz
Peroneo profundo (L5) Extensión del dedo gordo (dorsiflexión) Debilidad = lesión del ELDG o nervio/raíz
Tibial (S1) Flexión plantar del dedo gordo Debilidad = lesión del gastrocnemio o nervio/raíz
Peroneo superficial Eversión del pie correspondiente
Debilidad = lesión de los músculos peroneos o del nervio/raíz
Reflejos
S1 Reflejo aquíleo Su hipoactividad/ausencia indica radiculopatía de S1
Motoneurona superior Reflejo de Babinski La flexión dorsal de los dedos indica alteración en la
motoneurona superior
Pulsos Dorsal del pie Pulsos disminuidos = traumatismo o compromiso vascular,
i Tibial posterior enfermedad vascular periférica
PRUEBAS ESPECIALES
S Thompson Decúbito prono: comprimir pantorrilla La ausencia de flexión plantar indica rotura del tendón deAquiles
Cajón anterior Fijar la tibia, FP pie, fuerza anterior Explora ligamentos laterales (sobre todo LPAA). Aumento de
! sobre talón laxitud indica lesión ligamentosa
Inclinación astragalina Estabilizar tibia, FD pie, inversión pie Explora ligamentos laterales (sobre todo LPC). Aumento de
Rotación externa Estabilizar tibia, RE pie laxitud indica lesión ligamentosa
Explora ligamentos deltoideo profundo y sindesmales. Laxitud
I forzada Estabilizar tibia, eversión pie indica lesión ligamentosa
Eversión forzada Explora ligamento deltoideo superficial. Aumento de laxitud
zo
indica lesión ligamentosa
Compresión Comprimir tibia/peroné distal Dolor puede indicar lesión sindesmosis (esguince o rotura
5 De pie, ponerse de puntillas completa)
:Q Elevación del talón
Talón debe colocarse en varo. No varo si disfunciónTTP o
Bloqueo de Coleman deformidad fija. Incapacidad sóloen un pie indica disfunciónTTP
Lateral del pie y talón sobre un bloque Varo flexible retropié: tobilloen valgo o neutro sobre el bloque.
iS Signo de Tinel el primer radio cuelga Varo fijo retropié: tobillo permanece en varo sobre el bloque
Golpear nervio por detrás del MM Hormigueo/parestesia positivos en el atrapamiento del nervio
| Compresión Comprimir el pie a nivel de las tibial posterior (en túnel tarsiano)
Dolor (entumecimiento/hormigueo): neuroma interdigital (Morton)
cabezas MT
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 359
Pie/tobillo • MARCHA
CICLO DE LA MARCHA
General
Interacción compleja de múltiples músculos y articulaciones de ambas extremidades inferiores para propulsar el cuerpo
Definiciones
Marcha: manera de andar de una persona
Paso: desde el choque del talón de un pie al choque del talón del siguiente
Zancada: desde el choque del talón de un pie al siguiente choque del talón del mismo pie
Fases
Apoyo (62%): parte de la marcha en la que el pie está en contacto con el suelo. Puede dividirse en 3 (o 5) etapas
• Fase inicial— apoyo bipodal (12%): cuando ambos pies apoyan, pie contrario en despegue de dedos
• Fase intermedia— apoyo monopodal (38%): pie contrario en fase de balanceo
• Fase final— apoyo bipodal (12%): ambos pies apoyados, pie contrario en choque de talón
Balanceo (38%): parte de la marcha con el pie en el aire, avanzando hacia delante
Secuencia
1. Choque del talón: tobillo en flexión plantar contra el TA en contracción excéntrica. La articulación subastragalina comienza la
eversión y permite la Rl de la tibia
2. Pie plano: el gastrocnemio se activa de modo excéntrico para limitar la FD del tobillo. Pie en pronación y articulación
subastragalina en eversión, con articulación tarsiana transversa paralela y flexible, que permite que el pie acepte el peso y se
adapte a superficies irregulares
3. Apoyo medio: peso del cuerpo sobre pierna de apoyo. Tobillo neutro. El pie comienza la transición a una posición rígida para
permitir el empuje
4. Despegue del talón: el tibial posterior (TP) inicia la inversión subastragalina (coloca la articulación tarsiana transversa paralela y
rígida). Pie en supinación, tibia en rotación externa y la contracción concéntrica del gastrocnemio produce flexión plantar del
tobillo/despegue del talón
5. Despegue de los dedos: la flexión dorsal pasiva de los dedos inicia el mecanismo de cabrestante, que tensa la fascia plantar,
aumenta el arco y aumenta la inversión de la articulación subastragalina, bloqueando la articulación tarsiana transversa de
modo que el pie se convierte en un brazo de palanca rígido para el despegue
6. Prebalanceo: la rodilla flexiona para comenzar a dejar lugar para el pie en balanceo
7. Balanceo medio: rodilla y cadera en flexión así como contracción concéntrica del compartimento anterior (TA) para dejar lugar
al pie
8. Balanceo final: comienza la transición a choque del talón
3 60 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
O R ÍG E N E S E IN S E R C IO N E S • Pie/tobillo 10
Tendón flexor largo \ Tendón de Aquiles
de los dedos— (gastrocnemio y soleo)
Tendón de Aquiles
(gastrocnemio y soleo)
Extensor Abductor corto
corto de dedo gordo de los dedos
los
Inserciones quinto
musculares dedo
| Inserciones Tibial plantar
Flexor corto
gordo
Flexor corto
quinto dedo
Extensor dedo corto
corto de gordo Abductor dedo quinto
los dedos dedo
dorsales Aductor dedo
Extensor Interóseos Flexor
largo de largo de
los dedos Flexor corto los dedos
de los dedos
largo dedo Visión plantar
gordo Flexor
dedo
Visión dorsal
i
! METATARSIANIO FALANGES-DORSAL FALANGES-PLANTAR TENDÓN FLD
CALCÁNEO
Dorsal Extensor corto dedo
Dorsal Peroneo corto gordo Aductor dedo gordo Lumbrical
Tercer peroneo (cabeza transversa) Cuadrado plantar
Extensor corto dedo Interóseos dorsales Extensor largo dedo
gordo Abductor dedo gordo
I gordo Plantar Flexor corto dedo gordo
Extensor corto dedos Tibial anterior Extensor corto dedos Aductor dedo gordo
oz Peroneo largo Extensor largo dedos Flexor largo dedo gordo
Aductor dedo gordo Interóseos dorsales Flexor corto dedos
Plantar Flexor largo dedos
5 Flexor corto dedos (cabeza oblicua) Flexor corto quinto
:Q Abductor dedo gordo Flexor corto quinto
dedo
Abductor quinto dedo dedo Abductor quinto dedo
Interóseos plantares Lumbricales
Posterior Aductor dedo gordo Interóseos plantares
iS Gastrocnemlo/sóleo
(cabeza transversa)
(tendón Aquiles)
|
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 361
Pie/tobillo • m ú s c u l o s
Ligamentos metatarsianos y nervios digitales
transversos superficiales plantares propios
Fascia plantar Rama superficial de arteria
Ramas cutáneas plantar medial
de la arteria y el Fascículos transversos
nervio plantares
Expansiones digitales
Banda lateral de la apo de la aponeurosis plantar
plantar (ligamento
calcaneometatarsiano) plantar medial
(banda medial)
Tuberosidad del calcáneo con
almohadilla grasa suprayacente Ramas cutáneas de arteria
(elim inada p arcialm en te)----- y nervio plantares mediales
Aponeurosis plantar (banda
central de fascia plantar)
ESTRUCTURA/FUNCIÓN COMENTARIO
FASCIA PLANTAR
Estructura: 3 porciones Los trastornos que afectan a la fascia son fascitis plantar y fibromatosis
1. Banda central Una única banda gruesa va desde el calcáneo y se abre abanico y divide en la zona distal para
(considerada insertarse en todos los dedos
aponeurosis Desde tuberosidad menor del calcáneo a: Superficial— vainas tendones flexores
plantar)
2. Banda medial Profundo— ligamentos metatarsianos transversos profundos
3. Banda lateral Sustenta el músculo abductor dedo gordo
Sustenta el músculo abductor quinto dedo
Inserta en base 5.° metatarsiano. Puede causar fractura por avulsión.
