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Netter Atlas Practico de Anatomia Ortopedica 2e_booksmedicos.org

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Published by Marvin's Underground Latino USA, 2018-08-25 13:22:53

Netter Atlas Practico de Anatomia Ortopedica 2e_booksmedicos.org

Netter Atlas Practico de Anatomia Ortopedica 2e_booksmedicos.org

tendones • M a n o 6

Poleas

Tendones i
músculos f

Vaina del tendón Arco palmar superficial
de la arteria radial
Visiones anteriores (palmare; y rama recurrente
Nervios digitales palmares del nervio mediano
propios del pulgar para los músculos
tenares

digitales
palmares comunes del
nervio mediano (cortado)

hipotenares
flexora común

(bolsa cubital)

Arteria digital palmar común

.— WM W *1 j/1 1r j j :---- Inserción del tendón
Arterias y nervios d i g i t a l e s n [f jíF . J/ / | | fíf'
palmares propios jjjlf I*/ 1 flexor superficial

w jfí de los dedos

Porciones anular y cruciforme del tendón flexor
de la vaina fibrosa sobre las vainas profundo de los dedos
del tendón flexor (sinovial)

S

! ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN COMENTARIO
VAINA TENDÓN FLEXOR

Vaina tendón flexor Túnel fibroóseo revestido con tenosinovial Sitio de posible infección; busque signos de
Protege, lubrica y nutre el tendón Kanavel (v. tabla «Trastornos»)

Poleas Engrasamientos de la vaina para estabilizar los Más importantes A2 y A4 (sobre F1 y F2); deben
oz tendones: 5 poleas anulares (A1 [AMCF], A3 estar indemnes para evitar el «arqueamiento» de
[AIFP], A5 [AIFD] sobre las articulaciones; A2, A4 los tendones
5 sobre falanges) 3 o 4 cruciformes
:Q Una A1 tensa puede causar dedo en gatillo
A3 cubre la placa volar AIFP: seccionar para

acceder

Vínculos Dentro de la vaina, contienen la irrigación para los Vínculos rotos en rotura FPD tipo 1 (disvascular),
iS tendones: 2 vínculos (largos y cortos) conservados en rotura tipos 2 y 3

Placa volar Engrasamiento de la cápsula volar de las Los tendones FSD y FPD se insertan ahí para
flexionar las articulaciones AIFP y AIFD
| (ligamento palmar) articulaciones interfalángicas respectivamente. Impide la hiperextensión

©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 191

M a n o • ARTICULACIO NES

Visión posterior (dorsal)

Piramidal de la
Ganchoso 1.a artic ulación
Ligamentos carpometacarpianos dorsales carpometacarpiana
Ligamentos metacarpianos dorsales
Huesos metacarpianos

LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS

CARPOMETACARPIANA

Pulgar

• Articulación en silla de montar. Muy móvil, tiene estabilidad ósea y ligamentosa inherente. Propensa a artrosis.
• Movimientos principales: flexión, extensión, aducción, abducción.
• Movimientos complejos (combinados): oposición, retropulsión, abducción palmar, abducción/aducción radial.

Cápsula Base de metacarpiano a trapecio Rodea la articulación y es un estabilizador secundario

Oblicuo anterior (volar) Lado cubital base 1,e[ metacarpiano a Ligamento «en pico». Mantiene el fragmento en fxde
tubérculo de trapecio Bennett. Limitador principal de la subluxación. La lesión
puede causar artrosis

Radial dorsal Trapecio dorsal a base MC dorsal El más resistente. Soporte dorsal y radial. Roto en
luxación dorsal

1,erintermetacarpaino Base cubital 1.erMC a base radial 2.° MC Impide traslación radial 1,e[ metacarpiano

Oblicuo posterior Trapecio a base cubital dorsal MC Estabilizador secundario

Colateral cubital Trapecio cubital volar a base cubital MC Limita abducción y extensión

Lateral radial Radial en trapecio y base MC Bajo inserción/tendón ALP

Dedo

• Articulaciones deslizantes. 2.ay 3.aCMC tienen poca movilidad, por lo que es aceptable mínima angulación si fx de
metacarpiano por inmovilidad. 4.ay 5.aCMC tienen más movilidad anteroposterior, por lo que es aceptable más angulación si
fx de metacarpiano por movilidad.

Cápsula Base de metacarpiano a carpo Añade estabilidad

Ligamentos CMC Base de metacarpiano a carpo Ligamentos dorsal (más robusto), volar, interóseo

Intermetacarpianos Entre bases metacarpianos adyacentes Añaden estabilidad cubital y radial a articulación CMC

192 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

Visión anterior (palmar) a r t ic u la c io n e s • Mano
Trapecio-
Pisiforme
Cápsula articular- Gancho del ganchoso
Ligamentos colaterales Ligamentos carpometacarpianos palmares
Ligamentos metacarpianos palmares

Ligamentos metacarpianos
transversos profundos

Bordes de corte de las vainas Ligamentos
fibrosas de los dedos palmares (placas)

Tendones del flexor superficial Tendones del flexor profundo
de los dedos (cortados) de los dedos

LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS

METACARPOFALÁNGICA

Pulgar

• Diartrosis. Movimiento: principal = flexión y extensión; secundario = rotación, aducción, abducción

Cápsula Rodea articulación Estabilizador secundario dorsal. Tensa en flexión.

Colateral propio Centro cabeza metacarpiano a falange Estabilizador primario. Tenso en flexión, explorar en 30°
proximal palmar de flexión.
f>
« Colateral cubital lesionado en «pulgar de
guardabosque».

8 Colateral accesorio Palmar a lig. colateral propio Tenso en extensión. Explorar integridad en extensión.
a
Cabeza metacarpiana palmar a base Estabilizador primario en extensión. Laxitud en extensión
Placa volar (palmar) falange proximal palmar indica lesión placa volar (+/- lig. colateral accesorio).

3

Dedo

I • Diartrosis. Movimiento: principal = flexión y extensión (ADM 0-90°); secundario = desviación radial y cubital.
•§ • Asimetría de cabeza metacarpiana y origen ligamento colateral provoca «efecto leva» (tenso en flexión, laxo en extensión).

z Cápsula Rodea articulación Estabilizador secundario; reflexiones sinoviales dorsales
5 Cabeza MC dorsal a base F1 palmar y volares.

Colateral propio Estabilizador principal; tenso en flexión, laxo en

§ extensión.

Colateral accesorio Cabeza MC palmar a placa volar Palmar a colaterales propios; estabiliza placa volar.

ifi Placa volar (palmar) Cabeza MC palmar a base F1 palmar Limita extensión; soporte volar.

£ (lnter)metacarpiano Entre bases metacarpianos y placas Conecta placas volares, AMCF y metacarpianos.
Puede evitar acortamiento de fracturas metacarpianas
Cu transverso profundo volares AMCF adyacentes
aisladas.

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 193

M a n o • ARTICULACIO NES

Placa volar AIFP-

Tendón flexor—
superficial del
dedo (FSD)

Falange
proximal (F1)

Tendón extensor-

Ligamento colateral accesorio Articulación interfalángica
Articulación metacarpofalángica (M F) / proximal (AIFP)
Hueso metacarpiano
Articulación
interfalángica
distal (AIFD)

Placa volar (ligamento palmar) En flexión: visión medial

LIGAMENTO INSERCIONES COMENTARIOS

INTERFALÁNGICA PROXIMAL

• Articulaciones tipo bisagra. Movimiento principal = flexión y extensión (AIFP: ADM 0-110o, AIFD: ADM 0-60°). Mínimo
movimiento de rotación o desviación. No hay «efecto leva» en esta articulación. La AIFP es propensa a rigidez/contractura tras
lesión y/o inmovilización.

Cápsula Rodea articulación Estabilizador débil sobre todo dorsal (bandeleta central añade
mayoría del soporte)

Colateral propio Centro cabeza F1 a F2 volar Estabilizador primario frente a desviación. Tensión constante a lo
largo ADM

Colateral accesorio Cabeza falange proximal volar a Origen volar a eje de rotación: tenso en extensión, laxo en flexión
placa volar (no hueso) Puede causar contractura (no inmovilizar en flexión)

Placa volar (palmar) Falange media volar a falange Limitador principal de la hiperextensión. Inserción distal firme,
proximal volar (mediante inserción proximal más laxa (más propensa a lesión)
ligamentos en rienda)
Ligamentos en rienda se contraen a menudo tras lesión: contractura

OTRAS INTERFALÁNGICAS

• Articulaciones interfalángica del pulgar (AIF) e Interfalángica distal de los dedos (AIFD).
• Articulaciones tipo bisagra: movimiento principal = flexión y extensión (AIF: ADM 0-90°; AIFD: ADM 0-60°). Mínima rotación o

desviación.

Cápsula Rodea articulaciones Estabilizador débil

Colateral propio Entre falanges adyacentes Similar a AIFP, tensión constante, sin «efecto leva»

Colateral accesorio Volar a ligamentos colaterales Similar a AIFP, menos propenso a contractura queAIFP

Placa volar (palmar) Volar entre falanges Limitador principal de hiperextensión; puede lesionarse

OTRAS ESTRUCTURAS

Ligamento de Desde vaina del flexor a la piel; Estabiliza piel y pedículo neurovascular
Grayson volar al pedículo neurovascular Afectado en enfermedad Dupuytren/nódulos

Ligamento de Clelano Desde el periostio a la piel Estabiliza la piel durante flexión/extensión; dorsal a pedículo NV

194 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

a r t ic u l a c io n e s • M a n o 6

Inserción de la bandeleta profunda pequeña del colateral
extensor en la falange proximal y cápsula articular
----- Tendón
Expansión del extensor extensor

Banda sagital

Inserción del m. interóseo-----
en la base de la falange proximal
y en la cápsula articular

Inserción del m. lumbrical Tendón flexor superficial Nota: las flechas negras
en el tendón extensor dedo (cortado) indican la tracción del tendón
extensor largo; las flechas
Bandeleta colaterales rojas indican la tracción
Tendón flexor profundo de los músculos interóseos
Bandeleta del dedo (cortado) y lumbricales; los puntos
conjunta indican el eje de rotación
volar de las articulaciones.
Dedo en flexión: (ligamento palmar)
visión lateral
C/yaoíat/v-
Inserción • __ /y.2.
tendón extensor

MOVIMIENTO ESTRUCTURA COMENTARIO

Flexión MOVILIDAD ARTICULAR

Extensión Articulación metacarpofalángica

i Músculos interóseos Insertan en falange proximal y banda lateral (volar a
Lumbricales eje de rotación)
S
! Insertan en banda lateral radial (volar a eje de
rotación AMCF)
Flexión
ECD vía bandas sagitales Las bandas sagitales se insertan en la placa volar
I Extensión formando un «lazo» alrededor de la base de la
oz falange proximal y extienden la articulación
5 mediante el lazo. El ECD tiene una inserción mínima
:Q en F1 (que no extiende la articulación) pero extiende
las articulaciones mediante las bandas sagitales
Flexión
iS Extensión Articulación interfalángica proximal
|
© Flexor superficial de los dedos (FSD) Flexor principal AIFP vía inserción en base volar
Flexor profundo de los dedos (FPD) falange media

Flexor secundarioAIFP

ECD mediante bandeleta (banda) central La bandeleta central del ECD se inserta en la base F2
Lumbricales mediante bandas laterales dorsal para extender AIFP

Tienen inserción en banda lateral radial (dorsal a eje
de rotación)

Articulación interfalángica distal

Flexor profundo de los dedos (FPD) El tendón se inserta en la base volar F3, tira a través
de la vaina tendinosa

ECD mediante tendón extensor terminal Las bandas laterales convergen en inserción terminal
Ligamento retinacular oblicuo (LRO) sobre base F3 dorsal

Une la extensión AIFP y AIFD; extiende AIFD conforme
extiende AIFP

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 195

Mano • OTRAS ESTRUCTURAS

Inserción de la bandeleta Tendón extensor largo
del tendón del extensor en la interóseos
base de la falange media
Hueso metacarpiano
Aponeurosis triangular

Visión laterales Parte del tendón
posterior del interóseo pasa
(dorsal) hacia la base de
Inserción del tenddóón del la falange proximal
extensor en la base de la y cápsula articular

falange distal Fascículos del

del extensor hacia las interóseo hacia 'M ú sculo
bandeletas laterales
la bandeleta lateral lumbrical

Bandeletas Bandeleta Expansión del extensor (dosel)
laterales i Tendón del extensor

Inserción del tendón del extensor
en la base de la falange media

Inserción del tendón del extens Hueso metacarpiano
en la base de la falange

Dedo en lumbrical
extensión:
visión lateral del flexor
profundo de los dedos

del flexor
superficial de los dedos

ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN COMENTARIO

APARATO INTRÍNSECO

• Aponeurosis extensora dorsal (también denominada expansión dorsal, dosel dorsal, dosel extensor)

o Banda sagital Inserta en placa volar (F1); el tendón extensor (ECD) ExtiendeAMCF vía «lazo» alrededor de base
desliza por debajo F1; las bandas sagitales radiales son más
débiles, pueden romperse

o Fibras oblicuas Cubren AMCF y base de falange proximal Mantienen ECD centrado sobre AMCF

o Bandas laterales Las fibras del capuchón lateral unen la porción Volar a ejeANCF: flexionan AMCF
tendinosa de interóseos/lumbricales para formar Dorsal a eje AIFP: extiendeAIFP
bandas laterales