Función
1. Estabiliza el arco longitudinal
2. Protege estructuras subyacentes
3. Estabiliza el pie durante la marcha mediante un mecanismo de cabrestante
CAPA ESTRUCTURAS
CAPAS DEL PIE
Fascia plantar 3 bandas— véase más arriba
1 :3 músculos Abductor dedo gordo, flexor corto de los dedos, abductor quinto dedo
2 :2 músculos Cuadrado plantar, lumbricales (2 tendones: FLG y FLD)
3 :3 músculos Flexor corto dedo gordo, aductor dedo gordo, flexor corto quinto dedo
4 :2 músculos Interóseos plantares, interóseos dorsales (2 tendones: PL y TP)
362 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10m ú s c u l o s • P i e / t o b i l l o
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
PRIM ER PLANO
Abductor del Apófisis medial de la En la falange proximal del Plantar Abductor del La fascia puede
dedo gordo tuberosidad del dedo gordo a través del medial dedo gordo comprimir el nervio
calcáneo sesamoideo medial para el AQD
Flexor corto Apófisis medial de la A ambos lados de las Plantar Flexor de Soporta el arco
de los tuberosidad del falanges medias: dedos medial los dedos longitudinal
dedos (FCD) calcáneo trifalángicos trifalángicos
Abductor del Apófisis medial y lateral Cara lateral de la base de Plantar Abductor del El nervio puede quedar
5.° dedo de la tuberosidad del la falange proximal: lateral 5.° dedo atrapado por la fascia del
(AQD) calcáneo 5.° dedo (1,a rama) abductor del dedo gordo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 363
P ie /to b illo • m ú s c u l o s Tendones del flexor largo de los dedos
Ramas digitales plantares propias •Tendones del flexor corto de los dedos
del nervio plantar medial
Vainas fibrosas (abiertas)
Ramas digitales plantares propias
del nervio plantar lateral Huesos sesamoideos
Músculo flexor corto Nervios y arterias digitales
del dedo pequeño plantares comunes
Rama superficial. Músculos lumbricales
Rama profunda
del nervio Cabeza lateral
plantar lateral y
Cabeza medial del músculo
Nervio y arteria plantares laterales flexor corto del dedo gordo
Músculo cuadrado plantar-
Tendón del flexor largo
Músculo abductor del dedo del dedo gordo
pequeño (cortado) -Tendón y músculo abductor
Nervio para el músculo abductor del dedo gordo (cortado)
del dedo pequeño (1 .a rama del nervio Tendón del flexor largo
plantar lateral) de los dedos
Músculo flexor corto de los dedos
y aponeurosis plantar (cortados) •Ramas superficial y profunda
Nervio y arteria calcáneos laterales de la arteria plantar medial
(del nervio sural y arteria peronea) •Arteria y nervio plantares mediales
Nudo de Henry
•Tendón del tibial posterior
Tendón del flexor largo
del dedo gordo
•Arteria tibial posterior y
nervio tibial (que se dividen)
Retináculo flexor
•Músculo abductor del dedo
gordo (cortado)
Fascia del músculo abductor del dedo gordo
•Arteria y nervio calcáneos mediales
Tuberosidad del calcáneo
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
SEGUNDO PLANO
Cuadrado Cara plantar Cara lateral del Plantar lateral Ayuda al FLD en la Dos cabezas/cuerpos
plantar medial y lateral tendón del FLD flexión de los dedos musculares que se
del calcáneo unen sobre el
tendón del FLD
Lumbricales Tendones del Falanges proximales, 1Plantar medial Flexor de la articulación El 1.er lumbrical se
FLD expansión 2-4: Plantar lateral MTF, extensor de la inserta a un tendón
extensora articulación AIF del FLD
• Los nervios plantares medial y lateral son ramas terminales del nervio tibial; están en la 2.a capa.
• Los tendones del FLDG y FLD también pasan a través del segundo plano.
• El tendón FLG pasa entre los tubérculos de la apófisis posterior del astrágalo, bajo el sustentáculo del astrágalo, después en
profundidad al FLD en el nudo de Henry (cruce entre FLG y FLD).
364 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u lo s • P ie /to b illo
Ramas digitales plantares propias del nervio plantar medial
Ramas digitales plantares propias Rama digital plantar propia
del nervio plantar lateral de la rama superficial de la
arteria plantar medial
Tendones del flexor Arterias perforantes anteriores hacia
largo de los dedos las arterias metatarsianas dorsales
Tendones del flexor corto
de los dedos (cortados) Tendones de los músculos
lumbricales (cortados)
M úsculo flexor corto—
del dedo pequeño Huesos sesamoideos
Arterias metatarsianas plantares Cabeza transversa
Músculos interóseos plantares
Cabeza oblicua del músculo
Rama superficial del aductor del dedo gordo
nervio plantar lateral
Arco arterial plantar profundo Cabeza medial
y ramas profundas del nervio y
plantar lateral Cabeza lateral del músculo
Tuberosidad del 5.° metatarsiano' flexor corto del dedo gordo
Ramas superficiales de la arteria
Tendón peroneo corto- y nervio plantares mediales
Tendón y vaina fibrosa Tendón del flexor largo del dedo gordo
peroneo largo- (co rta d o )
■Músculo abductor del dedo gordo (cortado)
Músculo cuadrado plantar-
(cortado y ligeramente desplazado) Ramas profundas de la arteria
Arteria y nervio plantares laterales" y nervio plantares mediales
Músculo abductor quinto dedo (cortado)'
Arteria y nervio calcáneos laterales Tendón flexor largo de los dedos (cortado)
Tuberosidad del calcáneo- •Tendón tibial posterior
i Arteria y nervio plantares mediales
Nudo de Henry
Tendón flexor largo dedo gordo
1 rama del nervio plantar lateral
(para AQD)
Retináculo flexor
Músculo abductor dedo gordo (cortado)
Músculo flexor corto de los dedos
y aponeurosis plantar (cortados)
Arteria y nervio calcáneos mediales
! MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
Flexor corto del Cuboides, TERCER PLANO
dedo gordo cuneiforme
lateral Falange proximal del dedo Plantar Contribuye a la Los huesos
I (FCDG) gordo a través de los medial flexión del sesamoideos se
zo Oblicuo: base del sesamoideos dedo gordo insertan en cada
5 Aductor del dedo 2 ° al 4.° MT tendón
:Q gordo
Transverso: cara Falange proximal del dedo Plantar Aductor del dedo Las dos cabezas
iS lateral de la gordo a través del lateral gordo tienen diferente
Flexor corto del 4.a MTF sesamoideo lateral orientación;
contribuye a la
| quinto dedo Base del 5.° MT deformidad en
(FCQD) hallux valgus
© Base de la falange Plantar Flexor del Pequeño músculo,
proximal del 5.° dedo lateral 5.° dedo relativamente poco
importante
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 365
P ie /to b illo • m ú s c u l o s
Visión dorsal
Cuboides
Tuberosidad Huesos cuneiformes
del 5 .° hueso (cuñas)
metatarsiano
1.erhueso metatarsiano
Músculos interóseos dorsales
(bipenniformes)------------ Falange proximal
del dedo gordo
5 .° hueso metatarsiano —
Falange distal
del dedo gordo
Visión plantar Falange proximal
del dedo gordo
Músculos interóseos plantares
(unipenniformes) sesamoideos
5 .° hueso ,er hueso metatarsiano
Tuberosidad del 5 .° hueso metatarsiano
Lateral Huesos cuneiformes
Intermedio (cuñas)
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
CUARTO PLANO
Interóseos Cara medial del 3.er, Cara medial de las Plantar lateral Aductores de los La inserción en los MT es
plantares (3) 4.° y 5.° MT falanges dedos, flexión medial en los tres
proximales: del dedo gordo
dedos 3.er-5.°
Interóseos Adyacentes a las Falange proximal Plantar lateral Abductores Mayores que los músculos
dorsales (4) diáfisis de los MT medial (2.° dedo) de los dedos interóseos plantares
(bipenniforme)
Falange proximal
lateral (dedos
2.°-4.°)
Los tendones del peroneo largo y tibial posterior pasan a través del cuarto plano.
ADP, aductor plantar; ABD, abductor dorsal. Se toma el 2 ° dedo como punto de referencia para la abducción/aducción en el pie.
366 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Nervio peroneo superficial (cortado)- 10m ú s c u l o s • P i e / t o b i l l o
Músculo peroneo corto- ■Tendón del tibial anterior
Arteria tibial anterior y nervio
Tendón del peroneo large peroneo profundo
Músculo extensor largo Tendón del extensor largo del dedo gordo
de los dedos y su tendón- Vaina tendinosa del extensor
largo de los dedos
Retináculo extensor superior- -Maléolo medial
■Vaina tendinosa del tibial anterior
Peroné ■Vaina tendinosa del extensor
Rama perforante largo del dedo gordo
de la arteria peronea- ■Arteria maleolar medial anterior
•Arteria dorsal del pie y rama medial
Maléolo lateral y arteria del nervio peroneo profundo
maleolar lateral anterior. Arteria tarsiana medial
■Arteria arqueada
Retináculo extensor inferior- Arteria plantar profunda que pasa
entre las cabezas del 1.er músculo
Arteria tarsiana lateral y rama interóseo dorsal para unirse al arco
lateral del nervio peroneo profundo plantar profundo
(para los músculos del dorso del pie) Tendón del extensor largo del dedo
Tendón del peroneo corto Expansiones del extensor
Tuberosidad del 5 .° hueso
metatarsiano Ramas digitales dorsales
Tendón del tercer peroneo' del nervio peroneo profundo
Músculos extensores cortos Ramas digitales dorsales
de los dedos y del dedo gordo del nervio peroneo superficial
Tendones del extensor
largo de los dedos-
Nervio cutáneo dorsal
lateral (continuación del
nervio sural) (cortado)
Arterias metatarsianas dorsales'
Arterias digitales dorsales-
Ramas dorsales de las
arterias y nervios digitales
plantares propios
Extensor corto Cara dorsolateral Base de la falange Peroneo profundo Extensor del dedo Contribuye a la
del dedo gordo del calcáneo proximal del Peroneo profundo gordo acción del ELDG
(ECDG) dedo gordo
Cara dorsolateral Extensor de los Sin tendón para
Extensor corto de del calcáneo Base de la falange dedos quinto dedo
los dedos (ECD) proximal:
dedos 2-4
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 367
P ie /to b illo • m ú s c u l o s Músculo soleo
Nervio peroneo superficial Músculo tibial anterior y su tendón
Tendón del peroneo Arteria tibial anterior y nervio
peroneo profundo
Músculo peroneo Músculo extensor largo
corto y su tendón- del dedo gordo y su tendón
Músculo extensor Arteria maleolar medial anterior
de los dedos y su
Maléolo medial
Rama perforante
de la arteria Arteria dorsal del pie
Arteria maleolar lateral
Rama medial del nervio
M alé o lo peroneo profundo
Rama lateral del nervio peroneo Arterias tarsianas mediales
profundo (para los músculos del
dorso del pie) y arteria tarsiana Tuberosidad del hueso navicular
Tendón del peroneo largo Arteria arqueada
Músculos extensores cortos de los
dedos y perforantes posteriores
plantar profundo
Tendón
Tendón del tercer Arteria plantar profunda
peroneo hacia el arco plantar profundo
Músculo abductor
del dedo pequeño M úsculo abductor
del dedo gordo
Arterias metatarsianas dorsales Tendón del extensor largo
del dedo gordo
Huesos metatarsianos
Tendón del extensor corto
Músculos interóseos dorsales del dedo gordo (cortado)
Nervio cutáneo dorsal Tendones del extensor corto
lateral (continuación del de los dedos (cortados)
nervio sural) (cortado)
Ramas perforantes anteriores Tendones del extensor largo
de las arterias metatarsianas de los dedos (cortados)
plantares
Arterias digitales dorsales xpansiones del extensor
digitales dorsales
Ramas dorsales
de arterias y nervios del nervio peroneo
digitales plantares profundo
propios Ramas digitales dorsales
del nervio peroneo
superficial
3 68 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Cuatro m ú s c u l o s • P ie /to b illo
interóseos (músculos
interóseos dorsales jartimento medial
y plantares)
Músculo flexor
Flexor corto corto dedo gordo
quinto Músculo abductor
dedo gordo
Músculo
abductor aductor (aductor dedo gordo)
quinto JO H N A.CRA t^_
Compartimento
Compartimento central
(flexor corto de los dedos)
Compartimento central profundo—
(cuadrado plantar)
Incisiones de fasciotomía
COMPARTIMENTO CONTENIDO
COMPARTIMENTOS (9)
Medial Abductor dedo gordo, flexor corto dedo gordo, tendón FLG
Lateral Abductor quinto dedo, flexor quinto dedo
Central superficial Flexor corto dedos, lumbricales (4), tendones FLD
Central profundo (calcáneo) Cuadrado plantar, pedículo neurovascular tibial posterior
Aductor Aductor dedo gordo
Interóseo (1-2) Músculo interóseo dorsal
Interóseo (2-3) Músculos interóseos dorsal y plantar
Interóseo (3-4) Músculos interóseos dorsal y plantar
Interóseo (4-5) Músculos interóseos dorsal y plantar
El compartimento central profundo (calcáneo) se comunica con el compartimento posterior profundo de la pierna.
FASCIOTOMÍAS
Incisiones 3 incisiones (2 dorsales y 1 medial) pueden descomprimir todos los compartimentos
Dorsal (1) Sobre 2.° metatarsiano, disecar a ambos lados: liberar 2 interóseos mediales, aductor,
Dorsal (2) central profundo
Sobre 4.° metatarsiano, disecar a ambos lados: liberar 2 interóseos laterales, lateral y
Medial
ambos centrales
A lo largo del borde medial de retropié y mediopié: liberar compartimentos medial,
superficial y central profundo
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 369
P ie /t o b illo • NERVIOS
In ervación cutánea de la p lanta del pie
/Rama calcánea lateral
del nervio sural
plantar lateral
para el músculo
abductor del dedo
PLEXO LUMBAR N e rv io cuadrado
medial plantar y su nervio
División posterior Músculo flexor
corto de los dedos Músculo abductor
Safeno (L2-4): rama del nervio femoral, desciende y su nervio del dedo pequeño
por la región medial superficial de la pierna y Músculo abductor
después anterior al maléolo medial para el arco del dedo profunda
medial del pie. para los músculos
Nervios interóseos,
Sensitivo: Región medial de tobillo y pie (arco) digitales Músculos
Motor: Ninguno plantares lumbricales
2.°, 3.° y 4.° y
PLEXO SACRO
aductor
División anterior del dedo gordo
Tibial (L4-S3): posterior al maléolo medial, en túnel superficial
tarsiano, divide en la superficie plantar en nervios para el 4 .° músculo
plantares medial y lateral. interóseo
Sensitivo: Región medial del talón por el nervio flexor corto
calcáneo medial dedo pequeño
Motor: Ninguno (antes de dividirse) digitales Común y
plantares (Nervios
Plantar medial: discurre en región medial del pie propios
dentro de la 2.acapa plantar. La compresión uignaic» plantares)
puede causar dolor en región medial del pie/arco
(sobre todo en corredores). Nervios cutáneos
mediales de la pierna
Sensitivo: Región medial planta del pie y dedos (ramas del nervio safeno)
Motor: • Primera capa plantar
Inervación
o Abductor dedo gordo cutánea
o Flexor corto de los dedos (FCD)
• Segunda capa plantar Del nervio Ramas
o Lumbricales (2 mediales) tibial calcáneas
• Tercera capa plantar mediales (
o Flexor corto dedo gordo (FCG)
Nervio
Plantar lateral: da rama para AQD (puede quedar plantar
comprimido por fascia abductor dedo gordo), (L4, 5)
después discurre lateral dentro de la 2.acapa
plantar. Nervio pl
lateral (S‘
Sensitivo: Región lateral planta del pie y dedos
Motor: • Primera capa plantar Nervio
(L3, 4)
o Abductor quinto dedo (AQD); vía
1.arama (nervio de Baxter) Nervio sural ( S I , 2) vía
ramas calcánea
• Segunda capa plantar lateral y cutánea
o Cuadrado plantar dorsal lateral
o Lumbricales (2 laterales)
• Tercera capa plantar
o Aductor dedo gordo
o Flexor corto quinto dedo
• Cuarta capa plantar
o Interóseo dorsal
o Interóseo plantar
370 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Nervio cutáneo N E R V IO S • P i e / t o b i l l o 10
dorsal
Rama lateral del nervio
Nervio cutáneo peroneo profundo para
dorsal los músculos
Extensor corto
Retináculo del dedo gordo y
inferior (cortado Extensor corto
de los dedos
Nervio cutáneo
dorsal lateral Rama medial
(rama del nervio del nervio peroneo
profundo
Nervios digitales
Nervio sural
Ramas calcáneas
calcáneas laterales
mediales
Nervios plantares
medial
PLEXO SACRO
División posterior
Peroneo profundo: baja en el compartimento anterior de la Nervio peroneo
pierna con arteria tibial anterior, bajo retináculo extensor inferior profundo-------
(puede comprimir el nervio), después se divide en ramas motora Nervio sural víc
(lateral) y sensitiva (medial). rama cutánea
dorsal
Sensitivo: Primer/segundo dedo espacio interdigital vía rama
Calcáneo
Motor: medial (del sural)
Vía rama lateral
o Extensor corto dedo gordo (ECG)
o Extensor corto de los dedos (ECD)
Peroneo superficial: desciende en el compartimento lateral de la
pierna, cruza a anterior 12 cm por encima del ML para región
dorsal del pie, después se divide en 2 nervios. Puede lesionarse
durante RAFI de tobillo o por portal artroscópico anterolateral.
Sensitivo: Región dorsal del pie: n. cutáneo dorsal intermedio
Región medial dedo gordo: vía nervio cutáneo dorsal
medial
Motor: Ninguno (en pie y tobillo)
Otros
Sural: formado por cutáneo sural medial (nervio tibial) y cutáneo
sural lateral (nervio peroneo), en posición subcutánea en región
posterolateral de la pierna. Da una rama para el talón, después
termina en región lateral del pie y dedos.
Sensitivo: Región lateral del talón: vía nervio calcáneo lateral
Región lateral del pie: vía nervio cutáneo dorsal
lateral
Motor: Ninguno
Inervación sensitiva región dorsal del pie: 3 nervios cutáneos
(2 del nervio peroneo superficial, 1 del nervio sural).