• Tendón extensor intrínseco (ECD) desliza bajo el capuchón dorsal (para extender MCF) antes de trifurcarse en falange
proximal

° Bandeleta lateral ECD trifurca sobre F1 formando dos bandeletas Estas bandeletas se unen con bandas
laterales laterales

o Bandeleta central Bandeleta central de la trifurcación; inserta en base F2 ExtiendeAIFP; rota en deformidad en ojal

o Tendón extensor Confluencia de dos bandas laterales conjuntas sobre Extiende AIFD mediante inserción en base
terminal base dorsal de falange distal (F3) dorsal F3; arrancado en dedo en mazo

• Banda lateral conjunta Confluencia de bandeletas laterales ECD y bandas Ambas se unen en región distal para
laterales de aponeurosis extensora formar el tendón extensor terminal

• Ligamentos retinaculares Desde placa volar AIFP y vaina flexora a ambas Impide subluxación dorsal de banda lateral
conjunta durante extensión AIFP
transversos bandas laterales conjuntas

• Ligamento triangular Bandas transversales sobre F2, conecta ambas Impide subluxación volar de banda lateral
(aponeurosis) bandas laterales conjuntas y el tendón terminal en flexión AIFP; roto en dedo en ojal

• Ligamento retinacular Desde F1 volar a F3 dorsal/tendón terminal Extiende AIFD cuandoAIFP está extendida
oblicuo (LRO)

OTRAS ESTRUCTURAS

Conexiones Conexiones tendinosas entre tendones ECD a dedos Impiden extensión completa del dedo
intertendinosas adyacentes proximales a AMCF cuando dedo adyacente está flexionado
(v. página 155)

196 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

otras estructuras • M a n o 6

Vaina tendinosa del flexor largo del
del flexor largo pulgar (bolsa radial)
pulgar (bolsa radial)
Vaina Tendones del
de los flexores flexor profundo,
(bolsa cubital) de los dedos
Espacio
Vaina tendinosa-, ¡ (J -Vaina común
Músculos Y ",jñ de los flexores
(en vainas fasciales) del flexor largo \ (bolsa cubital)

del pulgar

(bolsa radial) y

Vainas de los Tendones del flexor
(sinoviales) de los dedos superficial de los dedos

Fascia del músculo aductor ■Vaina común de los flexores
del pulgar (bolsa cubital) (abierta)
Espacio tenar Músculos lumbricales
(profundo a los tendones en las vainas fasciales
flexores y 1.er músculo lumbrical)
Espacio mediopalmar
Vaina del tendón (profundo a los tendones de los
(sinovial) del dedo flexores y músculos lumbricales)
Músculos lumbricales Vainas fibrosa y tendinosa
en las vainas fasciales (sinovial) del dedo (abiertas)
(cortados y reflejados) Tendón del flexor superficial
de los dedos (FSD)
Espacio mediopalmar Tendón del flexor
Aponeurosis palmar profundo de los dedos (FPD)
Arteria y nervio digitales Tendones de los flexores profundo y superficial
palmares comunes para el 3.er dedo
Músculo lumbrical Septo entre los espacios mediopalmar y tenar
en su vaina fascial Espacio tenar
Tendones de los flexores
para el 5 .° dedo en la vaina Tendón del flexor largo
común de los flexores del pulgar en la vaina
(bolsa cubital)------ tendinosa (bolsa radial)
Músculos hipotenares- Tendón del extensor
largo del pulgar
dorsal-
•Músculo aductor del pulgar

Fascia interósea palmar

Músculos interóseos palmares

Músculos interóseos dorsales

■Tendones extensores

Tenar Entre los tendones flexores y el aductor del pulgar Espacio potencial: lugar de posible infección
Mediopalmar
Espacio de Parana Entre la vaina de los flexores y los metacarpianos Espacio potencial: lugar de posible infección

Bolsa radial Entre tendones flexores y pronador cuadrado. Aquí Espacio virtual: puede formarse un absceso en
Bolsa cubital se comunican las vainas flexoras del pulgar y «herradura» si la infección progresa
dedo meñique proxlmalmente

Extensión proximal de la vaina del FLP La infección puede migrar proxlmalmente

Comunica con vaina tendinosa flexor FPD/FSD La infección de la vaina puede migrar
dedo meñique proximalmente en la bolsa

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 197

M a n o • OTRAS e s t r u c t u r a s

Epífisis M em brana sinovial

Matriz ungueal Tendón del extensor de los dedos
(germ inal m atrix)
Sección sagital

Tendón del flexor
superficial
de los dedos

Falange distal' Vaina tendinosa
fibrosa del dedo
Espacio cerrado anterior distal (pulpejo)
Vaina sinovial del dedo
(del tendón flexor)

Tendón del flexor profundo de los dedos
Ligamento palmar (placa)
Cavidad articular

Sección transversal Espacio subungueal---------- : Cuerpo ungueal
a través de la Pequeñas arterias'
falange distal Lecho ungueal

Nervios finos' Falange distal

Septos fibrosos y tejido
areolar en el espacio
cerrado anterior (pulpejo)

Ramos dorsales de las arterias y nervios Arteria y nervio digitales dorsales
digitales palmares propios para el dorso
de las falanges media y distal

Arterias y nervios

Ramas nutricias para la metáfisis Rama nutricia para la epífisis Arteria digital palmar propia
Arteria y nervio digitales palmares propios para el dedo adyacente

ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS COMENTARIO

PULPEJO

Uña Epitelio cornificado Si se avulsiona completamente, reponer para mantener el

eponiquio y la matriz separados hasta que la uña pueda

volver a crecer

Lecho ungueal/matriz Hasta la lúnula, bajo el eponiquio Donde la uña crece (1 mm a la semana) debe quedar intacto
Germinal Distal a la lúnula (reparado) para el crecimiento ungueal

Estéril Si se lesiona, no necesita ser reparado para su buen
funcionamiento

Pulpejo Múltiples septos, nervios y arterias El panadizo es una infección del pulpejo

Paroniquia Pliegues ungueales radial y cubital Sitio frecuente de infección

Eponiquia Pliegue ungueal proximal Sitio frecuente de infección

• La arteria digital es superficial/volar al nervio en región proximal pero dorsal al nervio en el dedo.
• El pedículo neurovascular volar irriga/inerva la región distal del dedo y la punta del dedo.

198 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

6PR O C E D IM IE N T O S M E N O R E S • M ano

Infiltración de la articulación trapeciometacarpiana

Infiltración de la vaina flexora

Vaina
flexor
Tendón
Tendón

PASOS
INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TRAPECIOMETACARPIANA
1. Preguntarle al paciente si es alérgico
2. Palpar la cara volar y radial de la articulación trapeciometacarpiana
3. Asepsia de la piel sobre la articulación trapeciometacarpiana (yodo/jabón antiséptico)
4. Realizar habón anestésico cutáneo

i 5. Palpar la base de la articulación trapeciometacarpiana, realizar tracción axial sobre el pulgar con ligera flexión para abrir la
articulación. Usar aguja de 22 G o menos, e insertarla dentro de la articulación. Aspirar para asegurarnos de que no estamos
S en ningún vaso. Inyectar 1-2 mi de 1:1 anestésico local (sin adrenaIina)/corticoesteroides dentro de la articulación

trapeciometacarpiana. (El líquido debe penetrar fácilmente si la aguja está dentro de la articulación)
! 6. Colocar apósito

INFILTRACIÓN DE LA VAINA TENDINOSA FLEXORA
1. Preguntarle al paciente si es alérgico
2. Palpar el tendón flexor en la línea flexora distal
I 3. Asepsia de la piel de la palma de la mano (yodo/jabón antiséptico)
zo 4. Insertar aguja de 22 G dentro del tendón flexor y a nivel de la línea de flexión distal. Retirar la aguja situándola justo fuera del

tendón, pero dentro de la vaina. Inyectar 2-3 mi de anestésico local sin adrenalina. (Añadir corticoide para el dedo en gatillo)
5 5. Colocar apósito
:Q

BLOQUEO DIGITAL/METACARPIANO
1. Asepsia de la piel sobre el espacio interdigital dorsal (yodo/jabón antiséptico)
2. Insertar aguja de calibre 25 entre las cabezas de los metacarpianos a ambos lados del dedo. Aspirar para cerciorarnos de que
iS la aguja no se encuentra en un vaso. Inyectar 1-2 mi de anestésico local sin adrenalina. Las regiones dorsal y proximal del

dedo pueden requerir anestesia local para una correcta anestesia
| 3. Se debe procurar no inyectar demasiado líquido en el espacio interdigital

4. Colocar apósito en el lugar de inyección
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 199

M a n o • A N A M N ESIS Fractura del boxeador

Fracturas y luxaciones de la mano Fractura del cuello del
Lesión de la falange proximal o de metacarpiano al golpear
la articulación metacarpofalángica con el puño cerrado. Con
del pulgar, causada por una caída frecuencia denominadas
de esquí con la mano estirada fracturas del boxeador.
sobre un bastón

Mordedura por puñetazo Fractura de Busch

Penetración de las
articulaciones metacarpofalángicas
en la boca en un puñetazo

en béisbol o en voleibol

PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA
1. Mano dominante
2. Edad Izquierda o derecha La dominante se lesiona con más frecuencia
Jóvenes
3. Dolor Mediana edad, ancianos Traumatismo, infección
a. Inicio Artritis, atrapamientos nerviosos
b. Localización Agudo
Crónico Traumatismo, infección
4. Rigidez CMC (pulgar) Artritis
Articulaciones (MCF, AIF) Artrosis, sobre todo en mujeres
5. Tumefacción Volar (dedos) Artritis reumatoide, artrosis
Matutina, con el «agarre» Tenosinovitis purulenta (signo de Kanavel +)
6. Masa Bloqueo/chasquido
7. Traumatismo Después de traumatismo Artritis reumatoide
Sin traumatismo Dedo en gatillo
8. Actividad
Caída, accidente deportivo Infección (tenosinovitis purulenta, panadizo, paroniquia)
Herida abierta Dedo en gatillo, artritis, gota, tendinitis
Deportes, mecánica
Ganglion, contractura de Dupuytren, tumor de células gigantes
9. Síntomas neurológicos Dolor, entumecimiento,
hormigueo Fractura, luxación, avulsión tendinosa, lesión ligamentosa
Infección
Debilidad
Traumatismo (p. ej., fractura, luxación, lesión tendinosa o
10. Antecedentes de artritis Afectación multiarticular ligamentosa)

Atrapamiento nervioso (p. ej., túnel carpiano), síndrome del
desfiladero torácico, radiculopatía (cervical)

Atrapamiento nervioso (normalmente en la muñeca o más
proximal)

Artritis reumatoide, síndrome de Relter, etc.

200 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

e x p l o r a c ió n f ís ic a • M a n o 6

Artritis reumatoide Artrosis
Deformidad en Boutonniere del dedo Nodulos de Heberden sobre los dedos índice y medio
índice, con deformidad en cuello de en las articulaciones interfalángicas distales (AIFD).
cisne de los demás dedos Nodulos de Bouchard en las articulaciones interfalángicas
proximales (AIFP) de los dedos anular y meñique.

Compresión de nervio cubital Compresión del nervio mediano
Atrofia del músculo interóseo Atrofia de músculos tenares por
por compresión del nervio cubital compresión del nervio mediano

Rotación anormal del dedo anular
Todos los dedos deberían apuntar al
escafoides al cerrar el puño

EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
Deformidad aparente
Posición digital INSPECCIÓN
Piel, vello, cambios ungueales
Tumefacción Desviación cubital o cuello de Artritis reumatoide
cisne, ojal Fractura
Atrofia muscular
Deformidad angular o rotacional

Flexión Contractura de Dupuytren, tenosinovitis purulenta
Rotación del dedo Fractura (aguda), consolidación defectuosa de fractura

Frío, sin vello, uñas en cuchara, Patología neurovascular: Raynaud, diabetes, lesión
etc. nerviosa

AIFD Artrosis: nodulos de Heberden (en AIFD: # 1)
AIFP Nodulos de Bouchard (en AIFP)
MCF Artritis reumatoide
Fusiforme Tenosinovitis purulenta

Eminencia tenar Lesión del nervio mediano, STC, patología C8/T1
Eminencia hipotenar o intrínsecos Lesión del nervio cubital (p. ej., síndrome del túnel

cubital)

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 201

M a n o • EXPLORACIÓN FÍSICA Tenosinovitis estenosante
(dedo en resorte)
Infección de los dedos

Paroniquia

Contractura de Dupuytren

Paciente incapaz de extender el dedo afectado. Puede
extenderlo pasivamente; con la extensión activa
se perciben diferentes grados de dolor y chasquidos
producidos por el atrapamiento. El círculo indica
el punto de hipersensibilidad donde el engrasamiento
de los tendones y su vaina son normalmente palpables.