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 371
P ie /t o b il lo • ARTERIAS
Visión posterior
M alé o lo Visión anterior Arteria
medial maleolar
y rama perforante Rama medial
maleolar comunicante perforante anterior
posterior medial de arteria
de la arteria Red arterial
tibial Arteria maléolo
maleolar
Arteria lateral lateral medial
y nervio y rama maleolar
¡ateral de arteria Red dorsal
mediales peronea arterial del pie
y maléolo
y nervio Rama calcánea lateral
plantares lateral de arteria
iaterales peronea Arteria tarsiana
lateral y rama
lateral de
nervio peroneo
profundo
ARTERIA TRAYECTO RAMAS COMENTARIO/IRRIGACIÓN
ARTERIA TIBIAL ANTERIOR
Maleolar medial Bajo tendones TA y ELG hasta Ninguna Irriga maléolo medial
anterior maléolo medial
Maleolar lateral Bajo tendones ELD hasta maléolo Ninguna Irriga maléolo lateral
anterior lateral
Dorsal del pie A lo largo del dorso del pie con Continuación de arteria Irriga el dorso del pie por múltiples
nervio peroneo profundo tibial anterior en el pie ramas (véase tabla del pie)
ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
Maleolar medial Bajo tendones TP y FLD hasta Ninguna Irriga maléolo medial
posterior maléolo medial
Calcánea medial Con nervio calcáneo medial (tibial) Ninguna Irriga talón/calcáneo
Ramas terminales
Plantar lateral Entre cuadrado plantar y FCD en Arco plantar profundo Más grande de las ramas terminales
2.acapa con n. plantar lateral Termina como arco plantar profundo
Plantar medial Entre abductor dedo gordo y FCD Rama superficial En región medial del pie
en 2.acapa con nervio plantar 1 digital plantar propia Irriga región plantar medial dedo gordo
medial Rama profunda Irriga región plantar central mediopié
ARTERIA PERONEA
Arteria perforante Perfora membrana interósea en su Ramifica o contribuye a Une con art. maleolar lateral anterior
trayecto a región anterior del arteria seno tarso Irrigación directa región posterior
tobillo
astrágalo
Maleolar lateral Bajo tendones PL y PC hasta Ninguna Irriga maléolo lateral
posterior maléolo lateral
Calcánea lateral Con nervio calcáneo lateral (sural) Ninguna Irriga talón/calcáneo
Las arterias maleolares mediales anterior y posterior y las arterias maleolares laterales anterior y posterior forman una
anastomosis en cada maléolo.
372 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Arteria tibial 10A R T E R IA S • P i e / t o b i l l o
Rama perforante
de la arteria Irrigación del astrágalo
Arteria dorsal del
maleolar lateral anterior
Arteria lateral Arterias superomediales directas
anterior del
Arteria tibial posterior
Arteria del
seno del Vascularización del astrágalo. Debido
a las profusas anastomosis intraóseas,
la necrosis avascular suele producirse
sólo cuando el tejido blando circundante
se halla dañado, como en los tipos II y III
de fractura del cuello del astrágalo.
Arteria del
túnel tarsiano
Visión dorsal
Tendón del peroneo largo (cortado)^ Hueso navicular
Tendón del peroneo corto (cortado)'
•Arteria tarsiana medial
Hueso cuboides
Arteria tarsiana lateral Lateral , Huesos
Tuberosidad del 5 .° hueso metatarsiano- Intermedios cuneiformes
Medial ) (cuñas)
Tendón del tercer peroneo (cortado)- Ligamentos tarsometatarsianos
dorsales
Ramas perforantes posteriores Ligamentos metatarsianos dorsales
(del arco arterial plantar profundo) •Arteria arqueada
Arteria plantar profunda que pasa
Arterias metatarsianas dorsales-----~ ~ i' para contribuir hacia el arco
Tendones del extensor plantar profundo
largo de los dedos (cortados)-
-Músculos interóseos dorsales
Expansiones del extensor- Huesos metatarsianos
Ramas perforantes anteriores
(de las arterias metatarsianas •Tendón del extensor largo
plantares) del dedo gordo (cortado)
Arterias digitales dorsales Tendones de los extensores
cortos de los dedos y del
dedo gordo (cortados)
1. Arteria del canal tarsiano Tibial posterior (TP) Cuerpo (cúpula): irrigación principal del cuerpo
2. Arteria deltoidea Arteria del canal tarsiano (oTP) Región medial del cuerpo; la arteria perfora el
3. Arterias superomediales directas Dorsal del pie ligamento deltoideo
4. Arteria del seno del tarso Dorsal del pie y/o peronea Cabeza y cuello
Cuello y región lateral del cuerpo, también
5. Arterias posteriores directas (rama perforante)
Peronea (rama perforante) contribuye a la cabeza
Apófisis posterior/cuerpo
Las arterias del canal tarsiano y del seno tarsiano forman una anastomosis primaria inferior al cuello astragalino que irriga el
cuello.
Las anastomosis intraóseas permiten al astrágalo soportar una lesión vascular menos grave. Una lesión vascular significativa
(p. ej., tipo II de Hawkins o fractura del cuello astragalino III) produce a menudo NAV.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 373
P ie /t o b il lo • ARTERIAS
Visión plantar
Arterias digitales plantares- Tendón del flexor largo del dedo
propias gordo (cortado)
Músculos lumbricales Ramas perforantes anteriores
(cortados) (hacia las arterias metatarsianas
Ligamento metatarsiano dorsales)
transverso profundo y ligamentos
(placas) plantares Huesos sesamoideos
Músculos ( Plantar Inserciones del m. aductor del
interóseos j D m a | . dedo gordo y cabeza lateral
del m. flexor corto del dedo
Músculo abductor del dedo gordo (cortados)
pequeño (cortado)-
Arterias metatarsianas plantare Inserciones del músculo
Músculo flexor corto abductor del dedo gordo y
del dedo pequeño- cabeza medial del músculo flexor
Arco plantar profundo- corto del dedo gordo (cortados)
Arteria plantar lateral (cortada)- Origen medial del músculo flexor
corto del dedo gordo (cortado)
Tuberosidad del 5 .° hueso
metatarsiano •Arteria plantar profunda
(de la arteria dorsal del pie)
Tendón peroneo largo Ramas perforantes posteriores (hacia
Tendón del peroneo corto (cortado)' las arterias metatarsianas dorsales)
Ligamentos metatarsianos plantares
(entre las bases de los huesos
metatarsianos)
Hueso cuneiforme (cuña) medial
Tendón del tibial J ’/*'
anterior (cortado)
ARTERIA TRAYECTO RAMAS COMENTARIO/IRRIGACIÓN
ARTERIA DORSAL DEL PIE
Ramas Directamente en astrágalo Ninguna Irriga cabeza y cuello
astragalinas
directas
Tarsiana medial A través de los tarsianos, Ninguna Irriga región dorsal y medial tarso
bajo tendón ELG
Tarsiana lateral Con rama lateral del Ninguna Irriga ECD, región lateral tarso
n. peroneo profundo
Arqueada Transversa a través bases 3 arterias MT dorsales (2,3,4) Bifurcan a nivel de base MT
metatarsianos, bajo 6 arterias digitales dorsales Región medial y lateral dedos
tendones ELD 3 arterias perforantes posteriores Del arco plantar profundo
1 arteria digital dorsal Vaso más lateral para quinto dedo
Plantar Desciende entre 1.° y Termina como arco profundo Forma arco plantar profundo con rama
profunda 2.° MT terminal de arteria plantar lateral
1.a metatarsiana Rama terminal de PP Región dorsomedial dedo gordo y primer
dorsal 3 arterias digitales dorsales espacio interdigital
Arco plantar Sobre músculos 3 arterias perforantes posteriores Anastomosan con arqueada/MT dorsal
profundo interóseos plantares en 4 arterias MT plantares Región metatarsiana plantar
4.acapa plantar 1 digital plantar propia/común Une con ramaterminal de arteria plantar medial
4 perforantes anteriores Para arterias metatarsianas dorsales
4 digitales plantares comunes Continuación tras ramas perforantes
Región medial y lateral dedos
8 digitales plantares propias Región lateral quinto dedo
1 plantar propia/común
• 10 arterias digitales dorsales (8 de las 4 art. MT dorsales más 2 que nacen proximales) no alcanzan el extremo distal del dedo.
• 10 arterias digitales plantares propias (8 de arterias MT plantares más 2 que nacen proximales) irrigan el extremo distal del
dedo.
• Cada dedo tiene 2 arterias digitales dorsales y 2 arterias digitales plantares propias.
374 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10P A TO LO G ÍA • P i e / t o b i l l o
Tendinitis aquilea Esguince de tobillo
■Músculo soleo
Rotura tendón de Aquiles Ligamento peroneo! I
Fascículo Tendón astragalino anterior 1 J 1
residual plantar \ |¿
Músculos gastrocnemios
Tendón Músculos sóleos \ J# / Ligamento w
de Aquiles \ \
(calcáneo) l Tendones de Anuiles ¿i peroneocalcáneo W j
■Tuberosidad Esguince por inversión
del calcáneo (rotura de ligamentos
peroneocalcáneo
y peroneoastragalino)
> T 'i — Paquete adiposo
Inflamación de la inserción Palpación Artrosis
del tendón de Aquiles de defecto de mediopié
causado por
a nivel de la tuberosidad rotura tendinosa
del calcáneo
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
TENDINITIS DE AQUILES
• En o por encima de inserción A/EF: dolor talón, peor de RX: lateral en carga: +/- 1. Reposo, AINE, talonera
tendón de Aquiles puntillas; espolón en inserción de 2. Escisión— tendinosa
hipersensibilidad Aquiles 3. Reconstrucción con tendón
• Microtraumatismo en inserción
RM: tendón fusiforme FL6
ROTURA TENDÓN AQUILES
• «Deportistas de fin de A: «sensación de estallido» RX: AP/lateral en carga; 1. Escayola (en equino) o
semana»-hombres/deportistas EF: defecto, prueba de habitualmente normal 2. Reparación quirúrgica
de mediana edad
Thompson + (menos reroturas)
• Con carga excéntrica
INESTABILIDAD DE TOBILLO
• Esguinces múltiples/ A: dolor e inestabilidad RX: AP/lateral/oblicua 1. Reposo, ortesis
EF: LPAA/LPC, TTP, En tensión: cajón e Fisioterapia: fortalecimiento
recurrentes peroneos
comprobar talón en varo; inclinación muestran
• Asociada a talón en varo + cajón anterior/ subluxación 2. Reconstrucción quirúrgica
inclinación astrágalo (Brostrom) si persistente
i • Puede ser de articulación
subastragalina ESGUINCE DE TOBILLO
S
! • Lesión osteomuscular #1 A: «chasquido», dolor, RX: AP, lateral, mortaja: 1. Reposo, frío, elevación,
• Lateral 90%— sólo LPAA edema, +/- capacidad descartar fractura (sólo si no vendaje compresivo, AINE
• 60% con LPC, («esguince de para apoyar en carga puede apoyar en carga o 2. Inmovilizar grado III
tobillo alto») con sindesmosis EF: edema, equimosis, hipersensibilidad localizada 3. Fisioterapia y ejercicios
5% LPAA (LPC), TTP, pruebas en hueso) ADM
I • Inversión mecanismo #1 cajón anterior, inclinación 4. Cirugía: lesión grave o
zo astragalina +/-
inestabilidad persistente
5 ARTROSIS (AD)
:Q • Puede afectar cualquier A: mayor; dolor, +/- RX: imágenes en carga 1. AINE, modificar actividad
2. Ortesis: copa, OPT o recta
articulación (tobillo, traumatismo previo Tobillo: AP/lateral/mortaja
doble
subastragalina, mediotarsiana, EF: dolor en articulación Pie: AP/lateral/oblicua Mediopié: varilla/mecedora
mediopié) afectada, +/- Buscar signos clásicos de acero
iS • Asociada a traumatismo disminución arco de artrosis 3. Artrodesis o artroplastia
previo, sobreuso, NAV, movilidad
| artropatía inflamatoria,
obesidad
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 375
P ie /t o b il lo • PATOLOGÍA
Pie de Charcot
n Radiografía anteroposterior
de un tobillo de Charcot.
Pie de Charcot
Neuropatía autónoma y sensitiva i
_C /r*iw ia c /o -
Úlcera
DESCRIPCIÓN A Y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
NEUROARTROPATÍA DE CHARCOT
• Etapa final del pie diabético A: diabetes, NO presenta RX: AP (en carga)/lateral/oblicua 1. Inmovilizar, comprobar piel
• Disminución de la dolor por el deterioro Hallazgos: osteopenia, fractura, 2. Ortesis si posible
sensitivo 3. Tratar úlceras de modo
sensibilidad— el paciente callo, prominencias óseas,
no puede detectar fractura EF: articulación roja, destrucción articular conveniente
o luxación callente, edematosa, +/- Gammagrafía con Indio: 4. Escisión de prominencias
• Lesiones múltiples, no deformidad y/o úlceras descartar osteomielitis
consolidadas o con (puede parecer infección) óseas
consolidación defectuosa 5. Alargamiento tendón
conducen a destrucción
articular y deformidad Aquiles si indicado
6. Artrodesis selectivas
CALLO
• Dos tipos A/EF: zapatos apretados, RX: AP/lateral: buscar espolones 1. Zapato de horma ancha
o Duro: hiperqueratosis— dolor en sitio de lesión óseos/prominencia ósea 2. Desbridar el callo
presión de los huesos 3. Protectores disminuyen la
(quinto dedo #1)
o Blando: maceración presión
interdigital 4. Extirpar prominencia ósea
PIE DIABÉTICO
• Úlceras por presión y A: SIN dolor, +/- secreción RX: buscar osteomielitis 1. Prevención: cuidado de la
neuropatía (sensitiva y por herida RM/gammagrafía indio: piel, zapatos para DM
autónoma); el paciente no
siente el dolor por la lesión EF: cambios cutáneos evaluar osteomielitis 2. Desbridar úlcera/callo,
(p. ej., pérdida de vello), LAB: hemograma/PCR escayola de contacto total
• Úlcera previa #1 riesgo de pulsos débiles/ausentes,
úlcera disminución sensibilidad (infección) (EC1)
(sensibilidad protectora Indicadores de cicatrización de 3. Infección: superficial:
• 15% de pacientes diabéticos con prueba de
tienen úlceras monofilamento: 5,07 o úlcera: desbridar, antibióticos;
mejor), úlcera; eritema, Linfocitos > 1.500 profunda: desbridamiento
• Infección secundaria edema, secreción en Albúmina > 3,5 quirúrgico, antibióticos i.v.
• Insuficiencia vascular presencia de infección ITB > 0,45 (vasos no Amputación en casos
calcificados) avanzados o persistentes
disminuye la capacidad de Presiones en dedo > 30 mmHg
cicatrización
376 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Gota 10P A TO LO G ÍA • P i e / t o b i l l o
H allux rigidus
Radiografía lateral que muestra pinzamiento
de la articulación y un osteofito dorsal
grande.
Cabeza Músculo
oblicua aductor
del dedo
transversa gordo
Juanete avanzado. Antepié ancho (abierto) con
prominencia inflamada sobre cabeza
gordo. Se aprecia el desplazamiento lateral del (sesamoideo medial H allu x valgus
tendón extensor largo del dedo gordo. bajo el metatarsiano)
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
GOTA (PODAGRA)
• Defecto metabolismo A: hombres; aguda y dolor XR: erosión en ambos lados 1. AINE/colchicina
purinas intenso de la articulación 2. Reposo
• Urato monosódico, la EF: dedo rojo, inflamado LAB: 1. ácido úrico elevado; 3. Alopurinol (prevención)
i acumulación de cristales de 2. cristales con 4. Si artropatía degenerativa
urato produce sinovitis birrefringencia negativa (en (AD), artrodesis
S • Más frecuente en AMTF líquido aspirado)
dedo gordo
!
HALLUX RIGIDUS
• AD de MTF dedo gordo A: mediana edad, dedo gordo RX: AP/lateral en carga; 1. AINE, ortesis rígida longitud
• Osteofito dorsal cabeza rígidoy doloroso osteofito dorsal o signos completa
de artrosis en 1.° MTF
metatarsiana EF: MTF hipersensible, 2. Queilectomía
I • A menudo postraumático disminución ADM 3. Artrodesis (AD avanzada)
zo
HALLUX VALGUS 1. Modificar calzado: horma
ancha
5 • Deformidad: desviación A: dolor (peor con calzado) RX: AP (en carga)/lateral/
:Q lateral y pronación dedo 2. Quirúrgico:
EF: deformidad valgo/juanete; oblicua Mínimo: galón oTPBD
Pronunciado: osteotomía
gordo, primer MT varo cabeza medial primer MT/ 1. <Medir ángulos: proximal/TPBD
• Aductor dedo gordo tira en AMTF hipersensible, Hallux valgus 15° AD: artrodedisAMTF
exceso del dedo gordo +/- disminución ADM AMTF, 2. Intermetatarsiano < 9° COMP: recidiva #1
iS • Cápsula: medial laxa, lateral comprobar hipermovilidad 3. Interfalángico < 10°
tensa primer rayo 4. AMMD < 15°
| • Mujeres (10:1), zapatos
punta estrecha
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 377
P ie /t o b il lo • PATOLOGÍA
C allo
I
Flexión fija
articulación AIFP
Deformidad dedo en martillo Callo
/
Deformidad en flexión Hiperextensión fija
articulación AIFD articulación MTF
-— Callo
Deformidad dedo en mazo
DESCRIPCIÓN AY EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
• 1.adeformidad: DEFORMIDADES DEDOS MENORES 1. Almohadillas para callo,
hiperextensión MTF protectores o plantillas MT,
(extrínsecos superan Dedos en garra zapatos extra-profundos
músculos intrínsecos
débiles) A: dolor dedo o plantar, RX: AP/lateral/oblicua pie: 2. Flexible: transferencia FLD
enfermedad neurológica subluxación F1 sobre a F1; fijo: transposisicón
• 2.adeformidad: flexión AIFP (p. ej., DM, CMT) cabeza MT FLD, liberación ECD,
y AIFD alargamiento ELD,
EF: deformidades de los RM: columna: descartar resección AIFP
• Asociado a enfermedad dedos, callo dorsal AIFP, y lesión neurológica
neurológica plantar cabeza MT; explorar 1. Protectores, ortesis para
flexibilidad de la deformidad EMG: descartar enfermedad dedo en martillo
• AIFP flexionada con callo neurológica
dorsal 2. Flexible: transferencia FLD;
Dedos en martillo fijo: resección AIFP +/-
• MTF e AIFD en extensión transposición; liberación de
• Asociado a zapatos A: dolor plantar pie/dedo RX: AP/lateral en carga: extensor si MTF fija
EF: deformidad dedo, callo Buscar subluxación articular
apretados y 2.° y 3.° rayos Evaluar metatarsiano largo 1. Protectores, zapatos horma
largos (> 4 mm) dorsal AIFP, plantar cabeza alta
MT; explorar flexibilidad de
• Flexión AIFD la deformidad 2. Liberación tendón FLD
• Asociado a radio largo en 3. Amputación parcial
Dedos en mazo
zapatos apretados y artritis 1. Protectores metatarsianos
AIFD A: dolor dedo RX: AP/lateral/oblicua 2. Modificar calzado
EF: AIFD flexión, callo dorsal Deformidad AIFD 3. Tratar causa subyacente
• Dolor cabeza metatarsiana
• Etiología: tendinitis flexor, sobre AIFD
rotura ligamento, callo (#1) METATARSALGIA
A/EF: dolor bajo cabeza MT RX: AP/lateral en carga;
(más frecuente 2.° MT) buscar MT corto
378 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
Fascitis plantar 10P A TO LO G ÍA • P i e / t o b i l l o
Enfermedad de Haglund
JO H N A C RA IC —
plantar Disfunción tendón tibial posterior
con inflamación a Tendón tibial posterior (TTP)
nivel de su inserción
en la tuberosidad
del calcáneo
medial
calcánea
medial del
nervio tibial
Paquete adiposo l uberosidad La inserción del tendón tibial posterior se extiende más allá
calcáneo de ca caneo (je| navicular a todos los huesos mediotarsianos y es la
parcialm ente) principal estructura de soporte del mediopié. La
lesión/desgaste del tendón produce un colapso del arco.