Tenosinovitis purulenta. Cuatro signos
principales de Kanavel

Contractura en flexión de los dedos anular y meñique (más
frecuente). Se forman hoyuelos y la piel se retrae. Nodulos
faciales palpables cerca de las líneas de flexión de los dedos
afectados con formaciones cordales que se extienden hacia
la región proximal de la palma.

4. Hipersensibilidad a lo largo de la vaina tendinosa

EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
PALPACIÓN
Piel Infección
Metacarpianos Caliente, eritematosa Compromiso neurovascular
Falanges y articulaciones digitales Fría, seca
Partes blandas La hipersensibilidad puede indicar fractura
En todo su trayecto
Cada una por separado Hipersensibilidad: fractura, artritis
Tumefacción: artritis
Eminencia tenar
Eminencia hipotenar Atrofia indica lesión nervio mediano
Palma (aponeurosis palmar) Atrofia indica lesión nervio cubital
Nodulos: contractura de Dupuytren; resalte
Tendones flexores: a lo largo de la región
volar del dedo con el dedo en extensión: dedo en resorte
Hipersensibilidad indica tenosinovitis
Toda la punta del dedo
purulenta
Hipersensibilidad: paroniquia o panadizo

202 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

e x p l o r a c ió n f ís ic a • M a n o 6

Desviación

J O M N A .C R A IC — MD

Arco de flexión del dedo

Arco de oposición del pulgar

Artin llar ¡ñn r W P 1 ¿rfím Ui'ínn MF

Articulación AIFD

Pliegue palmar -» La flexión normal del dedo normal
distal uV se compone de flexión de del pulgar se compone
las articulaciones MF, AIFP de movimientos
e AIFD y permite que la punta en articulaciones CMC,
del dedo alcance el pliegue M F y AIF. El arco normal

palmar distal a la base del dedo

\

i TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
BALANCE ARTICULAR
EXPLORACIÓN

!

Dedo

Articulación MCF Flexión 90°, extensión 0°, ad/abd 0-20° Disminución de la flexión si se inmoviliza en extensión
Flexión 110°, extensión 0° (acortamiento de los ligamentos colaterales)
I Flexión 80°, extensión 10°
zo Articulación AIFP La hiperextensión produce la deformidad en cuello
Pulgar de cisne
Articulación AIFD
5 Todos los dedos deben mirar hacia el escafoides
:Q cuando se cierra la mano

Articulación Abducción radial: flexión 50°, extensión 50° El movimiento se produce en el plano palmar

trapeciometacarpiana Abducción palmar: abducción 70°, aducción 0° El movimiento es perpendicular al plano palmar

iS Articulación MCF En el plano palmar: flexión 50°, extensión 0°

Articulación AIF En el plano palmar: flexión 75°, extensión 10° La mayor parte del movimiento se produce en la
| Oposición Tocar el pulgar con el pulpejo del meñique

articulación trapeciometacarpiana
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 203

M a n o • EXPLORACIÓN FÍSICA

Pruebas sensitivas

Nervio mediano C5-T1 Nervio cubital C8-T1 Nervio radial C5-C8

Distribución sensitiva Distribución sensitiva Distribución sensitiva

Flexión digital. Pruebas motoras
Normal
Flexor superficial

y profundo Q.

de los dedos, Anormal

Nervio Y

mediano. C8 I

Extensión del pulgar. Extensión digital. Abducción Disfunción del nervio interóseo anterior (parálisis de los
Extensor largo del Extensor de los de los dedos. músculos flexor profundo de los dedos y flexor largo del
pulgar. Nervio dedos. Nervio M . interóseo pulgar).
radial (NIP). C 7 radial (NIP). C7 N. cubital T1

EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA

Nervio radial (C6) NEUROVASCULAR
Nervio mediano (C6-7)
Nervio cubital (C8) Sensitiva

Nervio radial/NIP (07) Pulgar dorsal, espacio interdigital Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Nervio mediano/NIA (08)
Borde radial del dedo medio Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente
Ramo recurrente motor
Nervio cubital (ramo Borde cubital del meñique Su déficit indica lesión del nervio/raíz correspondiente

profundo) (T1) Motora

Hoffmann Extensión MCF dedo Debilidad = lesión extensor común o nervio
Abducción del pulgar y extensión Debilidad = lesión ALP/ELP o nervio/raíz
Relleno capilar
Prueba de Alien Flexión AIFP Debilidad = lesión FSD o raíz/nervio correspondiente
Doppler Flexión AIFD Debilidad = lesión FPD o nervio NIA
Flexión AIF pulgar
Oposición pulgar f¿Debilidad = lesión FLP o raíz/nervio correspondiente

Debilidad = lesión ACP, OP, FCP o nervio; (STC)

Abducción dedo Debilidad = lesión interóseo dorsal/volar o nervio
Aducción pulgar Debilidad = lesión aductor del pulgar o nervio/raíz

Reflejos

Flexión rápida AIFD DM Anormal si flexión AIF pulgar: mielopatía

Vascular

Exprimir punta del dedo El color (sangre) debería reaparecer en menos de 2 s
Comprimir arterias radial y cubital, La mano debe «recuperar el color» si la arteria descomprimida

después descomprimir una y los arcos son permeables. Si no = lesión arterial
Arcos, bordes digitales Usar si dudas sobre presencia de pulsos/vasos permeables

204 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

e x p l o r a c ió n f ís ic a • M a n o 6

Signo de Froment positivo J O H N A . C R A I ^ ad

Al sujetar un trozo de Prueba de Elson
papel entre el pulgar y el Bandeleta central indemne
índice, la articulación AIF
del pulgar se flexiona
si el aductor del pulgar
está débil (parálisis del
nervio cubital)

Prueba de la inestabilidad del pulgar
Prueba de estrés para
la rotura del ligamento
colateral cubital del
del

Bandeleta central rota

EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA

PRUEBAS ESPECIALES

i Prueba del profundo Estabilizar la AIFP en extensión, flexionar sólo La imposibilidad de flexionar sólo laAIFD es
la AIFD indicativa de patología del FPD
¡8
Prueba del superficial Extender todos los dedos, flexionar un único La imposibilidad de flexionar la AIFP de un único
dedo a nivel de AIFP dedo indica lesión del FSD
!

Signo de Froment Sostener un papel con el pulgar y el índice, Si flexión AIF pulgar positiva, indica debilidad
traccionar el papel aductor del pulgar y/o parálisis nervio cubital

Prueba de compresión Compresión axial y rotación de la articulación Dolor indica artritis articulación CMC del pulgar
I CMC trapeciometacarpiana
zo Prueba de inestabilidad La laxitud indica rotura del ligamento colateral
Estabilizar articulación proximal, aplicar estrés
5 digital en varo/valgo forzado Laxitud a 30°: lesión ligamento colateral cubital
:Q Prueba de inestabilidad Laxitud en extensión: lesión ligamento colateral
Estabilizar MCF, aplicar tensión en valgo en
del pulgar extensión y 30° de flexión accesorio y/o placa volar

iS Prueba de Bunnell-Littler Extender la AMCF, flexionar pasivamente Tensa o incapacidad para flexionarAIFP, mejora con
la AIFP flexión AMCF indica músculos intrínsecos tensos

| Prueba de Elson Flexionar AIFP 90° sobre el borde una mesa, Extensión rígida AIFD (mediante bandas laterales)
© oponer resistencia a extensión F2 indica lesión de la bandeleta central (ojal)

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 205

M ano • ORÍGENES E INSERCIONES

Abductor corto del corto del pulgar Inserciones musculares
Abductor largo del cubital del carpo ■ Orígenes
Oponente del pulgar dedo meñique ■ Inserciones
Flexor radial del
Abductor Flexor corto del meñique
del pulgar Flexor cubital del carpo
dedo meñique
Cabeza
Cabeza transversa Interóseos volares
Flexor superficial de los Abductor dedo meñique
Flexor profundo de los
corto dedo meñique

Visión palmar Extensor Extensor radial corto
del carpo del carpo

Interóseos dorsales Extensor radial
corto del carpo

corto del

Extensor común de los
dedos (bandeleta central)

Extensor común
de los dedos
(tendones terminales)

Visión dorsal

CARPO METACARPO FALANGES-DORSAL FALANGES-PALMAR

Trapecio Interóseo dorsal Falange proximal Falange proximal
Abductor corto pulgar Interóseo palmar Extensor corto pulgar Abductor corto pulgar
Flexor corto pulgar Aductor pulgar Interóseos dorsales Flexor corto pulgar
Oponente pulgar Abductor largo pulgar Abductor meñique Aductor pulgar
Grande Oponente pulgar Falange media Interóseos palmares
Aductor pulgar Oponente meñique Extensor común dedos Flexor corto meñique
Ganchoso Flexor radial carpo Abductor meñique
Flexor corto meñique Flexor cubital carpo (bandeleta central) Falange media
Oponente meñique Extensor radial largo carpo Falange distal Flexor superficial dedos
Pisiforme Extensor radial corto carpo Extensor largo pulgar Falange distal
Abductor meñique Extensor cubital carpo Extensor común dedos Flexor largo pulgar
Flexor profundo dedos
(tendón terminal)

Los lumbricales se originan en el tendón flexor profundo de los dedos [FPD] y se insertan en bandas laterales radiales.

2 06 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

m úsculos • M a n o 6

Visión anterior (palmar)

Arteria radial y rama carpiana palmar- Músculo pronador cuadrado
Radio- Nervio cubital

Rama palmar superficial de la arteria radial Arteria cubital y rama carpiana palmar
•Tendón del flexor cubital del carpo
Ligamento transverso del carpo
(retináculo flexor) (reflejado) Arco arterial carpiano palmar
Pisiforme
Músculo oponente del pulgar •Nervio mediano

Ramos del nervio mediano- Músculo abductor del meñique (cortado)
para los músculos tenares Rama palmar profunda de la arteria cubital
y 1.ery 2 ° lumbricales y ramo profundo del nervio cubital

Músculo abductor corto
del pulgar (cortado)

Músculo flexor- •Músculo flexor corto del meñique (cortado)
corto del pulgar
Músculo oponente del meñique
Músculo aductor Arco (arterial) palmar profundo
del pulgar •Arterias metacarpianas palmares
•Arterias digitales palmares comunes
1 músculo Ligamentos metacarpianos transversos
interóseo dorsal profundos

Ramos del ramo profundoV Músculos lumbricales (reflejados)
del nervio cubital para
el 3.ery 4 ° músculos
lumbricales y todos
los músculos interóseos^

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO

COMPARTIMENTO TENAR

Abductor corto del Escafoides, Lateral en la falange Mediano Pronación palmar Principal músculo
pulgar (ACP) trapecio proximal del pulgar de oposición

Flexor corto del Lig. transverso Base del pulgar Mediano Flexión MCF del El músculo tiene
pulgar (FCP) del carpo Falange proximal Cubital pulgar inervación doble
1. Cabeza
superficial Trapecio
2. Cabeza profunda

Oponente del pulgar Trapecio Pulgar lateral MC Mediano Opone el pulgar Prona/estabiliza MC

i (flexión/abducción) pulgar

COMPARTIMENTO ADUCTOR

S Aductor del pulgar 1. Hueso grande, Base cubital de la Cubital Aductor del pulgar y Explorar función con
flexión MCF pulgar prueba de Froment
1. Cabeza oblicua 2.° y 3.erMC falange proximal del
pulgar
! 2. Cabeza transversa 2 .3.er MC

COMPARTIMENTO HIPOTENAR

Palmar corto (PC) Ligamento Piel de la región medial Cubital Tensor de la piel Protege el nervio
transverso del de la palma cubital
I carpo (LTC) Abductor del
oz Abductor del Base cubital de la Cubital meñique Nervio cubital y arteria
5 meñique (AM) Pisiforme falange proximal por debajo de él
:Q Flexor corto del Flexión MCF del
Ganchoso, LTC Base de la falange Cubital meñique Profundo al AM y al
meñique (FCM) nervio
proximal del meñique

Oponente del Ganchoso, LTC Cara medial del 5.° MC Cubital Opone (flexiona y Profundo a otros
iS meñique (OM) supina) Dm músculos

• Los músculos abductores son superficiales; los músculos oponentes son profundos.
| • La rama motora recurrente del nervio mediano inerva los músculos tenares y los 2 lumbricales radiales.