DESCRIPCIÓN | A Y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
NEUROMA DE MORTON (INTERDIGITAL)
• Fibrosis del nervio irritado A: dolor con calzado y andar, RX: AP/lateral en carga: 1. Zapatos horma ancha,
• Generalmente entre 2.° y mejora en reposo/descalzo las cabezas MT pueden inyecciones esteroides,
estar muy unidas almohadillas/barras MT
3.° metatarsianos EF: hipersensibilidad MT,
• 5:1 mujer (calzado) espacio interdigital, +/- 2. Escisión nervio y sección
adormecimiento, prueba lig. MT transverso profundo
compresión +
FASCITIS PLANTAR
• Inflamación/degeneración A: dolor matutino, mejora al RX: lateral en carga: +/- 1. Estiramiento, AINE
fascia; mujer 2:1 andar o estiramiento espolón calcáneo 2. Talonera
3. Férula (nocturna), escayola
• Asociada a obesidad EF: hipersensibilidad 4. Sección parcial de la fascia
calcánea plantar medial
i
S DISFUNCIÓN TENDÓN TIBIAL POSTERIOR (PIE PUNO ADQUIRIDO)
• Fracaso del tendón tibial A: dolor medial pie, RX: Etapa
! posterior-deformldad pie/ «debilidad»; deformidad; Pie: AP (carga), oblicua I: Escayola/bota 2-4 meses,
disminución arco dolor lateral pie en etapa lateral; AP: subluxación AINE, ortesis a medida
• Crónica (desgaste) o aguda avanzada; antecedente de de cabeza astragalina; II: Ortesis OTP/UCBL 0
(rotura [antecedente traumático]) traumatismo ocasional Lat: colapso arco transferencia tendinosa
• Asociada a obesidad y DM EF: + pie plano, talón valgo, longitudinal (usar FLD) y osteotomía
I • 3 etapas: calcánea de deslizamiento
hipersensibilidad tendón TP Tobillo: AP y mortaja medial
zo o I: tenosinovitis, sin deformidad (entre MM y zona navicular- (carga); buscar
(no pie plano) hipovascular), dolor o inclinación astragalina III: Artrodesis triple +/-
en valgo (ligamento alargamiento tendón
5 o II: pie plano, retropié flexible; incapacidad para levantar deltoideo incompetente) Aquiles
:Q no elevación un solo talón un solo talón, «signo de
o III: retropié rígido +/-AD demasiados dedos» + en etapas avanzadas
BURSITIS RETROCALCÁNEA (ENFERMEDAD DE HAGLUND)
iS • Bursitis en inserción de tendón A: dolor región posterior del RX: lateral en carga: 1. AINE, talonera, escayola
de Aquiles en calcáneo talón espolón en inserción de 2. Extirpar hueso/bolsa
| EF: eritema, hipersensibilidad,
Aquiles (infrecuente)
«bulto en talón»
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 379
P ie /t o b il lo • PATOLOGÍA ;rafía revela
pronunciadas
Artritis reumatoide
del tendón del antepié. Hallux valgus,
luxaciones metatarsofalángicas
(Aquiles) con desviación lateral de los
Desviación dedos. Observe también el
desplazamiento de los
sesamoideos que aumenta la
presión bajo la cabeza del
primer metatarsiano.
Pie de corredor
lateral de los dedos
DESCRIPCIÓN AYEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE
• El problema principal es la A: dolor, edema, deformidad RX: AP (carga)/lateral/ 1. Farmacológico de AR
sinovitis EF: hallux valgus, dedos en oblicua: evaluar 2. Zapatos de horma ancha y
destrucción articular,
• Antepié: 1? MTF tiene HV, garra con callo plantar; osteopenia, subluxación ortesis
dedos pequeños en garra retropié valgo articular, hallux valgus 3. Antepié: artrodesis 1.a MTF,
(medir ángulo)
• Retropié: insuficienciaTPe resección cabeza MT de los
inestabilidad subastragalina LAB: FR +, ANA dedos 2-5
= talón en valgo 4. Retropié: artrodesis triple
PIE DE CORREDOR
Etiologías múltiples A: corredor, dolor RX: AP/lateral/oblicua; Basado en etiología:
• Compresión nervio plantar EF: NPM: dolor arco medial; normal por lo general Compresión NPM: liberar en
medial n. Baxter Gammagrafía ósea: nudo de Henry
• Nervio de Baxter (1.a rama Dolor lateral/plantar evaluar fractura de Baxter: liberar fascia abductor
Hipersensibilidad hueso (MT, estrés
NPL) dedo gordo
• Fractura estrés navicular, etc.) Fx estrés: inmovilizar, reposo
ESPONDILOARTROPATÍA SERONEGATIVA (REITER, EA, PSORIASIS)
• Artritis inflamatorias: A: dolor en pie, cualquier RX: AP/lateral/oblicua 1. Tratamiento farmacológico
síntomas en múltiples articulación Psoriasis: deformidad en 2. Tratamiento conservador de
articulaciones
EF: explorar todo el pie lápiz/copa; erosión artritis, tendinitis, bursitis,
• Tipos: artritis psoriásica, Psoriasis: dedo en salchicha AIFD; Reiter/EA: +/- fascitis
síndrome de Reiter, Reiter/espondilitis anquilosante: entesofitos 3. Cirugía infrecuente
espondilitis anquilosante LAB: FR HLA-B27 +
dolor talón/Aquiles, bursitis,
fascitis plantar
JUANETE DE SASTRE (JUANETILLO)
• Prominencia lateral cabeza A/EF: problemas con calzado, RX: carga 1. Protectores, zapato horma
5.° MT prominencia lateral 5.° MT AP: desviación medial ancha
dolorosa
• Exostosis/bursitis 5.° dedo, desviación 2. Mínimo: osteotomía en galón
lateral MT 3. Avanzado: osteotomía en
estante MT
TÚNEL TARSIANO
• Compresión nervio tibial por A: dolor, adormecimiento/ RX: AP/lateral; 1. AINE, inyección corticoide
retináculo flexor o lesión hormigueo generalmente normal 2. Abrir retináculo, fascia
ocupante de espacio
(p. ej., quiste) en túnel EF: dolor en túnel tarsiano, +/- RM: masao lesiónentúnel abductor dedo gordo, extirpar
cambios sensitivos y prueba EMG: confirma cualquier masa (descomprimir
• Diagnóstico clínico de Tinel nervios plantares)
diagnóstico clínico
DEDO DE CÉSPED
• Lesión (rotura) placa plantar A: hiperextensión, dolor dedo (MTF) RX: AP/lateral/oblicua; 1. Inmovilizar, reposo, AINE
en cuello MT EF: dolor plantar, dolor en generalmente normal 2. Ortesis/férula para bloquear
• Hiperextensión 1 aMTF extensión (FD), disminución Gammagrafía ósea: flexión dorsal durante
ADM descartar fx estrés actividad
3 80 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10P A TO LO G ÍA P E D IÁ T R IC A • P i e / t o b i l l o
(equino) Pie equinovaro (zambo)
del astrágalo
Retracción
del ligamento tibionavicular y
tendones del extensor largo de los dedos,
anterior y
largo del dedo gordo
Posición en varo extremo de los huesos del antepié Manipulación del pie para Después de cada paso
Inversión del calcáneo corrección paso a paso de de manipulación se
la deformidad en varo. (Debe coloca una escayola para
Cambios patológicos en el pie equinovaro congénito. evitarse una fuerza excesiva.) mantener la corrección.
Pie cavo M etatarsus adductus
La radiografía muestra el arco elevado. n
Visión de la planta del pie y radiografía
que muestra la desviación medial del antepié
DESCRIPCIÓN AYEF TRATAMIENTO
PIE ZAMBO (TALIPES EQUINOVARUS)
• Congénito, idiopático A: nace con deformidad • Ponseti: escayola seriada + barras
• Niños 2:1,50% bilateral, 1:1.000 EF: 4 deformidades (regla nemotécnica o Cavo: flexión dorsal primer rayo
• Etiología multifactorial: genética, o Aducto/Varo: la cabeza astragalina
CAVE) es el fulcro para la corrección
ambiental Mediopié cavo, antepié aducto, varo ° Equino: flexión dorsal de tobillo,
• Asociado a otros trastornos alargamiento tendón Aquiles
• 4 deformidades distintas: CAVE subastragalino, retropié equino
• Presente también en enfermedad RX: AP/lateral: «paralelismo» de • Liberar si persistente > 6-9 meses
• Neuromuscular: liberar 6-12 meses
i neuromuscular astrágalo y calcáneo
Lateral: ángulo A-C > 35° normal
S AP: ángulo A-C: normal 20-40°, < 20°
en pie zambo
! PIE CAVO (PIE CON ARCO ELEVADO)
• Arco elevado por desequilibrio A: 8-10 años, dolor tobillo • 0rtesis/planti11as/0TP según necesidad
(resultados diversos)
muscular en pie Inmaduro (TAy EF: anda de puntillas, tendón Aquiles
• Distintas osteotomías
peroneo largo); TA débil, PL y TP tenso, disminución flexión dorsal de • Transferencia y equilibrado tendinoso
fuertes tobillo
I • Tobilloflexionado: causa dolor
RX: AP/lateral pie y tobillo
oz • Descartar enfermedad neuromuscular EMG/ECN: prueba para debilidad
(p. ej., Charcot-Marie-Tooth) RM: columna: descartar enfermedad
5 • Puede haber dedos en garra neuromuscular
:Q
METATARSO ADUCTO
• Aducción (varo) antepié A: padres aprecian deformidad • La mayoría se corrige de modo
• Trastorno infantil del pie más frecuente EF: deformidad en «forma de alubia», espontáneo con el desarrollo normal
iS • Asociado a posición intrauterina u ángulo muslo/pie negativo, marcha con • Escayolado seriado
otros trastornos de «empaquetado» pie hacia dentro + • Liberación abductor dedo gordo
| • Con menos frecuencia osteotomías
mediopié
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 381
P ie /t o b il lo • PATOLOGÍA PED IÁ TR IC A Pie plano valgo
Coalición tarsiana
Jt
Coalición calcaneonavicular
Astrágalo vertical T ib ia
Peroné
Tendones
calcáneo, Segmento de
extensor peroné extirpado
largo de los para artrodesis
dedos y con bloque óseo
tibial anterior (en niño en edad
de andar)
La radiografía lateral muestra _ , , -i Cuneiforme Artrodesis
posición vertical del astrágalo, Calcaneo medial (subastragalina) Aguja
flexión plantar del retropié » -Navicular con bloque óseo de Kirschner
y flexión dorsal del antepié. \
Astrágalo LiSame|nt0 .
astragalonavicular
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO
• Variante normal PIE PLANO FLEXIBLE 1. Observación, tranquilizar a los
• Casi siempre bilateral padres, no calzado especial
• Pie plano sólo al apoyar en carga; forma Pie plano valgo
2. Los soportes del arco pueden ayudar
un arco cuando no soporta carga A: habitualmente asintomático, +/- si síntomas escasos
dolor con actividad
• Fusión congénita de 2 huesos tarsianos 3. Osteotomía calcánea para dolor
• Más frecuente calcaneonavicular (niño EF: pie plano con apoyo en carga. Sin persistente
apoyo en carga reaparece el arco; el
pequeño) talón se coloca en varo al ponerse de 1. Escayola, ortesis, AINE
• La segunda en frecuencia es la puntillas 2. Dolor persistente o recurrente
astragalocalcánea (subastragalina) RX: arco bajo, normal por lo demás Calcaneonavicular: resección de
(mayor) coalición
• La coalición puede ser fibrosa, PIE PLANO RÍGIDO
cartilaginosa u ósea Astragalocalcánea < 50%:
Coalición tarsiana resección; > 50%: artrodesis
• Astrágalo en flexión plantar, luxación subastragalina
astragalonavicular dorsolateral A: niño mayor/adolescente con inicio
irreducible insidioso de dolor, peor con actividad 1. Escayola inicial (en FP) para
estiramiento
• Presente también en enfermedades EF: pie plano rígido, espasmo peroneo
neuromusculares RX: signo del oso hormiguero 2. Liberación completa a 6-18 meses
3. Talectomía en casos resistentes
(calcaneonavicular)
TC: mejor estudio de imagen para
identificar y medir la coalición
Astrágalo vertical congénito
A/EF: planta convexa/mecedora, pie
plano rígido (plano siempre), +/-
aspecto calcaneovalgo
RX: FP lateral: eje astragaiito por debajo
de articulación cuneometatarsiana
382 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
10A B O R D A JE S Q U IR Ú R G IC O S • P i e / t o b i l l o
Abordaje anterolateral de la articulación del tobillo
Cuboides
Portales artroscópicos Ligamento peroneo
astragalino inferior
Portal Portal Tendón calcáneo
anterolateral anteromedial Tuberosidad
c a lc á n e a
M aléolo lateral ------F -M aléolo
n medial
fn A r
INDICACIONES PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO
i TOBILLO: ABORDAJE ANTEROLATERAL
• Fusiones/triple artrodesis • Peroneos (peroneo superficial) • Nervio peroneo • Se puede acceder al retropié
S • Fracturas (p.ej. pilón, • ELD (peroneo profundo) profundo • Preservar el paquete adiposo
astrágalo) • Arteriatibial anterior (seno del tarso) contribuye a
! • Acceso a las articulaciones la curación
intertarsianas
PORTALES ARTROSCÓPICOS
Usos: sinovectomía, extracción cuerpo libre, lesiones osteocondrales, pinzamiento, condroplastia, algunas artrodesis.
I Medial a tendón tibial anterior (TA) Vena y nervio sáfenos Portal más seguro, debería ser
oz Anteromedial en o justo proximal a articulación el primero
5 Anterolateral Lateral al tendón tercer peroneo en Nervio peroneo Puede hacerse con una aguja
:Q bajo visión directa
o justo proximal a la articulación superficial
Posterolateral Borde lateral del tendón deAquiles Nervio sural, vena Puede hacerse con aguja bajo
1 cm proximal a punta de peroné safena menor visión directa
iS Se han descrito portales anterocentral, posterocentral y posteromedial pero no se recomiendan por el riesgo neurovascular.
| FASCIOTOMÍAS
Véase página 369.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 383
Siglas y abreviaturas
A CHL coracohumeral
A anam nesis; articulación Cl cabeza larga
AAC articulación acromioclavicular CL com presión lateral; cubitolunar;
ABD abductor cuerpos libres
AC acromioclavicular CMC carp om e ta c arp ia no
A C M C articulación carpometacarpiana CP cub ito p iram id al
ACP abductor corto del pulgar CR cabeza radial
AD artropatía degenerativa
A D M arco de movilidad D dedo anular
ADP aductor palmar DA discopatía degenerativa
AFS arteria femoral superficial DD dedo índice
AIE arteria ilíaca externa DI inestabilidad dorsal segm ento
AIF articulación interfalángica DISI intercalado
A IFD articulación interfalángica distal dedo medio
AIFP articulación interfalángica proximal DM dedo meñique
AIN E antiinflamatorio no esferoide Dm distrofia simpática refleja
ALP abductor largo del pulgar DSR disfunción tendón tibial
AM C F articulación metacarpofalángica DTTP posterior
AM TF articulación metatarsofalángica
AN A anticuerpo antinuclear E espondilitis anquilosante
ant. anterior EA exploración bajo anestesia
AP anteroposterior EBA esternoclavicular
APL ángulo posterolateral EC extensor cubital carpo
AR artritis reumatoide ECC extensor com ún dedos
A R C D articulación radiocubital distal ECD estern ocle id o m asto ide o
ARCP articulación radiocubital proximal ECM estudio de conducción nerviosa
art. arteria ECN extensor corto pulgar
ASI articulación sacroilíaca ECP extensor dedo meñique
ATC artroplastia total d e cadera EDM exploración física
ATP trifosfato de adenosina EF escafocapitado
ATR artroplastia total rodilla EFC extensor del índice
AVM accidente de vehículo motorizado EIP extremidad inferior
El espina ilíaca anteroinferior
B EIAI espina ilíaca anterosuperior
BIT banda iliotibial EIAS espina ilíaca posterosuperior
BR braquiorradial EIPS escafolunar
EL extensor largo de los dedos
C cáncer; colum na anterior ELD extensor largo del dedo gordo
CA calcio iónico ELG extensor largo del pulgar
C a ++ com presión anterior-posterior ELP electromiograma, electromiografi