• La rama profunda del nervio cubital inerva los músculos hipotenares, aductor pulgar, interóseos y 2 lumbricales cubitales.
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 207

M a n o • músculos Músculos lumbricales

Tendones del flexor
profundo de los dedos

1.ery 2 ° y 4 .° músculos lumbricales
lumbricales (bipenniformes)
(unipenniformes)

Quiasma de del flexor superficial
de los dedos (cortados)

Músculos interóseos

Visión
posterior (dorsal)

Visión

C/fcKft&te-

tendinosos
para las expansiones
del extensor (doseles)

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO

Lumbricales 1 y 2 Tendones FPD INTRÍNSECOS Únicos músculos del cuerpo
(2 laterales) que se insertan en su
Lumbricales 3 y 4 Bandeletas laterales Mediano Extiende AIFP, propio antagonista (FPD)
Tendones del FPD radiales flexiona MCF Palmar a ligamentos MC
Interóseos (3 mediales) transversos profundos
dorsales (I0D) Bandeletas laterales Cubital Extiende AIFP,
Metacarpianos radiales flexiona MCF ABD: abductor dorsal
Interóseos adyacentes Bipenniforme: cada vientre
palmares (I0P) Expansión extensora Cubital Abductor digital
Metacarpianos y falange proximal Cubital Flexión MCF tiene inserción propia
adyacentes (bandas laterales)
Aductor digital ADP: aductor palmar
Expansión extensora unipenniforme
y falange proximal
(bandas laterales)

2 08 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

m úsculos • M a n o

Descompresión túnel carpiano

Compartimento

aductor
Incisión dorsal 1

Descompresión
túnel carpiano

CONTENIDO COMPARTIMENTO

COMPARTIMENTOS (10)

Tenar Abductor corto pulgar, flexor corto pulgar, oponente pulgar

Hipotenar Abductor meñique, flexor meñique, oponente meñique

Aductor Aductor pulgar

Interóseo palmar (3) Músculos interóseos palmares

Interóseo dorsal (4) Músculos interóseos dorsales

FASCIOTOMÍAS

Incisiones 3 incisiones (2 dorsalesy una descompresión túnel carpiano) permiten descomprimir todos los compartimentos

Dorsal (1) Sobre 2.° metacarpiano, disecclonar a ambos lados: descompresión 3 interóseos radiales (2 dorsales,
1 palmar)

Dorsal (2) Sobre 4.° metacarpiano, disecclonar a ambos lados: descompresión 4 interóseos cubitales (2 dorsales,
2 palmares)

Medial Descompresión ligamento transverso del carpo, después compartimentos tenar, hipotenar y aductor

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 209

M a n o • n e r v io s

Inervación cutánea de la mano

Visión anterior (palmar) Nervio cutáneo Músculo flexor corto del pulgar
( Nervio
antebraquial medial (só |0 la cabeza profunda;

la cabeza superficial y los otros

músculos tenares ¡nervados por Ramo cutáneo palmar

el nervio mediano)

Músculos interóseos1 Nervio digital palmar común
palmares y dorsales
Ramo comunicante del nervio
mediano con el nervio cubital

Nervios digitales palmares
propios (los nervios digitales
dorsales son del ramo dorsal)

^Ramos dorsales para el dorso
de las falanges medias y distales

3 . " y 4 . ° músculos lumbricales
(fraccionados h acia abajo)

PLEXO BRAQUIAL

Cordón medial

Cubital (C[7]8-T1): discurre por el antebrazo bajo FCC, sobre FPD. La rama cutánea dorsal sale 5 cm proximal a la muñeca.
Este nervio continúa en la región dorsal de los dedos cubitales como nervios digitales dorsales. El nervio cubital entra en el
canal de Guyon, después se divide en ramas superficial (sensitiva) y profunda (motora). La rama profunda gira alrededor del
gancho del ganchoso y discurre con el arco arterial profundo. La rama superficial continúa por la región palmar de los dedos
como nervios digitales palmares.

Sensitivo: Mano cubital dorsal: vía rama cutánea dorsal
Dedo anular y meñique dorsal: vía ramas digitales dorsales
Palma proximal cubital: vía rama cutánea palmar
Palma distal cubital: vía ramas digitales palmares comunes
Dedos anular y meñique palmar: vía ramas digitales palmares propias

Motor: Rama superficial (sensitiva)
o Palmar corto: único músculo inervado por esta rama

Rama profunda (motora): discurre con arco arterial profundo
• Compartimento hipotenar

o Abductor meñique (AM)
o Flexor corto meñique (FCM)
o Oponente meñique (OM)
• Compartimento aductor
o Aductor pulgar
• Músculos intrínsecos
o Lumbricales (dos cubitales [3,4])
o Interóseos dorsales (I0D)
o Interóseos palmares (volares) (I0V)
• Compartimento tenar
o Flexor corto pulgar (FCP): sólo cabeza profunda

210 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

n e r v io s • M a n o 6

Visión posterior (dorsal) -N ervio cutáneo 1 Nerv,° l M uñeca y mano:
Nervio cutáneo
medial del antebrazo- lateral del antebrazo f musculocutaneo d is e c c ió n ra d ia l s u p e rfic ia l

La división de la inervación Visión lateral (radial)
del dorso de la mano entre
los nervios cubital y radial Rama superficial
es variable; a menudo nervio radial
coincide con el centro del
3.er dedo, en vez de hacerlo medial
con el 4 .° dedo, como se lateral
muestra aquí
digitales
{Ramo dorsal dorsales del
y ramos nervio radial

digitales dorsales
Ra' mAobsdduicgtiotarlceosrto del

palmarOeps opnroepnitoesdel

Músculos I Cabeza superficial
tenares
flexor corto del

I (cabeza

inervada por el

nervio cubital)

Ramos dorsales
el dorso de las

PLEXO BRAQUIAL

Cordones medial y lateral

Mediano (C[5]8-T1): discurre por el antebrazo sobre FPD. La rama cutánea palmar nace proximal al túnel carpiano. El nervio

i mediano entra en el túnel carpiano. La rama motora recurrente sale distal al ligamento transverso del carpo (LTC) e inerva los
músculos tenares. Las variantes anatómicas son la salida a través (en riesgo al descomprimir el túnel carpiano) o bajo el LTC. El
S resto del nervio es sensitivo e inerva los 3Y¿ dedos radiales palmares.

Sensitivo: Palma de la mano: vía rama cutánea palmar
! Pulgar volar, DI, DM, DA radial: vía ramas digitales palmares

Pulgar distal dorsal, DI, DM, DA radial: vía rama digital palmar propia
Motor: Rama motora (recurrente)

• Compartimento tenar
o Abductor corto pulgar (ACP)

I o Oponente pulgar
oz o Flexor corto pulgar (FCP): sólo cabeza superficial

• Músculos intrínsecos
5 o Lumbricales (dos radiales [1,2])
:Q Cordón posterior

Radial (C5-T1): la rama superficial discurre bajo braquiorradial hasta la muñeca, después se bifurca en ramas medial y lateral
que inervan la mano y espacio interdigital del pulgar dorsal. Continúan como ramas digitales dorsales para la región dorsal de

iS los dedos.
Sensitivo: Región radial dorsal de la mano: vía rama superficial

| Región proximal dorsal del pulgar, DI, DM, DA radial: vía ramas digitales dorsales
Motor: Ninguno (en la mano)

©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 211

M a n o • ARTERIAS

Rama palmar superficial- •Arteria y nervio cubitales
de la arteria radial
igamento transverso del carpo
Ramo recurrente (retináculo flexor)
(motor) del nervio
mediano para los Rama palmar profunda de la arteria cubital
músculos tenares y ramo profundo del nervio cubital

Ramo superficial del nervio cubital

Vaina común de los flexores
(bolsa cubital)
Arco (arterial) palmar superficial

Nervios y arterias digitales
palmares comunes

Ramo comunicante del nervio
mediano con el nervio cubital
Nervios y arterias digitales
palmares propios
y Ramos de nervios y arterias digitales
- / palmares propios para el dorso

de las falanges media y distal

Arteria radial Arteria y nervio cubitales

Rama palmar superficial de la arteria radial -Ramas carpianas palmares
Arco (arterial) palmar profundo.. de las arterias radial y cubital

Arteria principal del pulgar. ■Rama palmar profunda
de la arteria cubital y ramo
Arterias y nervios digitales profundo del nervio cubital
propios del pulgar-------- *
•Ramos para los músculos
Límite distal del arco hipotenares

palmar superficial Arteria radial del Ramo superficial del nervio
cubital
(línea de Kaplan)
Ramo palmar profundo del
Arterias metacarpianas palmares nervio cubital para los
músculos 3.er y 4 .° lumbricales,
Arterias digitales palmares comunes todos los interóseos, aductor del
pulgar y cabeza profunda
Arterias digitales palmares propias del flexor corto del pulgar
Nervios digitales palmares propios
•Nervios digitales palmares
del nervio mediano propios del nervio cubital

TRAYECTO RAMAS COMENTARIO/IRRIGACION

» Arteria radial: se divide en la muñeca en una rama superficial que se anastomosa con el arco palmar superficial. La rama
profunda atraviesa los vientres del primer músculo interóseo dorsal y termina como arco palmar profundo.

» Arteria cubital: se divide en la muñeca en una rama profunda que se anastomosa con el arco palmar profundo. La rama
superficial termina como arco palmar superficial.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Discurre volar a las bases Principal del pulgar Continuación de rama profunda de arteria radial
de los metacarpianos. Radial del índice Irriga DI radial; puede nacer del arco profundo
Está proximal al arco Arterias digitales propias del pulgar (2) Dos ramas terminales de principal del pulgar bifurcada
palmar superficial Metacarplana palmar (3) Anastomosa con arterias digitales comunes

ARCO PALMAR SUPERFICIAL

Localizado en línea de Arteria digital palmar propia del Primera rama del arco; irriga meñique cubital
Kaplan; distal al arco meñique En 2-4° espacios interdigitales, se bifurcan
profundo Discurre en bordes radial y cubital de dedos
Digital palmar común (3)
Digital palmar propia

* El arco superficial irriga la mayor parte de mano/dedos. Es dominante en 2/3. Este arco es completo en el 80%.
» El arco profundo irriga el pulgar (y DI radial). Habitualmente es el arco no dominante. Completo en el 98%.
* Los arcos son codominantes en 1/3. La prueba de Alien determina si el arco está completo (no cuál es dominante).
* Las arterias son volares a los nervios en la palma, pero cruzan para ponerse dorsales a los nervios en los dedos.

212 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

PATOLOGÍA • M a n o 6

Artritis reumatoide

Sección a través de la articulación AIFD Radiografía de la articulación AIFD Radiografía que muestra adelgazamiento
que muestra los nodulos óseos (de que muestra los cambios en los de las articulaciones AIFP, erosión del
Heberden), hiperplásicos e irregulares estadios avanzados de degeneración carpo y de la articulación de la muñeca,
en los márgenes articulares de articular. Destrucción condral y osteoporosis y deformidades digitales
la falange distal. Erosión condral osteófitos marginales (nodulos de
y disminución del espacio articular. Heberden).

Cambios degenerativos Deformidad en Boutonniere del dedo índice, con
avanzados en la articulación deformidad en cuello de cisne de los demás dedos
carpometacarpiana

DESCRIPCIÓN AyEF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO

ARTROSIS

• Pérdida de cartílago articular A: edad avanzada o RX: signos de artrosis: 1. AINE
• Por desgaste o postraumática antecedente de lesión disminución espacio 2. Infiltración corticoide
• AIFD #1 (nodulos de Heberden) articular, osteofitos, 3. Artrodesis/fusión
• AIFP # 2 (nodulos de Bouchard) Dolor: empeora con actividad esclerosis, quistes 4. Artroplastia
EF: nódulo/deformidad, subcondrales

hipersensibilidad, ADM
limitada

QUISTE MUCOSO

• Ganglión por artrosis (AIFD #1) A: masa junto articulación RX: artrosis 1. Escisión del quiste y
EF: masa, +/- osteofito asociado

i hipersensibilidad

S ARTRITIS REUMATOIDE

• Enfermedad autoinmunitaria A: dolor y rigidez (peor RX: destrucción articular 1. Tratamiento farmacológico
! que ataca la soinovial y matutina) LAB: FR, ANA, VSG, 2. Sinovectomía (1 articulación)

destruye las articulaciones EF: deformidades (desviación hemograma, ácido úrico 3. Transferencia/reparación

• AMCF #1 cubital, cuello de cisne, ojal) tendinosa

• Aparecen deformidades múltiples 4. Artrodesis/artroplastia

I DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

zo • Lesión inserción FSD/placa volar A: lesión o AR RX: muestra deformidad 1. Inicial: férula
2. Diferido: liberación y
• Traumática o asociada a AR EF: deformidad: AIFD ósea
5 • Subluxación dorsal de bandas flexionada, AIFD reconstrucción quirúrgica
:Q laterales, hiperextensión AIFP hiperextendida 3. Artrodesis

DEFORMIDAD EN OJAL

• Lesión de bandeleta central A: lesión traumática o AR RX: muestra deformidad 1. Inicial: férulaAIFP en
iS (ECD) y ligamento triangular EF: deformidad: AIFP ósea extensión

• Traumática o asociada a AR flexionada, prueba de Elson 2. Reconstrucción bandas
| • Subluxación volar bandas + (incapacidad para laterales y bandeleta central

© laterales, AIFP hiperfiexionada extender AIFP flexionada) 3. Artrodesis/artroplastia

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 213

M a n o • PATOLOGÍA

P aro niq u ia

Esporotricosis Se separa el eponiquio
de la superficie de la uña

Absceso en herradura

Tenosinovitis dedo medio. Tratada mediante incisión volar en Wi
zigzag. Vaina del tendón abierta mediante apertura de poleas
cruzadas. Catéter fino de plástico introducido para lavado. Líneas
de incisión indicadas para vainas tendinosas de otros dedos (A);
bolsas radial y cubital (B); y espacio subtendinoso de Parana (C).

Panadizo

Corte transversal que muestra la sección Comienza como nodulo A partir de un foco en el pulgar
del septo en el pulpejo del dedo pequeño que se propaga se propaga a través de bolsas
a la mano, muñeca y radial y cubital y vaina tendinosa
antebrazo (incluso al resto del meñique, con rotura en
del cuerpo). espacio subtendinoso de Parona

DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO

TENOSINOVITIS PURULENTA DEL FLEXOR

• Infección vaina tendinosa A: dolor y edema RX: radiografías simples 1. Diagnóstico < 24 h:
• Habitualmente por punción/ EF: signos de Kanaval: para descartar cuerpo antibióticos i.v., observación
1. Posición en flexión extraño, aire intensiva (lavadoy
mordedura 2. Edema fusiforme desbridamiento si no mejora)
• Puede propagarse 3. Dolor con extensión pasiva LAB: hemograma, VSG,
4. Hipersensibilidad vaina PCR 2. Diagnóstico > 24 h: lavado
proximalmente en espacios y desbridamiento de vaina
profundos o espacio de Parona flexora + antibióticos i.v.
(absceso en herradura)

PANADIZO

• Infección/absceso profundo en A: dolor y edema RX: habitualmente 1. Seccionar y drenar (hay que
pulpejo del dedo EF: absceso, edema, eritema, innecesario cortar el septo en el
pulpejo)
• S. aureus #1 +/- secreción
2. Antibióticos (i.v. u oral)

PARONIQUIA/EPONIQUIA

• Infección del pliegue ungueal. A: dolor y edema RX: habitualmente 1. Inicial: baños calientes
• Infección de la mano #1 EF: eritema, hipersensibilidad, innecesario 2. Lavado y desbridamiento,
• Etiología: morderse uñas, uñas
+/- secreción antibióticos orales
largas 3. Escisión parcial de la uña

INFECCIONES ESPACIOS PROFUNDOS

• Infección en espacios o tejidos A: dolor y edema RX: habitualmente 1. Incisión y drenaje, AB i.v.
profundos (p. ej., tenar, EF: edema, eritema, normal 2. Cuidados de herida/
hipotenar, Parona [herradura])
hipersensibilidad, fluctuación, RM/TC: útil si dudas cambios de apósito según
+/- secreción necesidad

ESPOROTRICOSIS

• Infección fúngica (Sporothirx s.) A: erupción/decoloración RX: habitualmente Solución de yoduro potásico
por plantas/rosas EF: Inicial: nodulo único innecesario
Diferido: nodulos múltiples/
• Propaga por linfáticos
erupción

214 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

PATOLOGÍA • M a n o 6

Infecciones del espacio profundo Infección del espacio
palmar medio
secundaria a
tenosinovitis del
índice. El foco es
una herida punzante
en el pliegue distal.
Se muestra la línea
de incisión.

Enfermedad Tenosinovitis estenosante (dedo en gatillo)
de

Escisión parcial de fascia Engrasamiento inflamatorio de la vaina fibrosa (polea)
palmar con cuidado de evitar de los tendones flexores con dilatación nodular
pedículos neurovasculares fusiforme de ambos tendones. La línea entrecortada
indica la incisión de la región lateral de la polea.

DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO

MORDEDURA: HUMANA/ANIMAL

• Habitualmente mano dominante A: mordedura, dolor y RX: serie de mano: 1. ProfilaxisTd y rabia si
• «Mordedura durante pelea» = edema descartar cuerpo extraño Indicada
(p. ej., diente) o aire en
puñetazo en la boca #1 EF: herida punzante o corte, tejidos/articulaciones 2. Lavado desbridamiento y
• Bacterias: Strep., Staph, a. edema, +/- secreción, cuidados de la herida
eritema (local o LAB: hemograma.VSG, PCR
Humana: Eikenella corrodens proximalmente) 3. AB i.v. (ampicilina/
Animal: Pasteurella multocida sulbactam)

i TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (DEDO EN GATILLO)
• PoleaA1 tensa/gruesa que
S atrapa tendón flexor A: + 40, dolor, resalte o RX: habltualmente normal 1. Férula, cambio laboral
bloqueo (sobre todo RM: innecesaria, EF 2. Infiltración de
• Asociada a DM, AR, edad matutino)
! • Forma congénita en infancia diagnóstica corticosteroide en
EF: vaina flexora vaina tendinosa
hipersensible, resalte con 3. Sección polea A1
flex./ext.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

I • Contractura fascia palmar A: habitualmente hombres, RX: habitualmente normal 1. Inicial (masa, no
zo • Los miofibroblastos forman + 40, masa en mano RM: innecesaria si contractura): observación

cuerdas gruesas de colágeno EF: nodulo en palma, +/- diagnóstico claro. Puede 2. Tardío (contractura):
5 tipo III contracturaAMCF o AIFP ser útil si dudas sobre escisión quirúrgica de las
:Q • Frecuente en norte de Europa etiología de la masa cuerdas

(AD), DM, alcoholismo

QUISTE RETINACULAR

iS • Quiste tipo ganglión de vaina A: pequeña masa volar RX: habitualmente normal 1. Aspiración/punción
RM: innecesaria 2. Escisión quirúrgica si
tendón flexor EF: nodulo del tamaño de
recurrente
| • Masa más frecuente en la mano un guisante, firme, no

mueve con tendón
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 215

M a n o • PATOLOGÍA PED IÁ TR IC A

S in d a c tilia

Líneas de incisión
(método preferido)

Cara palmar

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO

• Fallo de diferenciación del tejido del dedo SINDACTILIA
• Anomalía congénita más frecuente de la
A: dedos unidos 1. Hay que esperar aproximadamente
mano EF: dedos unidos hasta la punta o de 1 año, después separación
• Completa (hasta punta del dedo) o quirúrgica de los dedos
modo incompleto
incompleta RX: determina si los huesos están 2. Una planificación meticulosa de la
• Simple (partes blandas) o compleja (ósea) incisión y de los injertos cutáneos
unidos (compleja) mejora los resultados
• Anomalía congénita con flexión del dedo
• Habitualmente AIFP meñique CAMPTODACTILIA
• Tipo 1 (lactantes), tipo 2 (adolescentes)
• Etiología: inserción anormal de lumbrical o A: dedo flexionado. Observado al 1. No quirúrgico: estiramiento, férula
nacer o durante el crecimiento 2. Contractura con deterioro funcional:
FSD adolescente
liberación quirúrgica/transferencia
• Desviación del dedo en el plano coronal EF: incapacidad para extensión tendinosa
• Desviación radial meñique #1 completa de la articulación
• Etiología: falange media en forma de delta
RX: muestra flexión, huesos suelen
ser normales

CLINODACTILIA

A/EF: desviación del dedo, problemas 1. Ligera: ningún tratamiento
estéticos y funcionales 2. Defecto funcional: corrección

RX: muestra falange media con forma quirúrgica/osteotomía de
de delta realineación

216 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

PATOLOGÍA P ED IÁ TR IC A • M a n o

Posaxial

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO

PULGAR DUPLICADO (POLIDACTILIA PREAXIAL)

• Pulgar o porción de este adicional A/EF: parte o todo el pulgar adicional 1. Reconstrucción quirúrgica para lograr
• Clasificación de Wassel (7 tipos): RX: muestra falange bífida o adicional un pulgar estable. En general,
conservar estructuras cubitales del
Tipo 4 es el más frecuente según tipo de duplicación pulgar y reconstruir lado radial
• Autosómica dominante o esporádica (p. ej., tipo 4)
• Asociada a algunos síndromes

HIPOPLASIA DEL PULGAR

• Ausencia parcial o completa del pulgar A/EF: pulgar pequeño o ausente por 1. Tipo I: pulgar pequeño, no precisa
• Clasificación de Blauth: tipos l-V completo tratamiento
• Tratamiento basado en presencia de
RX: huesos pequeños, cortos o ausentes 2. Tipos ll-IIIA: reconstrucción
ACMC (falanges, metacarpiano, trapecio). 3. Tipos IIIB-V (sin ACMC): amputación y
• Asociada a algunos síndromes Evaluar la presencia deACMC
pulgarización

SÍNDROME DE BANDA DE CONSTRICCIÓN

• Las bandas constrictivas producen A/EF: dedos cortos/truncados con 1. Amputación completa si necesario
necrosis del dedo o disminución del bandas a nivel del crecimiento 2. Seccionar/extirpar bandas, zetaplastia
crecimiento/desarrollo disminuido
según necesidad para cobertura
• No hereditario RX: falanges pequeñas, cortas o cutánea
ausentes

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 217

M ano • ABORDAJES QUIRÚRGICOS

Lugar de Abordaje volar del dedo
incisión
Incisión
ampliable

Nervio
digitalN

Tendones Arteria digital-
flexores
Vaina A
Ligamento- flexora
de Grayson
-Nervio Abordaje mediolateral del dedo
Ligamento digital
de Cleland Lugar de r
Arteria
digital incisión f

Vaina-
flexora

JO H N A .CRA IC -'ad Ligamentos-
articulares

Flexor-—____ p
superficial r
de los dedos \

Flexor-----
profundo f
de los dedos

-Tendones
flexores

-Nervio
digital

-Arteria
digital

USOS PLANO RIESGOS COMENTARIO
INTERNERVIOSO
• Hacer incisión en «zigzag» para
DEDO:ABORDAJE VOLAR conectar los pliegues del dedo

• Tendones flexores (reparación/exploración) Sin planos • Arteria digital • El paquete neurovascular se
• Nervios digitales • Nervio digital encuentra lateral a la vaina tendinosa
• Liberación de partes blandas • Tendón flexor
• Drenaje de infecciones • Las partes blandas son delgadas; la
cápsula se puede seccionar si no se
DEDO: ABORDAJE MEDIOLATERAL realiza con precaución

• Fracturas de las falanges Sin planos • Nervio digital
• Arteria digital

218 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

1 í 1) CAPÍTULO 7

Anatomía topográfica Pelvis
Osteología
Radiología u É lJ S S t
T ra u m a tis m o
Articulaciones 220
A n a m n e s is 221
Exploración física 225
Orígenes e inserciones 227
M ú sc u lo s 232
Nervios
Arterias M4
Patología
Abordajes quirúrgicos + MUU
235
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 237
238
241
244
246
247

P e lv is • ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

_I I A --------Músculo glúteo medio
Cresta ilia c a----- — ---- ^

ESTRUCTURA APLICACIÓN CLÍNICA
Cresta ilíaca
Sitio de contusión de la cresta ilíaca («punto de cadera»).
Espina ilíaca anterosuperior Sitio frecuente de obtención de injerto óseo autólogo.

Sínfisis púbica Origen del músculo sartorio. Posible fractura por avulsión.
Ligamento inguinal Por aquí pasa el nervio cutáneo femoral lateral (NCFL) y puede comprimirse.
Referencia usada para medir el ángulo Q de la rodilla.
Trocánter mayor
Músculos erectores de la columna Sitio de osteítis de pubis; causa infrecuente de dolor pélvico anterior.
Espina ilíaca posterosuperior
Articulación sacroilíaca Aquí la arteria ilíaca externa se convierte en arteria femoral; el pulso femoral puede
Tuberosidad isquiática palparsejusto inferior al ligamento en el triángulo femoral.

La hipersensibilidad puede indicar bursitis trocantérea.

El uso repetitivo y el espasmo son causas frecuentes de lumbalgia.

Sitio de obtención de injerto óseo en técnicas raquídeas posteriores.

La degeneración articular puede causar lumbalgia.

Posible fractura por avulsión (músculos isquiosurales) o bursitis.

220 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

Superficie articular Apófisis articular-
lumbosacra superior
Apófisis articular
superior

Promontorio7

Crestas
transversas-

Visión Apófisis transversa
an te ro in fe rio r del cóccix

Jy Cara auricular-
Superficie pélvica
Tuberosidad sacra-

Cresta sacra medi Agujero sacro Cresta sacra lateral'
Canal sacro- s , posterior Cresta sacra media-

Cresta sacra intermedi;

Agujero sacro Hiato sacro- Cuerno coccígeo
(pélvico) anterior Superficie dorsal (asta)

Corte coronal Apófisis transversa
a través de los agujeros S1 del cóccix

Visión posterosuperior

CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS

PELVIS

• Combinación de 3 huesos (dos huesos innominados y sacro) y 3 articulaciones (dos sacroilíacas y sínfisis del pubis).
• La pelvis no tiene estabilidad inherente. Necesita soporte ligamentoso para su estabilidad.
• Dos porciones de la pelvis divididas por reborde pélvico/línea iliopectínea.

o Pelvis falsa (mayor): por encima del reborde, limitada por las alas sacras e ilíacas,
o Pelvis verdadera (menor): bajo el reborde, limitada por el isquion y el pubis.

SACRO

• 5 vértebras fusionadas Primario • Transmite el peso desde la columna a la
pelvis
• 4 pares de agujeros Cuerpo 8 sem. fetales 2-8 años
(derechos e izquierdos) • El nervio sale a través de los agujeros
Arcos 2-8 años sacros (anteriores y posteriores)
• El ala se expande
lateralmente Elementos costales 2-8 años • El ala es un lugar frecuente de fractura
sacra
• El canal sacro se abre al Secundario 11-14 años 20 años
hiato en la zona distal • El canal sacro se estrecha distalmente
antes de abrirse al hiato sacro
• Cifótico (25° aprox.), el
vértice está en S3 • Los segmentos se fusionan entre sí
durante la pubertad

CÓCCIX

• 4 vértebras fusionadas Arco primario 7-8 sem. 1-2 años • Está unido al m. glúteo mayor y al
Cuerpo fetales 7-10 años m. coccígeo
• Carece de los rasgos de
una vértebra típica • Localización de fracturas coccígeas

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 221

Pelvis • O STE O LO G ÍA Línea intermedia )

Visión lateral •Tubérculo > Cresta ilíaca
( Anterior-
Labio externo )
Ilion
-Ala del ilion (cara glútea) Isquion
I Pubis
Espina ilíaca anterosuperior

ispina ilíaca anteroinferior

Acetábulo
Cara semilunar
Borde (limbo) del acetábulo

•Escotadura acetabular/fosa condiloide
•Rama superior del pubis

•Tubérculo del pubis

■Línea intermedia )
í Cresta ilíaca

irno )

■Tuberosidad ilíaca
•Espina
ilíaca
posterosuperior

■Cara auricular
(para el sacro)

Agujero Escotadura ciática mayor
obturador ■Espina isquiática (ciática)

uerpo del ilion
•Escotadura ciática menor
•Cuerpo del isquion
■Tuberosidad isquiática

Rama del isquion

Cartílago trirradiado

CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS

HUESO INNOMINADO

• 3 huesos (ilion, isquion y pubis) Primario 2-6 meses acetábulo • La cresta ilíaca es un sitio frecuente de
se fusionan en el cartílago (uno en cada 15 años obtención de injerto óseo tricortical y
trirradiado del acetábulo para esponjoso
convertirse en uno solo hueso) 15 años Todos fusionan
20 años • La contusión de la cresta ilíaca se
• Ilion: cuerpo, ala Secundario denomina «punto de cadera»
• Pubis: rama inferior y superior Cresta ilíaca
• Isquion: cuerpo y tuberosidad Trirradiado • La osificación de la cresta ilíaca se usa
• Acetábulo: «cavidad» de la Tuberosidad para determinar la madurez ósea
(estadio Risser)
articulación de la cadera, tiene isquiática
2 paredes (anteriory posterior) y EIAI • Múltiples espinas ilíacas sirven como
escotadura/fosa condiloide en Pubis referencia anatómica y zona de inserción
región inferior. El cartílago muscular (EIAS, EIAI, EIPS, SIPO
articulartieneforma de herradura
• Acetábulo: orientación oblicua 45°,
anteversión 15o

222 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

H

o s t e o l o g ía • P e lv is

Labio interno--- Promontorio ■Apófisis transversas de vértebras lumbares
Línea ¡ntermedia- del sacro.
Labio externo— -Tubérculo ilíaco
Tubérculo------ Cresta ilíaca
Ala ilíaca
anterosuperior. Sacro
anteroinferior. •Escotadura isquiática
iliopúbica- mayor

obturador- ínea arqueada «

inferior del pubis — V Espina
inferior del pubi isquiática L

Escotadura isquiática menor
Trocánter mayor
del fémur
Pecten del pubis
(cresta pectínea)

Sínfisis del pubis

Tuberosidad isquiática
Trocánter menor del fémur

ESTRUCTURA INSERCIONES/ESTRUCTURAS RELACIONADAS COMENTARIOS

REFERENCIAS Y OTRAS ESTRUCTURAS DE LA PELVIS

Espina ¡líaca Sartorio • NCFL cruza el EIAS, lugar donde puede comprimirse
anterosuperior Ligamento inguinal • El sartorio puede avulsionarse (fractura/avulsión)
Músculo oblicuo interno y transverso del • Referencia para medir el ángulo Q de la rodilla

abdomen

Espina ¡líaca Recto femoral • El recto femoral puede avulsionarse (fractura/avulsión)
anteroinferior Tensor de la fascia lata
Ligamento iliofemoral (cápsula articular)

Espina ilíaca Ligamentos sacroilíacos posteriores • Excelente obtención de injerto óseo
posterosuperior Marcados por hoyuelos cutáneos
• También denominada línea pectínea. Fuerte, zona de
Línea arqueada Músculo pectíneo soporte de carga

Líneas glúteas 3 líneas: anterior, inferior, posterior • Separan los orígenes de los músculos glúteos

Trocánter mayor VÉASE ORÍGENES/INSERCIONES • Doloroso en bursitis trocantéreas

Trocánter menor Músculos ilíaco y psoas • El tendón puede saltar sobre el trocánter («cadera en
resorte»)
i VÉASE ORÍGENES/INSERCIONES
Tuberosidad Ligamentos sacrotuberosos • Una excesivafricción puede causar bursitis (nalga deWeaver)
S isquiática • Los isquiosurales pueden arrancarla (fractura/avulsión)

! Espina isquiática Inserción músculo coccígeo y elevador del ano
Ligamentos sacroespinosos

Agujero Salida de rotadores externos cortos: • El obturador interno es una referencia de la columna
posterior
isqu¡ático menor Obturador externo
• El obturador externo no se ve en el abordaje posterior
Obturador interno
• El músculo piriforme es el punto de referencia
I Agujero Estructuras que salen: • El nervio y la arteria glúteos superiores salen en posición

oz isqu¡ático mayor 1. Nervio glúteo superior superior al piriforme
• POPCIC es una regla nemotécnica para los nervios
2. Arteria glútea superior
5 3. Músculo piriforme (estructuras) que salen por debajo del piriforme (medial a
:Q 4. Nervio pudendo lateral) (v. página 243)
• El nervio ciático (sobre todo la porción peronea) puede salir
5. Arteria pudenda inferior de la pelvis por encima o a través del piriforme como
variante anatómica
6. Nervio del obturador interno

7. Nervio cutáneo posterior del muslo
iS 8. Nervio isquiático o ciático

9. Nervio glúteo inferior
| 10. Arteria glútea inferior

11. Nervio del cuadrado femoral
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 223

P e lv is • OSTEOLOGÍA Visión medial

Visión lateral

ciática mayor
isquiática

ciática menor

Cuadrante Cuadrante
posteroinferior anterosuperior

del acetábulo

Cuadrante
anteroinferior

ESTRUCTURA ESTRUCTURAS RELACIONADAS COMENTARIOS

COLUMNAS ACETABULARES

Anterior (iliopúbica) 1. Rama púbica superior Afectada en algunos patrones de fractura
2. Pared acetabular anterior
3. Ala ilíaca anterior
4. Borde pélvico

Posterior (ilioisquiática) 1. Tuberosidad isquiática Afectada en algunos patrones de fractura
2. Pared acetabular posterior
3. Escotaduras ciáticas mayor y menor

ZONAS ACETABULARES

Zonas definidas por 2 líneas: 1. EIAS a centro de acetábulo, 2. perpendicular a línea 1.
Las estructuras pueden dañarse al colocar tomillos en estas zonas (p. ej., componentes acetabulares).

Anterosuperior Arteria y vena ilíacas externas No poner tornillos en esta zona

Anteroinferior Nervio, arteria y vena obturadores No poner tornillos en esta zona

Posterosuperior Nervio ciático Esta es la zona segura
Nervio, arteria y vena glúteos superiores

Posteroinferior Nervio ciático Esta es una zona segura secundaria. Si es
Arteria, vena y nervio glúteos inferiores necesario pueden colocarse tornillos de modo
Arteria, vena y nervio pudendos internos seguro con cierta precaución

224 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

H

r a d io l o g ía • P elvis

Radiografía A P de la pelvis

Línea ¡liopectínea
(columna anterior)

RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA

AP (anteroposterior) AP, Rl pies 15°, rayo 6 líneas radiológicas: Cribado de fracturas (sacras,
dirigido a pelvis media 1. Iliopectínea (columna anterior) pélvicas acetabulares, fémur
2. Ilioisquiática (columna posterior) proximal), usar en protocolo
i Proyección de entrada AP, rayo 45° caudal 3. «Lágrima» radiográfica SVTA; displasia, artrosis/artritis
pélvica 4. Techo acetabular («cúpula»)
S 5. Borde/pared acetabular anterior Fracturas anillo pélvico: muestra
6. Borde/pared acetabular posterior desplazamiento posterior o
ensanchamiento de sínfisis
Articulaciones sacroilíacas, borde
pélvico/ramas púbicas, sacro

! Proyección de salida AP, rayo 45° cefálico Cresta ilíaca, sínfisis púbica, agujeros Fracturas anillo pélvico: muestra
pélvica sacros desplazamiento superior de
hemipelvis

Proyecciones oblicuas/ Rayo en cadera afectada:

Judet Cadera afectada elevada Agujero obturador Fx acetábulo: columna anterior,
I Oblicua obturatriz muro posterior

oz 45° Cresta ilíaca, escotaduras ciáticas Fx acetábulo: columna posterior,
Oblicua ilíaca (alar) Cadera sana elevada 45° muro anterior

5

:Q
OTROS ESTUDIOS

TC Axial, coronal, sagital Congruencia articular, fragmentos Fracturas, en especial sacro y
Protocolos de secuencia defx acetábulo
iS
RM Partes blandas: músculos, cartílago Roturas rodete, tumores, fx de
estrés
| Evalúa todos los huesos
Gammagrafía ósea Tumores, infección

©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 225

P e lv is • R A D IO LO G ÍA

Proyección de entrada Proyección de salida
Oblicua ilíaca (Judet)
sacroilíaca femoral

púbica Rama
superior púbica
púbica inferior
púbica
inferior

O blicua obturatriz (Judet)

226 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

H

t r a u m a t is m o • P elvis

Fractura sacra vertical, clasificación de Denis

sacra del borde
sacro (línea terminal)

Visión
an te ro in fe rio r

Superficie pélvica

Fracturas sacras

Fractura de cóccix

Fractura transversa de sacro con desplazamiento mínimo Esta fractura no suele precisar tratamiento excepto
cuidado al sentarse; es útil un flotador. El dolor
puede persistir mucho tiempo.

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

FRACTURA SACRA

• Mecanismo: anciano: caída; A: traumatismo (caída o Por dirección de la fractura • Desplazamiento mínimo/
joven: alta energía (p. ej., AVM) accidente), dolor +/- • Vertical, Denis: estable:
síntomas neurológicos o No quirúrgico
• Es rara la lesión aislada, o Zona 1, lateral a agujeros
habitualmente asociada a fx EF: palpar columna y sacro. ° Zona 2, a través de • Desplazada/inestable:
pelvis/columna vertebral Exploración neurológica ° Reducción cerrada y
completa, incluso tacto agujeros fijación percutánea
• Muy frecuente lesión de raíz rectal. ° Zona 3, medial a ° Reducción abierta y
nerviosa fijación interna
RX: AP pelvis, lateral sacro agujeros
• RX simple identifica < 50% TC: necesaria para • II.Transversa • Lesión neurológica:
• III. Oblicua descompresión
de las fracturas diagnóstico y planificación • Compleja: forma «U» o «H»
• Desapercibida con facilidad y preoperatoria

difícil de tratar, puede
provocar dolor crónico

COMPLICACIONES: lesión de la raíz nerviosa y síndrome de la cola de caballo, esp. en fracturas en zona 3; seudoartrosis/
consolidación defectuosa, dolor crónico.

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 227

P e lv is • TRAUM ATISM O

Clasificación de las fracturas de pelvis (Young y Burgess)

Compresión anteroposterior de tipo I Compresión anteroposterior de tipo
(CAP I) (CAP II)

Compresión anteroposterior de tipo II
(CAP III)

CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

FRACTURA DEL ANILLO PELVICO

» Mecanismo: traumatismo A: traumatismo alta energía, Young y Brugess: » Protocolo SVTA. Tratar
cerrado alta energía (p. ej., dolor +/- síntomas Compresión AP (CAP) lesiones con riesgo vital.
AVM) I. < 2,5 cm diástasis púbica
EF: inspeccionar perineo en * Hemorragia pélvica:
» Lesiones múltiples asociadas: busca de lesión abierta. +1 o 2 fx ramas púbicas compresión de pelvis
Gl, GU, fx extremidades, Puede haber rotación II. > 2,5 cm diástasis + (p. ej. sábana) o fijación
neurológicas, vasculares, anormal extremidad inferior. externa para reducir el
cabeza (CL) «Balanceo» pélvico. lesión SI anterior, volumen pélvico.
Exploración rectal/vaginal estabilidad vertical
• Morbilidad muy alta, para lesiones asociadas. III. Disrupción anterior * Colostomía de derivación
habitualmente por hemorragia Exploración neurológica (sínfisis) y posterior (ASI) para lesión abierta o
persistente (venosa > completa, incluso del tono cualquier comunicación
arterial) sobre todo con fx rectal y reflejo Compresión lateral (CL) con intestino abierto.
CAP3 («libro abierto») bulbocavemoso. I. Compresión sacra+
* No quirúrgico: apoyo en
» La fx abierta tiene más RX: AP pelvis. Son esenciales fracturas ramas mismo carga según tolerancia
morbilidad y complicaciones las proyecciones de entrada lado para CL1, CAP1, fx rama.
y salida II. CL1 + fx ala ilíaca o lesión
» Estabilidad de la fx basada en ASI posterior. Estabilidad * Quirúrgico para CL2 y 3,
disrupción ligamentosa (sobre TC: especialmente útil para vertical. CAP 2 y 3, estrés vertical,
todo ST, SE, SI posterior) definir lesión sacra/ASI. III. CL2 con CAP3 contraria o Anterior: RAFI de sínfisis.
(pelvis «alborotada») o Posterior: 1. RAFI de
» Avulsión de ligamento ARTROGRAFÍA: si Cizallamiento vertical fracturas de ala ilíaca y
iliolumbar/apófisis transversa inestabilidad hemodinámica Disrupción ligamento ASI y sacro, 2. tornillos SI para
L5 indica fx inestable tras estabilización pélvica; ST/SE + fx ramas. luxación ASI.
considerar embolización Inestabilidad vertical.
» Más frecuente compresión arterial
lateral:
o CL1: fuerza dirección
posterior
© CL2: fuerza dirección
anterior

COMPLICACIONES: hemorragia (venosa > arterial [art. pudenda interna > art. glútea superior]), lesiones neurológicas (raíz L5 en
riesgo con tornillos SI), consolidación defectuosa/seudoartrosis, dolor crónico (esp. en ASI) y discapacidad funcional, infección,
tromboembolia.

228 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

t r a u m a t is m o • P elvis

Clasificación de las fracturas de la pelvis (Young y Burgess)

Compresión lateral de tipo I Compresión lateral de tipo II Compresión lateral de tipo III
(CLat. I) (CLat. II) (CLat. Ill)

Fracturas de las ramas pélvicas

Fractura de la pelvis sin La fractura de las ramas isquiática y púbica
disrupción del anillo pélvico del mismo lado precisa sólo tratamiento
sintomático con reposo en cama durante
pocos días y limitación de actividad con
ambulación asistida por andador o muletas
durante 4-6 semanas.

de la espina ilíaca
anteroinferior por tracción
del músculo recto femoral

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

FRACTURA PÉLVICA-OTRAS

• Mecanismo: traumatismo A: dolor, sobre todo con apoyo Fx aisladas: rama púbica • Fx aisladas: tratar con
baja energía (caída, lesión en carga superior o inferior, ala/cresta reposo limitado, apoyo en
deportiva, etc.) ilíaca carga según tolerancia
EF: hipersensibilidad
• Fracturas aisladas estables, RX: proyecciones AP, entrada/ Avulsiones: EIAS (sartorio), • Fx avulsión: la mayoría
anillo pélvico continuo EIAI (recto femoral), tratamiento no quirúrgico.
salida tuberosidad isquiática Reinserción si
• Puede aparecer en hueso TC: innecesaria a menudo, (isquiosurales) desplazamiento amplio
osteoporótico
puede determinar
desplazamiento

COMPLICACIONES: seudoartrosis/consolidación defectuosa, dolor/discapacidad crónicos, tromboembolismo.

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 229

P e lv is • TRAUM ATISM O

Acetábulo: fracturas elementales

DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

FRACTURA ACETABULAR

• Mecanismo: traumatismo A: traumatismo alta energía, Letorunel y Judet: • Reducir cadera si luxada
cerrado alta energía dolor, incapacidad para • Fracturas (tracción si es necesaria para
(p. ej., AVM): cabeza femoral apoyar en carga mantener reducción)
en acetábulo elementales
EF: posible malrotación ° Muro posterior • No quirúrgico: sin apoyo en
• Tipo de fractura determinado extremidad inferior. o Columna posterior carga durante 12 semanas
por vector de fuerza y Inspeccionar la piel por o Muro anterior o < 2 mm desplazamiento
posición de cabeza femoral lesión Morel-Lavalle. o Columna anterior articular
en el impacto Exploración neurológica o Transversa o Ángulo arco techo > 45°
• Fracturas asociadas o Fx muro posterior < 20-30%
• Múltiples lesiones asociadas: RX: AP pelvis, oblicuas o Columna posterior
Gl, GU, fx extremidades obturatriz e ilíaca • Quirúrgico: RAFI, sin apoyo en
(proyecciones Judet) y muro posterior carga 12 semanas
• Abordajes quirúrgicos: esenciales. Ángulo del arco ° Transversa y muro 0 2 mm desplazamiento articular
o Kocher-Langenbeck: del techo: centro de la o Muro posterior > 40%
fx posteriores (columna cabeza a fx (< 45° es posterior ° Fx/luxación irreducible
posterior, muro posterior, apoyo en carga) 0 Tipo T ° Impactación marginal
transversa, tipo T) o Columna anterior y ° Cuerpos libres en articulación
© ilioinguinal: fxanteriores TC: esencial para definir bien de cadera
(columna anterior, muro la fx (tamaño, impacto, posterior
anterior/HT, ambas afectación articular, cuerpos hemitransversa • Radioterapia como profilaxis de
columnas) libres) y planificar cirugía o Ambas columnas osificación heterotópica

COMPLICACIONES: artrosis postraumátlca, lesión nerviosa (nervio ciático), posquirúrgicas (osificación heterotópica, lesión nervio
ciático, hemorragia), seudoartrosis/consolidación defectuosa, infección (asociada a lesión de Morel-Lavalle), tromboembolismo.

230 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

t r a u m a t is m o • P elvis

Acetábulo: fracturas asociadas

Columna posterior/muro posterior Transversa/muro posterior

Columna anterior/hemitransversa posterior Ambas columnas

Reducción abierta y fijación interna de la fractura acetabular

Fractura de la columna posterior. Fractura de la columna anterior. Fractura transversa.
Reparar con placa y tornillo Reparar con placa y tornillos Reparar con placa y tornillo
de compresión. largos. de compresión.

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 231

Pelvis • A R T IC U L A C IO N E S

iliolumbar
ilíaca

Ligamento supraespinoso

ilíaca posterosuperior
sacroilíacos posteriores
sacros posteriores (dorsal)

ciático mayor

ilíaca anterosuperior
Ligamento sacroespinoso
gamento sacrotuberoso

ciático menor Ligamento anterior.
acetabular iliolumbar.
Tubérculo
isquiática del pubis I (

de la cabeza larga Sínfisis del
del músculo bíceps femoral

Cresta ilíaca-----

Tiento sacroilíaco anterior

) Ligamentos Promontorio del sacro
I sacrococcígeos
' posteriores Agujero ciático mayor
Ligamento
sacrococcígeo lateral Espina ilíaca anterosuperior.

Visión posterior Ligamento sacrotuberoso

Ligamento sacroespinoso

Espina ilíaca anteroinferior-

a isquiática--------- - 7
/---- Línea arqueada— r -

Agujero ciático m e n o r- ^ *^

L ín e a --- -< Eminencia iliopúbica—— *

iliopectínea \ Rama superior del pubis-

v ----------Pecten del pubis

(línea pectínea)

Visión anterior Agujeros sacros (pélvicos) anteriores ^
Agujero obturador

Rama inferior del pubis
Ligamentos sacrococcígeos anteriores

LIGAMENTOS INSERCIONES COMENTARIOS

SACROILÍACA

• Esta es una articulación deslizante. Tiene movilidad rotacional mínima al andar. La articulación normal no debería tener
movilidad vertical.

• La estabilidad vertical es esencial. El peso del cuerpo se transmite a través de esta articulación.
• Superficie articular (en la porción inferior de la articulación) cubierta con: sacro (cartílago articular), ilion (fibrocartílago).

Sacroilíaco posterior Sacro posterolateral a ilion posteromedial Más resistente de la pelvis: clave para estabilidad
° Sacroilíaco corto Orientación oblicua: sacro a EIPS y EIPI vertical
o Sacroilíaco largo Orientación vertical: sacro a EIPS
Soporta fuerzas rotacionales y verticales
Se fusiona con ligamento sacrotuberoso

Sacroilíaco anterior Sacro anterior a ilion anterior Más débil que el posterior; resiste fuerzas rotacionales

Interóseo Sacro a ilion Añade soporte a ligamentos anteriores y posteriores

ESTABILIDAD PÉLVICA

Estabilidad rotacional Orientación transversa/horizontal Ligamentos SI posterior corto, SI anterior,
sacroespinoso, iliolumbar

Estabilidad vertical Orientación longitudinal/vertical Ligamentos SI posterior largo, sacrotuberoso,
lumbosacro

232 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

H

a r t ic u l a c io n e s • P elvis

Sección media (sagital)

Crestaaí| Línea intermedia, de la vértebra L5
ilíaca J( Labio interno^ x pelvis

Fosa ilíaca— á intervertebral lumbosacro (L5-S1)
(ala del ilion) del sacro
'
•Agujero ciático mayor
Espina ilía c a ^ ;I ^ P e l v i s verdadera
anterosuperior
isquiática
Línea arq u ea d a^ ^ sacroespinoso

Espina i l í a c a ^ ^ ^ ^ S - * ciático menor
anteroinferior igamento sacrotuberoso
■Cóccix
Eminencia iliopúbica—
Conducto obturador--^__¡ -Tuberosidad

Rama superior del pubisJ Cuerpo de la vértebra L4
Cresta ilíaca
Pecten del pubis---
(línea pectínea) A la del ilion
(cara glútea)
Tubérculo---*--->- 'W
del pubis Cuerpo del ilion
Espina ilíaca
Cara de la sínffiissiiss—-^^ . anterosuperior
Espina ilíaca
Membraina obtuurraattrir;iz^ anteroinferior

Visión lateral ■Acetábulo
Espina ilíaca posterosuperior;
Rodete acetabular
Cresta sacra media ■Cara semilunar (articular)
Escotadura acetabular
Espina ilíaca posteroinferior- •Ligamento transverso
del acetábulo
Ligamento sacroilíaco posterior-
Rama superior del pubis
Agujero ciático mayor. Tubérculo del pubis
Ligamento sacroespinoso- Conducto obturador
Ligamentos sacrococcígeos- Rama inferior del pubis
posterior y lateral
Ligamento sacrotuberoso-

Espina isquiática'
Agujero ciático menor

Tuberosidad isquiática-
Membrana obturatriz'

LIGAMENTOS INSERCIONES COMENTARIOS

SÍNFISIS PÚBICA

• Articulación anterior de dos hemipelvis. Superficies articulares cubiertas por cartílago hialino.
• Disco de fibrocartílago entre dos huesos púbicos en la articulación.

Púbico superior Región superior (y anterior) ambos huesos Ligamento de sostén más resistente
púbicos

Púbico arqueado Región inferior ambos huesos púbicos Las inserciones musculares añaden soporte inferior

OTROS LIGAMENTOS

Sacroespinoso Sacro anterolateral a apófisis espinosa Resiste la rotación, divide las escotaduras ciáticas

Sacrotuberoso Sacro posterolateral a tuberosidad isquiática Resiste fuerzas verticales, aporta estabilidad vertical

Iliolumbar Apófisis transversa L4 y L5 a cresta ilíaca Fractura por avulsión es signo de lesión inestable del
posterior anillo pélvico

Lumbosacro Apófisis transversa L5 a ala sacra Soporte anterior, colabora en estabilidad vertical

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 233

Pelvis • A N A M N E S IS

Fractura de pelvis por compresión
anteroposterior (fractura en libro abierto)

PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA
1. Edad Jóvenes
Mediana edad, ancianos Espondilitis anquilosante
2. Dolor Sacroiiitis, movilidad disminuida
a. Inicio Agudo
Crónico Traumatismo: fractura, luxación, contusión
Afectación inflamatoria sistémica, trastorno
b. Características Profundo, no específico
Irradiado degenerativo
Etiología sacroilíaca, infección, tumor
c. Aparición En escaleras, al acostarse y levantarse A muslo o nalga, lesión de la articulación SI, columna
Aducción de piernas
3. AHX lumbar
4. Traumatismo Embarazo Etiología sacroilíaca
Etiología: sínfisis del pubis
5. Actividad/trabajo Caída de nalgas, lesión en torsión
6. Síntomas neurológicos Alta energía: AVM, caída La laxitud de los ligamentos Si provoca dolor
7. Antecedentes
Torsión, apoyo monopodal Lesión de la articulación Si
de artritis Fractura, disrupción anillo pélvico
Dolor, entumecimiento, hormigueo
Etiología sacroilíaca
Afectación de varias articulaciones
Etiología vertebral, etiología sacroilíaca

Afectación de Si en AR, síndrome de Reiter, espondilitis
anquilosante, etc.

234 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

e x p l o r a c ió n f ís ic a • P elvis

Por palpación

Bursitis isquiática

(dolor intenso

e hipersensibilidad N * k '\ s .

a nivel de la tuberosidad

isquiática) —

■‘j X

f.W Por palpación

i Punto de cadera
V Palpar la cresta ilíaca
I para detectar hipersensibilidad

Sacroileitis
(dolor profundo e
hipersensibilidad sobre
la articulación sacroilíaca)

EXPLORACIÓN/ TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
OBSERVACIÓN
INSPECCIÓN
Piel
EIAS, crestas Decoloración, heridas Traumatismo reciente

ilíacas Ambos niveles (mismo plano) Si están en diferente plano: desigualdad en la longitud de las
Curvatura lumbar piernas, torsión sacra

Estructuras óseas Lordosis aumentada Contractura en flexión
Lordosis disminuida Espasmo musculatura paravertebral
Partes blandas
PALPACIÓN
Anteversión
Extensión Bipedestación: EIAS, tubérculo ilíaco Desigualdad entre ambos lados = oblicuidad pélvica:
Flexión de cadera y espina púbica, EIPS desigualdad en la longitud de las piernas

Sedestación: cresta ilíaca, tuberosidad «Punto de cadera»/contusión, fracturas
isquiática Bursitis isquiática («nalga de costurera»), fxavulsión

Articulación sacroilíaca Sacroileitis
Ligamento inguinal Masa protruyente: hernia
Pulso femoral y nodulos Pulso disminuido: lesión vascular; nodulos palpables: infección
Grupos musculares Cada grupo debe presentar simetría bilateral

BALANCE ARTICULAR

Bipedestación: inclinación hacia delante La EIPS debe elevarse ligeramente (simétrica)

Bipedestación: inclinación hacia detrás La EIPS debe deprimirse (simétrica)

Bipedestación: rodilla al pecho La EIPS debe descender pero se elevará en hipomovilidad de la
articulación SI

La tuberosidad isquiática debe moverse lateralmente; se elevará
en hipomovilidad de la articulación SI

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 235

Pelvis • E X P L O R A C IÓ N FÍS IC A Exploración rectal

Test de Trendelenburg Exploración rectal para valorar la función
Izquierda: el paciente y la sensibilidad perianal. La presencia de sangre
tiene test de Trendelenburg macroscópica indica fractura de pelvis con
negativo de la cadera perforación de colon.
derecha sana.
Derecha: test positivo
de la cadera izquierda
afectada. Cuando el
peso recae sobre
el lado afectado, la
cadera sana
desciende, lo cual
indica debilidad
del músculo glúteo
medio izquierdo. El
tronco se desplaza hacia
la izquierda,
paciente intenta
el estrés mecánico

Exploración vaginal Reflejo

OBSERVACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA

NEUROVASCULAR

Sensitiva

Nervio iliohipogástrico (L1) Suprapúbico, cara lateral de nalga Su déficit indica una lesión del nervio o raíz correspondiente
y muslo

Nervio ilioinguinal (L1) Región inguinal Su déficit indica una lesión del nervio o raíz correspondiente

Nervio genitofemoral Escroto o vulva Su déficit indica una lesión del nervio o raíz correspondiente

Nervio cutáneo femoral Cara lateral de cadera y muslo Su déficit indica una lesión del nervio o raíz correspondiente
lateral (L2-3) (p. ej., meralgia parestésica)

Nervio pudendo (S2-4) Periné Su déficit indica una lesión del nervio o raíz correspondiente

Motora

Nervio femoral (L2-4) Flexión de cadera Debilidad = iliopsoas o lesión del nervio o raíz correspondiente

Nervio glúteo inferior Rotación externa Debilidad = glúteo mayor o lesión del nervio o raíz

Nervio del cuadrado Rotación externa Debilidad = rotadores cortos o lesión del nervio o raíz
femoral correspondiente

Nervio glúteo superior Abducción Debilidad = glúteo medio/menor o lesión del nervio o raíz
correspondiente
Reflejos
Pulsos Otros

Balanceo pélvico Bulbocavemoso Introducir dedo en el recto; al apretar el pene (Foley)/clítoris,
Compresión SI debería contraerse el esfínter anal
Signo de Trendelenburg
Patrick (FABRE) Pulso femoral Pulso débil anormal
Meralgia
Exploración rectal PRUEBAS ESPECIALES

y vaginal Empujar ambas crestas ilíacas Inestabilidad/movimiento indica lesión del anillo pélvico

Presionar EIAS y cresta Ilíaca El dolor a nivel de SI puede indicar lesión del ligamento SI

Bipedestación: elevar una pierna Lado flexionado: la pelvis debe elevarse; si desciende:
(flexión de cadera) disfunción abductora o del glúteo medio (n. glúteo superior)

Flexión, ABducción, RE cadera; Positivo si existe dolor o si la Elnf no se abduce junto a la
entonces, abducir más contralateral: patología de la articulación SI

Presionar medialmente la EIAS Reproducción del dolor, quemazón, entumecimiento =
atrapamiento del NCFL

Especialmente tras traumatismo La sangre macroscópica indica traumatismo con perforación
de estas estructuras

236 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

M ús c u lo HO RÍG ENES E IN S E R C IO N ES • Pelvis

Músculo recto femoral del músculo psoas mayor
Cabeza lados de los cuerpos vertebrales,
Cabeza discos intervertebrales y apófisis
transversas (T12-L4)
piriforme
glúteo menor piriforme | Orígenes
Músculo pectíneo | Inserciones
lateral
aductor largo
iliopsoas aductor corto
Músculo
medial obturador Músculo glúteo
Músculo externo medio
intermedio
aductor mayor Músculo glúteo
menor
cuadrado
femoral -Músculo tensor
de la fascia lata
Músculo-
glúteo Músculo sartorio
mayor
•Músculo recto
Músculo gemelo superior femoral

Músculo gemelo inferior- Músculo obturador
externo
Músculo cuadrado femoral
•Músculo
M úsculo obturador interno glúteo medio
•Músculo cuadrado
Músculo aductor mayor- femoral
•Músculo iliopsoas
Músculos bíceps femoral-
(cabeza larga) y semitendinoso ■Músculo
glúteo mayor
Músculo semimembranoso
—Músculo
vasto lateral

■Músculo
aductor may

RAMAS PÚBICAS TROCÁNTER MAYOR TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA LÍNEA ÁSPERA

i ORÍGENES Vasto lateral
Vasto intermedio
S Pectíneo Semimembranoso Vasto medial
Aductor largo Semitendinoso Bíceps femoral (CC)
Bíceps femoral (Cl)
! Aductor corto Aductor mayor* Glúteo mayor
Aductor mayor* ISQUION Aductor mayor
Grácil Cuadrado femoral Aductor corto
Obturador interno Gemelo inferior Aductor largo
Obturador externo Pectíneo
INSERCIONES
I
zo Glúteo medio (posterior)
Glúteo menor (anterior)
5 Cuadrado femoral (inferior)
:Q Obturador externo (fosa)
ROTADORES EXTERNOS CORTOS
iS Piriforme
Gemelo superior
| Obturador interno
*Tiene dos orígenes. Gemelo inferior

©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 237

P elvis • MÚSCULOS

Espina Músculo cuadrado
ilíaca lumbar
anteroinferior' Músculo psoas menor
Músculo psoas mayor
Tubérculo púbico Sínfisis púbica Músculo transverso
Uretra del abdomen
Músculo oblicuo interno
Músculo oblicuo externo

Músculo ilíaco

•Espina ilíaca anterosuperior
Músculo piriforme
•Músculo coccígeo
(isquiococcígeo)
Espina isquiática
•Ligamento inguinal (Poupart)

Músculo obturador interno

Músculo rectococcígeo

Apertura para vasos femorales
•Músculo elevador del ano

•Trocánter menor del fémur

Abductores Nota: Las flechas indican la dirección
(músculos de acción del músculo iliopsoas.
glúteo
y menor)

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN NERVIO ACCIÓN COMENTARIO
Psoas mayor Vértebras T12-L5 Flexión cadera
FLEXORES DE LA CADERA Cubre plexo
lumbar
Trocánter menor Femoral
Débil-presente en
Psoas menor Vértebras T12-L1 Eminencia Ramo anterior L1 Ayuda en flexión 50% personas
iliopúbica Femoral cadera
Cubre ilion anterior
Ilíaco Fosa ilíaca/ala Trocánter menor Flexión cadera
sacra

Véanse también músculos de muslo/cadera en el capítulo 8.

238 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA

Disección superficial HM ÚSCULOS • P e lv is

Disección profunda

Aponeurosis glútea sobre
el músculo glúteo medio
Músculo glúteo

glúteo

Músculo
Nervio

Ligamento

Músculo
superior
Músculo
interno
Músculo
inferior
Ligamento sacrotuberoso

Músculo cuadrado

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO

ABDUCTORES DE LA CADERA

Tensor Cresta ilíaca, EIAS Banda iliotibial/ Glúteo superior Abducción, Un plano en abordaje
tibia proximal flexión, Rl anterior a la cadera
fascia lata muslo

Glúteo Ilion entre las líneas Trocánter mayor Glúteo superior Abducción (Rl) Marcha en Trendelenburg
medio glúteas anterior y (posterior) del muslo si el músculo está
posterior afectado

Glúteo litanentre las líneas Trocánter mayor Glúteo superior Abducción (Rl) Actúa conjuntamente con
menor glúteas anteriore (anterior)
inferior del muslo el medio

EXTENSORES Y ROTADORES EXTERNOS DE LA CADERA

i Glúteo Ilion, sacro dorsal Tuberosidad glútea Glúteo inferior Extensión, RE Debe desinsertarse en el
mayor (fémur), TIT del muslo abordaje posterior de la
cadera
S RE del muslo
Inserta en punto de entrada
Obturador Rama isquiopúbica, Fosa trocantérea Obturador para enclavado IM

! extemo membrana obturatriz

Rotadores externos cortos

Piriforme Cara anterior del sacro Cara superior del N. para piriforme RE del muslo Utilizado como punto de
trocánter mayor referencia para el nervio
I ciático
oz Gemelo
5 superior Espina isquiática Cara medial del N. para obturador RE del muslo Desinsertado en abordaje
:Q Obturador trocánter mayor interno posterior a la cadera
Rama isquiopúbica,
interno membrana obturatriz Cara medial del N. para obturador RE, abducción Sale por agujero ciático
trocánter mayor interno
del muslo menor

Gemelo Tuberosidad isquiática Cara medial del N. para cuadrado RE del muslo Desinsertado en abordaje
iS inferior Tuberosidad isquiática trocánter mayor femoral RE del muslo posterior a la cadera

Cuadrado Cresta N. para cuadrado Rama ascendente arteria
| femoral intertrocantérea femoral circunfleja medial bajo el
músculo
©

NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 239

P elvis • MÚSCULOS

Corte transversal: cresta púbica, cabezas femorales, cóccix

| 1 — Porción superior de la sínfisis púbica Interior de la vejiga urinaria

I <" ° Cordón espermático 1 Músculo aductor largo

Comienzo de la uretra \1 / /Cuerpo del pubis

Pnro' st.at.a con ure,tra prostatica \\ \\ \1 // // / /Músculo pectíneo
/ / / V e n a femoral

Músculo y tendón psoas

// / ^ •A rteria femoral

Músculo ilíacOv // / -Nervio femoral

Cabeza femoral.. \s / / ^ --- - —-----Músculo sartorio

Cuello femoraL

M úscuIcl ^ --- -M úsculo recto
glúteo
medio 'T s jM ^ ^^ ^- M úscu lo

Tendón.___________________ f} S* I ¿ ¡ y tensor de

glúteo i M V• la fascia lata

menor J-afeaj Wt Músculo
, . glúteo
Trocánter ---------
mayor "V"^'s/í n . medio

M úsculo----- Arteria, vena
gemelo
inferior N . y nervio
obturadores

Nervio ciático d e r e c h o ^ / V\ V n. Tosa acetabular

Músculo glúteo mayor ^-i¡A-£= -\^ ~ \ 'Superficie semilunar
\\ \ \ (articular)
Músculo obturador interno \\ \ \ del acetábulo

Ligamento sacrotuberoso / / \\ \ Nervio ciático izquierdo

Conductos eyaculadores / \\ Arteria y vena pudendas internas

Flexura perineal (terminación' I \ Nervio pudendo

.. del recto, comienzo del /
9& T & -
conducto anal) Punta de cócc¡' \ Cuerpo graso de la fosa isquioanal

Músculo elevador del ano (puborrectal)

RM de la pelvis Arteria
femoral
Aductor
largo Sartorio

Muro
anterior

Cabeza
femoral

interno
Muro
posterior

Glúteo
mayor

240 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA


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