CAP cabeza corta; coracoclavicular EMG em bolia pulm onar
CC com plejo fibrocartilaginoso triangular EP
CFCT
©2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA O RTO PÉD ICA 385
ERCC extensor radial corto carpo L ligamento acetabular transverso;
ERLC extensor radial largo carpo LAT ligamento atloideo transverso
ES extremidad superior ligamento cruzado anterior
ETT escafotrapeciotrapezoide LCA ligam ento colateral lateral
LCL ligamento colateral medial
F flexor cubital carpo LCM ligamento cruzado posterior
FCC flexor corto dedos LCP ligamento femororrotuliano medial
FCD flexor corto dedo gordo LFRM ligam ento
FCG flexor corto pulgar l'g- ligamento longitudinal anterior
FCP fibrocartílago triangular LLA ligamento longitudinal posterior
FCT flexión dorsal LLP lu n op iram ida l
FD flexor largo dedos LP ligamento peroneoastragalino
FLD flexión, flexor LPAA anterior
flex. flexor largo dedo gordo ligam ento transverso del atlas
FLG flexor largo pulgar LTA ligamento transverso del carpo
FLP flexión plantar LTC
FP flexor profundo dedos
FPD factor reumatoide M metacarpiano
FR flexor radial carpo MC metacarpofalángico
FRC flexor superficial dedos MCF medial
FSD fractura med. manguito rotador
fx MR metatarsiano
MT
G glucosam inoglucanos N nervio
GAG glenohumeral n. necrosis avascular
GH gastrointestinal NAV nervio cutáneo femoral lateral
Gl ganglio raíz posterior NCFL nervio cutáneo femoral posterior
GRP genitourinario NCFP neoplasia endocrina múltiple
GU NEM nervio glúteo superior
NGS nervio interóseo anterior
H hernia del núcleo pulposo NIA nervio interóseo posterior
HNP hueso tendón-hueso NIP nervio peroneo superficial
HTH NPS neurovascular
NV
I intervalo atlantoodontoideo 0 m úsculo oponente pulgar
IAO intercarpiano dorsal OP osteotom ía tibial alta
ICD inmunoglobulina intravenosa OTA ortesis toracolumbosacra
IGIV intram e d u lar OTLS
IM inestabilidad multidireccional
IM D interóseos dorsales P
IOD interóseos volares PC piramidocapitado; m úsculo pronador
IOV inestabilidad rotatoria
IRPL posterolateral cuadrado
intravenoso PC R proteína C reactiva
IV
3 86 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
PFCD cristales d e pirofosfato cálcico SI sacroilíaco
dihidratado SLAC colapso escafolunar avanzado
PG pira m id o gan ch o so SLAP rodete superior anterior/posterior
PGC p ira m id o gan ch o so ca p itad o SNC sistem a nervioso central
PL palm ar largo STC síndrom e del túnel carpiano
post. posterior sup. superior
PR pronador redondo
PTH horm ona paratiroidea
R reducción abierta y fijación interna j
RAFI ligam ento radiocarpiano dorsal
RCD radio distal TA tibial anterior
RD rotación externa TC túnel carpiano; tom ografía
RE radioescafocapitado
REC ligam ento radioescafolunar com p u ta riz ad a
REL rotación interna Td toxoide tetánico y diftérico
Rl radiolunar corto TP tibial posterior
RLc radiolunar largo TVP trombosis venosa profunda
RLl ligam ento radiolunopiram idal
RLP resonancia magnética V inestabilidad volar del segm ento
RM radiografía VISI intercalado
RX radioterapia vasto medial oblicuo
RXT VMO velocidad de sedimentación
VSG globular
S Y
SE supraespinoso Yl yugular interna
SFR síndrom e femororrotuliano
i
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I
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I
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9
1
I
i
@
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 387
índice alfabético
Abducción, 91 com p artim e n to
Abductor(es) anterior, 1 6 3 -1 6 5
posterior, 1 6 6 -1 6 7
de cadera, 239
dedo gordo, 363, 368 corte transversal, 168
largo del pulgar, 167 orígenes e inserciones, 16 1-162
mayor/largo/corto, 265 nervios, 17 0-17 2
quinto dedo, 207, 363, 368 osteología, 14 1-14 2
Abordaje patología pediátrica, 179
de cadera procedimientos menores, 156
radiografía, 143
de Hardinge, 28 2 trastornos, 174-178
de Ludloff, 281 traumatismo, 14 4 -1 4 8
de Moore/Sureño, 283 túneles, 154
de Smith-Peterson, 281 Aorta, 2 4 4
de Watson-Jones, 282 Apófisis esp inosa C7, 30
de codo Aponeurosis
de Bryan/Morrey, 138 del bíceps, 121
de Kocher, 137 extensora dorsal, 196
de pelvis de Kocher-Langenbeck, 248 Apoyo, 360
ilioinguinal de pelvis, 2 4 7 Aprensión rotuliana, 311
Absceso, en herradura, 214 Arcada
Acetábulo 222, 224, 230-23 1 fibrosa de Frohse, 176
Acetilcolina (ACh), 23 de Struthers, 121
Acetilcolinesterasa, 23 vascular de Henry, 176
Acromion, 76 Arco
Actina, 24 aórtico, 65
Aducción sobre el cuerpo, 93 de movilidad (balance articular)
Aductor brazo, 125
com partim ento, 207, 2 0 9 cadera, 26 2
corto/largo/mayor, 237, 267 codo, 125
dedo gordo, 308 colum na vertebral, 4 9
pulgar, 30 8 hom bro, 91
Agujero(s) mano, 203
ciático m ayor/menor, 22 3 muñeca, 149, 159
intervertebrales, 31 pelvis, 235
neural, 47 pie/tobillo, 3 5 8
Almohadilla(s) grasa(s) rodilla, 310
del codo, 121 palmar superficial/profundo, 212
infrarrotuliana, 297 Arnés de Pavlik, 27 9
Ancóneo, 166 Arteria (s)
Ángulo Q, 310 arqueada, 374
Án gulo de la tuberosidad, 3 3 9 axilar, 100, 101, 133
Anillo fibroso, 4 6 braquial profunda, 133
Antebrazo braquial, 133
abordajes quirúrgicos, 1 8 0-18 2 calcánea, 372
anam nesis, 157 cervical, 65
anatomía topográfica, 140 cubital, 133, 138, 1 7 3 ,2 1 2
arco de movilidad, 159 digitales palmares, 212
arterias, 173 dorsal del pie, 37 4
articulaciones, 14 9 -1 5 3 epifisarias, 27 4
compartimentos, 154, 1 6 8-16 9 femoral, 245, 269, 273
exploración física, 1 5 8 -1 6 0 circunfleja, 24 5
fasciotomías, 1 6 8-16 9 profunda (p ro fu n d a fem oris), 2 7 3-27 4
músculos, 161-169 glútea inferior/superior, 244, 24 5
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 389
Arteria(s) (cont.) interfalángicas
ilíaca dedo, 338
común, 244 flexión/extensión, 195
externa, 244, 2 4 5 ligamentos, 194, 353
interna, 2 4 4 osteoartritis, 201
intercostal/lumbar, 66 proximal, 194, 338
maleolar, 372 pulgar, 33 8
medular, 66 radiografía, 186
anterior/posterior, 66
posterior, 66 intertarsiana, 35 2
obturatriz, 240, 2 4 4 intervertebral, 4 4
perforante, 372 metacarpofalángica, 193, 195
peronea, 322, 372 metatarsofalángica, 338, 353
plantar, 372, 3 7 4 radiocarpiana, 150, 152
poplítea, 32 2 radiocubital
principal del pulgar, 21 2
profunda distal, 153
del brazo, 133 palmar, 153
del muslo, 273 sacroilíaca, 30, 220, 23 2
radial, 133, 168, 17 3 ,2 1 2 sinoviales, 16, 17
del índice, 21 2 tarsometatarsiana (Lisfranc), 347, 353
retinaculares, 2 7 4 tibioperonea, 305, 3 4 9
subclavia, 65, 101 uncovertebrales, 47
tarsiana medial/lateral, 37 4 Artritis. V é a s e t a m b ié n Osteoartritis.
tibial anterior/posterior, 322, 37 2 inflamatoria, 20, 323. V é a s e t a m b ié n Artritis
toracoacromial, 100
vertebral, 65 reumatoide.
reumatoide, 20
Articulación(es)
acromioclavicular mano, 201, 213
anatomía topográfica, 76 muñeca, 176
artrosis, 102 pie/tobillo, 3 8 0
infiltración, 8 8 radiografía, 213
ligamentos, 87 rodilla, 323
radiografía, 78 séptica, 20
separación, 81, 89 Artrocentesis
astragaloescafoidea, 352 codo, 122
atlantoaxial, 39, 43 rodilla, 3 0 6
atlantooccipital, 43 tobillo, 35 5
c arp om e ta c arp ia n a Artroplastia
dedo, 184 codo, 134
infiltración, 199 total
ligamentos, 192 de cadera, 2 7 7 -2 7 8
prueba de compresión, 205 de rodilla, 3 3 0 -3 3 1
pulgar, 184 Artroscopia
costovertebrales, 47 cadera, 28 4
escapulotorácica, 85 codo, 138
esternoclavicular, 76, 85 hom bro, 87, 1 0 6 -1 0 7
facetarías, 4 6 muñeca, 182
fe m oro rro tulia n a rodilla/rotuliana, 324, 3 3 6
estructura y función, 304 tobillo, 38 3
ligamentos, 299, 300, 304 Asa cervical, 64
pruebas especiales, 311 Astrágalo, 340, 346, 373, 382
síndrom e de presión, 324 Atlas (vértebra C l), 31, 32, 39, 43
femorotibial, 297, 2 9 8 - 3 0 0 ATP, contracción muscular, 25
glen ohu m eral Axila, 97
artritis, 102 Axis (vértebra C2), 31, 32, 43
inestabilidad, 104 Axón, 21
infiltración, 8 8 Axonotmesis, 22
ligamentos, 86
luxación, 82, 83, 90 B
Balanceo durante la marcha, 3 6 0
Banda sagital de la mano, 196
3 90 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA