o s t e o l o g ía • A n te b ra z o 5
Radio y cúbito derechos en ------ O lé c r a n o n ----- Radio y cúbito derechos en
supinación: visión anterior ( --- Escotadura troclear- pronación: visión anterior
■— Apófisis coronoides-
Cuello- - Escotadura radial Tuberosidad del cúbito
del cúbito -Cara lateral
-Tuberosidad del cúbito -Borde posterior
-Cara posterior
-Cuerda oblicua
rTubérculo dorsal (de Lister)
-Cúbito ■Surco para los músculos
extensores radiales largo
Cara anterior- -Cara anterior y corto del carpo
Borde anterior- -j--- Borde anterior •Área para los músculos
extensor corto del pulgar
Borde interóseo- Membrana interósea' Apófisis estilyoiadbeds.uctor largo del pulgar
-Borde interóseo Apófisis estiloides
Membrana-
interósea Surco para el músculo
extensor largo del pulgó
Apófisis Surco para los músculos
estiloides. extensores de los dedos
y del índice--------- _ !
-
Escotadura cubital (sigmoidea) del cúbito
Cúbito
Carilla- Apófisis estiloides mm Sección coronal del radio
que muestra cómo el espesor
Carilla semilunar del hueso cortical del cuerpo
Cara articular carpiana se reduce a una delgada lámina
sobre el hueso esponjoso del
extremo distal
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
RADIO
i • Hueso largo cilindrico Primario • Porción anterolateral CR con menos hueso
• Cabeza intraarticular Diáfisis 8-9 sem. 14 años subcondral (propensa a fractura)
¡8 • Tuberosidad: inserción bíceps Secundario • Tuberosidad apunta a cubital en supinación
• Diáfisis arqueada Cabeza 2-3 años 16-18 años • Arco permite rotar sobre cúbito
! • Extremo distal ancho, formado Epífisis 4 años 16-18 años • Radio distal esponjoso lugar frecuente de
por hueso esponjoso, tiene distal fractura (sobre todo en niños y ancianos)
carillas escafoides y • Mediciones radiológicas radio distal: 11°
semilunar, y estiloides radial inclinación volar, 22° inclinación radial,
• Escotadura cubital 11-12 mm altura radial
I (sigmoidea): ARCD
zo CÚBITO
5 • Hueso largo: hueso recto Primario • El radio rota alrededor del cúbito estacionario
:Q • Sección transversal triangular Diáfisis a través de las escotaduras proximal y distal
8-9 sem. 16-18 años durante pronación/supinación
• Tuberosidad: inserción del 16-20 años • 75% crecimiento en epífisis distal
16-20 años • Olécranon y coronoides proporcionan
braquial Secundario
estabilidad ósea principal a articulación codo
• Proximal: olécranon, apófisis Olécranon 9 años • Fx coronoides puede producir inestabilidad
iS coronoides, escotadura radial Epífisis 5-6 años • Localización frecuente de fx (a menudo con
fxRD)
(sigmoidea) distal
| • Distal: estiloides cubital
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 141
A n te b ra z o • o s t e o l o g ía Huesos metacarpianos
Huesos metacarpianos
Grande
(capitado)
Gancho
ganchoso
estiloides
del radio
estiloides
del cúbito
Visión anterior (palmar) Visión posterior (dorsal)
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
HILERA PROXIMAL
Escafoides: forma de barco, 5. 5 años 14-16 años • El suministro de sangre entra por dorsal
80% cubierto con cartílago articular en la cintura, puentea ambas filas
(no en cintura)
• Fx carpo #1. Fracturas proximales con
riesgo de seudoartrosis /NAV
Semilunar: forma de luna. Cuatro 4 4 años 14-16 años • Luxaciones: infrecuentes pero
articulaciones: 1. radio (carilla desapercibidas a menudo
semilunar), 2. escafoides, 3. piramidal,
4. hueso grande • Rota (inestabilidad carpiana) si rotura de
inserciones ligamentosas a huesos
adyacentes
Piramidal: forma de pirámide. Bajo 3 3 años 14-16 años • 3.afractura carpo más frecuente
pisiforme y estiloides cubital • Articula con CFCT
Pisiforme: hueso sesamoideo grande. En 8. 9-10 años 14-16 años • Inserciones múltiples: FCC, ligamento
tendón FCC, anterolateral a piramidal transverso del carpo (LTC), abductor
quinto dedo, ligamentos múltiples
HILERA DISTAL
Trapecio: forma de silla de montar 6. 5-6 años 14-16 años • Tiene surco para tendón FRC
Trapezoide: forma trapezoidal/cuña 7. 6-7 años 14-16 años • Articula con segundo metacarpiano
Grande: hueso carpiano más grande, 1. 1 año 14-16 años • Piedra angular del arco carpiano, suelo
primer hueso carpiano en osificar delTC
• Irrigación retrógrada
Ganchoso: gancho con orientación volar 2. 2 años 14-16 años • El gancho puede fracturarse, puede
distal y radial a pisiforme lesionar arteria cubital
• LTC inserta en borde de canal de Guyon
• Osificación: todos a partir de un centro único en dirección antihoraria (posición anatómica) comenzando por hueso grande.
• Todos los huesos tienen múltiples (4-7) articulaciones con huesos adyacentes.
• La hilera proximal se considera el «segmento intercalado» entre radio distal/CFCT y hilera distal carpo.
• Ángulo escafolunar (medido en radiografía lateral): media 47° (rango 30-60°; < 30 = VISI, > 60 = DISI).
142 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
r a d io l o g ía • A n te b ra z o 5
Radiografía A P de muñeca Radiografía lateral de muñeca
Radiografía oblicua de muñeca Radiografía de muñeca
con desviación cubital
RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
AP (anteroposterior) Palma abajo sobre placa, rayo Huesos carpianos, articulación Fracturas o luxaciones radio
perpendicular a placa radiocarpiana distal, cúbito, carpo
Lateral Borde cubital de muñeca y Alineación de huesos, Igual que previa, inestabilidad
mano sobre placa articulaciones carpiana (semilunar)
1 Oblicua Lateral con 40° de rotación Alineación y posición huesos Igual que previa
3 AP con desviación cubital Aísla escafoides Fracturas de escafoides
¡g AP, desviación cubital de
muñeca
8 Proyección del túnel carpiano Extensión máxima de muñeca Ganchoso, pisiforme, trapecio Fracturas (sobre todo gancho
¡5 rayo a 15° del ganchoso)
O OTROS ESTUDIOS
2< TC
Axial, coronal y sagital Congruencia articular, Fracturas (escafoides, gancho
consolidación ósea, de ganchoso), seudoartrosis
alineación ósea
« RM Diversos protocolos de Partes blandas (ligamentos, Fracturas ocultas
Si Gammagrafía ósea secuencia tendones, cartílago), huesos (p. ej., escafoides), roturas
(p. ej., CFCT, ligamento EL)
Evalúa todos los huesos
Infección, fracturas de estrés,
tumores
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 143
A n te b ra z o • t r a u m a t is m o
Reducción abierta y fijación con placas y tornillos de compresión a través de ambas corticales. Buena alineación
con recuperación del arco radial y del espacio interóseo.
Radiografía preoperatoria.
Fracturas de las diáfisis de
ambos huesos del antebrazo.
Radiografía postoperatoria.
Placas de compresión
colocadas y fragmentos
con buena alineación.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURAS DE RADIO Y CÚBITO
Fractura ambos huesos
• Mecanismo: caída o alta energía A: traumatismo, dolor y Descriptiva: • Infancia (< 10-12 años):
• Suelen fracturarse ambos edema, +/- deformidad • Tercio proximal, medio, reducción cerrada y
escayolado
huesos porque la energía EF: edema, distal
atraviesa ambos huesos hipersensibilidad, • Desplazada/angulada • Adultos; RAFI (placas y
• Las fracturas pueden estar a +/- deformidad clínica • Conminuta tornillos) por incisiones
distinto nivel • Abierta o cerrada separadas
RX: AP y lateral antebrazo
COMPLICACIONES: consolidación defectuosa (pérdida de curva radial disminuye pronosupinación), disminución arco de movilidad.
Fractura un solo hueso
• Mecanismo: golpe directo; A: golpe directo en Descriptiva: • No desplazada: escayola
también denominada «fractura antebrazo • Desplazada, acortada, • Desplazada: RAFI
por porra de policía»
EF: edema, hipersensibilidad angulada, conminuta
• Más frecuente en cúbito RX: AP y lateral antebrazo
COMPLICACIONES: seudoartrosis, consolidación defectuosa.
144 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • A n te b ra z o 5
Fractura de Monteggia
Fracturas próximales
de cúbito caracterizadas
por angulación anterior
de este y luxación de la
cabeza radial.
En el tipo menos frecuente de las
fracturas de Monteggia, la angulación
cubital es posterior y la luxación de
la cabeza radial también.
Fractura de Galeazzi
Visión anteroposterior de fractura de radio Luxación de la articulación radiocubital
junto con luxación de la articulación distal, en visión lateral,
radiocubital distal.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
i FRACTURA DE MONTEGGIA
• Fractura cúbito proximal, A: caída, dolor y tumefacción Bado (según localización CR): • Cúbito: RAFI (placa/
S las fuerzas de acortamiento EF: hipersensibilidad, deformidad • 1: anterior (frecuente) tornillos)
provocan luxación de Compruebe compartimentos y • II: posterior • Cabeza radial: reducción
! cabeza radial haga exploración neurológica • III: lateral cerrada (abierta si
• Mecanismo: golpe directo o RX: AP/lateral: antebrazo; • IV: anterior asociada a irreducible o inestable)
caída sobre mano extendida también, muñeca y codo fractura ambos huesos • Infancia: reducción
cerrada y escayola
I COMPLICACIONES: lesión nervio radial/NIP (la mayoría curan), disminución ADM, síndrome compartimental, seudoartrosis.
zo FRACTURA DE GALEAZZI
5 • Mecanismo: caída sobre A: caída, dolor y tumefacción Por mecanismo: • Radio: RAFI
• ARCD: reducción cerrada,
:Q mano extendida EF: hipersensibilidad, deformidad • Pronación: Galeazzi
+/- agujas percutáneas
• Fractura tercio distal diáfisis Compruebe compartimentos y • Supinación: Galeazzi
radial, las fuerzas de haga exploración neurológica invertido (fxdiáfisis cubital en supinación si estable
acortamiento provocan RX: AP/lateral antebrazo: cúbito con luxación ARCD) (abierta si inestable)
iS luxación radiocubital distal habitualmente dorsal. También, • Escayola 4-6 semanas
• Infancia: reducción y
serie de muñeca y codo
| escayola
© COMPLICACIONES: lesión nerviosa, disminución ADM, seudoartrosis, artrosis ARCD.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 145
A n te b ra z o • t r a u m a t is m o
Clasificación de Frykman de las fracturas distales del radio
Radio extraarticular: I Radiocarpiana intraarticular: III Radiocubital distal Radiocarpiana intraarticular
Estiloides cubital: II Estiloides cubital: IV intraarticular: V y radiocubital distal: VII
Estiloides cubital: VI Estiloides cubital: VIII
Reducción de la fractura de
La fractura normalmente se reduce
por manipulación cerrada. Dorsiflexión
de muñeca; tracción distal y presión
volar con el pulgar sobre los
fragmentos distales.
J O H N A .C R A I^ - / ad
Mediante presión y tracción continua, se extiende progresivamente la muñeca.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA DISTAL DE RADIO
• Mecanismo: caída sobre A: traumatismo Frykman (para Colles): • No desplazada: escayola
mano extendida (habitualmente caída), dolor • Tipo I, II: extraarticular • Desplazada:
y tumefacción • Tipo III, IV: articulación RC
• Muy frecuente (Colles # 1) • Tipo V, VI: articulación RC o Estable: reducción
• Hueso esponjoso propenso EF: tumefacción, • Tipo VII, VIII: afectadas cerrada, escayola bien
hipersensibilidad, moldeada, 4-6 semanas
a fx (como fx osteoporótica) +/- deformidad. Haga ambas articulaciones
• Colles (# 1): desplazamiento exploración vasculonerviosa. radiocubital y radiocarpiana o Inestable: reducción
cerrada, agujas
dorsal (angulación vértice RX: serle de muñeca (RC) percutáneas +/-fijación
volar) (3 proyecciones) • Incluso fx# tienen asociada externa o RAFI
• Fx Smith: desplazamiento
volar Mediciones normales fx estiloides cubital • Intraarticular: RAFI
• Fx Barton: fx reborde o 11° inclinación volar Otras fx, descriptiva: (p. ej., placa volar)
articular o 11-12 mm altura radial
• Estiloides radial («fx de o 23° inclinación radial desplazada, angulada • Ancianos: escayola, ADM
chófer») temprano
TC: para fx intraarticulares
COMPLICACIONES: consolidación defectuosa, artrosis postraumática, rigidez/disminución arco de movilidad.
146 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • A n te b ra z o 5
Luxación de carpo
Visión palmar que muestra Tubérculo Visión lateral que muestra
el semilunar rotado y luxado escafoides la luxación volar y rotación
volarmente (A), el espacio del semilunar. La línea de
escafosemilunar aumentado puntos indica luxación sobre
(B) y un desplazamiento dorsal la cara volar de la zona distal
y proximal del hueso grande (C ) . del radio.
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURA DE ESCAFOIDES
• Mecanismo: caída sobre mano A: traumatismo Localización: • No desplazada:
extendida (generalmente caída), dolor • Polo proximal 1. escayolado (corta o
• Fractura carpiana más y edema • Medio/«cintura» (# 1) larga de brazo) media
frecuente EF: hipersensibilidad • Polo distal 10-12 semanas; 2. tomillo
• Vascularización retrógrada al «tabaquera», ADM limitada percutáneo
polo proximal dañada en fxde RX: proyección muñeca y Posición: • Desplazada: RAFI
cintura, puede causar desviación cubital • Desplazada +/- injerto óseo
seudoartrosis o NAV TC: para mayoría de fx; • Angulada/acortada • Seudoartrosis: RAFI
• Polo distal suele consolidar muestra tipo/ con injerto óseo cortical o
desplazamiento injerto óseo vascularizado
i • Alto índice de sospecha
disminuye las fx desapercibidas RM:fx oculta, NAV
S
COMPLICACIONES: seudoartrosis, artrosis de muñeca (muñeca SLAC por seudoartrosis crónica), osteonecrosis (especialmente
! polo proximal).
INESTABILIDAD/LUXACIÓN PERILUNAR
• Mecanismo: caída; compresión A: traumatismo/caída, dolor Inestabilidad (Mayfiled (4)) • Inestabilidad: reducción
axial y hiperextensión EF: «hinchazón» volar • I: disrupción escafolunar cerrada o abierta, agujas
I • Inestabilidad avanza en 4 característica, limitación • II: disrupción capitolunar percutáneas y reparación
oz estadios (Mayfield) conforme se ADM • III: disrupción ligamentosa primaria
• Luxación: reducción
rompen distintos ligamentos RX: separación EL > 3 mm; lunopiramidal
5 • Luxación (estadio 4) a través ángulo EL > 60° o < 30° • IV: luxación (peri) lunar abierta de semilunar,
:Q del punto débil (espacio de TC: evalúa fx carpo Luxación (inestabilidad agujas percutáneas
RM: muestra lesión +/- RAFI de fx carpiana
Poirier) estadio 4)
• Luxación transescafoidea es ligamentosa en etapas • Arco menor: sólo • Diferida/artrosis muñeca:
tipo de lesión # 1 iniciales poco llamativas ligamentos carpectomía hilera
iS • Arco mayor: asociada a fx proximal o artrodesis ETT
carpo
| COMPLICACIONES: artrosis de muñeca (p. ej., SLAC por inestabilidad), seudoartrosis de fractura, dolor y/o inestabilidad
© crónicos.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 147
Antebrazo • t r a u m a t is m o
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURAS INCOMPLETAS: RODETE Y TALLO VERDE
• Frecuente en niños Hx: traumatismo, dolor, • Rodete: cortical cóncava • Rodete: normalmente no
(normalmente entre incapacidad/rechazo a usar comprimida (rodete); necesita reducción; férula
3-12 años) mano/extremidad convexa/superficie de de yeso 2-4 semanas
tensión: intacta
• Mecanismo: la caída sobre EF: +/- deformidad. Dolor • Tallo verde: no desplazada:
la mano es lo más selectivo y tumefacción • Tallo verde: cortical cóncava escayola corta de brazo
frecuente intacta o comprimida; 2-4 semanas. Reducir si
RX: AP y lateral. Manguito: convexa/superficie de > 10° de angulación:
• Normalmente afecta al «rodete» cortical. Tallo verde: tensión, fractura/deformidad escayola larga de brazo
radio distal fractura unicortical plástica bien moldeada
3-4 semanas
• El aumento de flexibilidad
del hueso infantil permite
deformidad plástica y/ofx
unicortical
COMPLICACIONES: deformidad, consolidación defectuosa, lesión neurovascular (rara).
148 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t ic u l a c io n e s • A n te b ra z o 5
de la muñeca (radiocarpiana)
Articulación mediocarpiana
carpometacarpiana
articular de
articulación de la muñeca
Mano
en flexión
carpometacarpiana Articulación
metacarpiano
Articulación carpometacarpiana
posicion M ano en
anatómica extensión
Cortes sagitales de muñeca
y dedo medio
i
S
! MUÑECA
GENERAL
La muñeca es una articulación compleja formada por 3 articulaciones principales: 1. radiocarpiana (radio distal/CFCT con hilera
I proximal), 2. radiocubital distal (ARCD), 3. mediocarpiana (entre filas del carpo)
Otras articulaciones: pisopiramidal y múltiples intercarpianas (entre 2 huesos adyacentes en la misma fila)
oz La hilera proximal no tiene inserciones musculares, considerada el «segmento intercalado», y responde a fuerzas
transmitidas. Los huesos de la hilera distal están conectados firmemente y actúan como una unidad en la muñeca normal
5 Arco de movilidad
:Q o Flexión 65-80° (40% en radiocarpiana, 60% en mediocarpiana); extensión 55-75° (65% radiocarpiana, 35% mediocarpiana)
o Desviación radial: 15-25°; desviación cubital: 30-45° (55% mediocarpiana, 45% radiocarpiana)
Tipos de ligamentos
° Extrínsecos: conectan el antebrazo distal (radio y cúbito) con el carpo
iS ° Intrínsecos: conectan los huesos carpianos entre sí (es decir, origen e inserción del ligamento dentro del carpo)
o Interóseos: ligamentos que conectan huesos carpianos de la misma fila (proximal o distal)
| o Mediocarpianos/intercarpianos: ligamentos que conectan huesos carpianos entre filas proximal y distal
Los ligamentos palmares (volares) son más fuertes y más desarrollados; la mayoría son intracapsulares
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 149
A n te b ra z o • a r t ic u l a c io n e s
Retináculo flexor extirpado:
visión palmar
Ligamento radiolunar Ligamento radiolunar corto
Espacio de radiocubital palmar
cubitolunar
Ligamento cubitocapitado
Ligamento escafotrapeciotrapezoide cubitopiramidal
Ligamento escafocapitado ¡gamento lunopiramidal
Ligamento trapeciotrapezoide ¡gamento piramidoganchoso
¡gamento piramidocapitado
¡gamento capitoganchoso
Ligamento trapeciocapitado
Metacarpianos
LIGAMENTOS INSERCIONES FUNCIÓN/COMENTARIO
ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
Extrínsecos-palmares
Superficiales
Radioescafocapitado Radio a carpo Se fusiona con CC para formar el borde distal del espacio de Poirier
° Radioescafoideo (RE) Estiloides radial a Denominado también ligamento «colateral radial». Estabiliza el polo
o Radiocapitado (RC) escafoides proximal
Radio a cuerpo de capitado Forma un fulcro alrededor del que rota el escafoides
Radiolunar largo (RLI) Radio volar a semilunar Se fusiona con el ligamento interóseo LP
Cubitocapitado (CC) Cúbito/FCT a capitado Se fusiona con REC lateralmente. Límite distal del espacio de Poirier
Profundos
Radiolunar corto (RLc) Radio distal a semilunar Robusto y vertical. Impide luxación en hiperextensión
Cubitolunar (CL) FCT a semilunar CL y CP fusionan con CC para ayudar a estabilizarARCD
Cubitopiramidal (CP) FCT a piramidal CL y CP considerados por algunos parte del CFCT
Radioescafolunar Radio a articulación EL «Ligamento de Testut», un pedículo neurovascular para la
articulación EL
Extrínsecos-dorsales
Radiocarpiano dorsal (RCD) Radio a semilunar/ También denominado radiolunopiramidal (RLP); principal
o Fascículo superficial piramidal estabilizador dorsal
o Fascículo profundo
Radio a piramidal Los dos fascículos son indistinguibles habitualmente
Radio a articulación LP Las fibras se insertan en semilunar y/o ligamento lunopiramidal
• Espacio de Poirier: punto débil volar en el que se producen las luxaciones perilunares (entre borde proximal de ligamentos REC
y CC en distal y borde distal de ligamento RLI en proximal).
• No existe un verdadero ligamento colateral cubital de la muñeca. El ECC y la vaina proporcionan cierto sustento colateral cubital.
• Los ligamentos extrínsecos volares profundos pueden verse con facilidad durante la artroscopia de muñeca; los superficiales se
ven con más dificultad.
• El CC, CL y CP forman el complejo ligamentoso cubitocarpiano.
150 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t i c u l a c i o n e s • Antebrazo
LIGAMENTOS INSERCIONES FUNCIÓN/COMENTARIO
LIGAMENTOS INTRÍNSECOS
Articulación mediocarpiana
Palmares
Piramidoganchosocapitado (PGC) Piramidal a: Porción medial/cubital del ligamento arqueado
° Piramidoganchoso (PG) Ganchoso Ligamento corto, resistente
o Piramidocapitado (PC) Capitado Confluye a menudo con ligamento cubitocapitado (CC)
Escafocapitado (FC) Escafoides a capitado Estabiliza escafoides distal. Porción radial de ligamento
arqueado.
Dorsales
Intercarpiano dorsal (ICD) Piramidal a trapecio/trapezoide Soporte dorsal principal
Escafotrapeciotrapezoide (ETT) Escafoides a trapecio/trapezoide Soporte lateral (radial) y articulación trapecioescafoldea
Articulaciones interóseas
HILERA PROXIMAL: 2 articulaciones. Los ligamentos tienen forma de «C» con ramas dorsal y palmar y una porción membranosa
intermedia. La membrana impide la comunicación entre las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas. No añade estabilidad.
1. Articulación escafolunar (EL): escafoides aporta fuerza de flexión a semilunar. Arco de movilidad: escafoides > semilunar.
2. Articulación lunopiramidal (LP): piramidal aporta fuerza de extensión a semilunar, resistida por el LP.
Escafolunar Escafoides a semilunar Fibras dorsales más fuertes. Rotura: inestabilidad, (DISI).
Fibras palmares más flexibles y que permiten la rotación
del escafoides.
Lunopiramidal (LP) Semilunar a piramidal Fibras palmares más fuertes. Rotura (con lesión del
ligamento DRC): produce inestabilidad carpiana (VISI).
HILERA DISTAL: 3 articulaciones. Robustos ligamentos Interóseos hacen que la hilera distal se mueva en bloque.
Trapeciotrapezoide Trapecio a trapezoide Cada ligamento tiene 3 partes (palmar, dorsal, profunda/
Capitotrapezoide Capitado a trapecio interósea). Los ligamentos de la hilera distal son más
Capitoganchoso Capitado a ganchoso robustos que los de la proximal. El ligamento CG es el
ligamento más robusto de la hilera distal.
Articulación pisopiramidal
Pisoganchoso Pisiforme a ganchoso Inserta en gancho de ganchoso; parte del canal de Guyón.
Pisometacarpiano Pisiforme a base 5 ° MC Participa en flexión FCC.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 151
A n te b ra z o • a r t ic u l a c io n e s
Túnel carpiano: visión palmar
Tendón del palmar Cúbito •Cúbito
Ligamento carpiano palmar interósea Ligamento
(engrasamiento de la fascia y nervio radiocubital
profunda del antebrazo) palmar
(cortado y cubitales
Tendón del flexor | Porción ^
Arteria cubital del carpo
y rama palmar cubitolunarf Ligamento
superficial del ,
flexor profundo Porción / cubitocarpiano
Tendón del de los dedos cubito- 1 palmar
radial del carpo
del ¡ piramidal /
Tendón del flexor superficial ¡
largo del pulgar de los dedos •Tendón flexor cubital
Nervio del carpo (cortado)
palmar '
profunda de la Pisiforme
arteria cubital 1 Ligamento
y ramo profundo pisometacarpiano
del nervio cubital
Ligamento
del ganchoso pisoganchoso
del trapecio Gancho de ganchoso
transverso Ligamentos metacarpianos
del carpo 5 palmares
(retináculo flexor)
Huesos metacarpianos
Tendón flexor pulgar
Lig. escafolunar Articulación radiocarpiana
Ligamento escafolunar
RM axial de muñeca dorsal
Fosa (radioesca- Tendones flexores en túnel carpiano
(del radio distal) folunar) Semilunar
Cresta escafolunar--
semilunar
Receso preestiloideo (del radio distal)
Piramidal-
Complejo fibrocartilaginoso triangular RM coronal de muñeca
cubital
-Fosa semilunar
(del radio distal)
152 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t ic u l a c io n e s • A n te b ra z o 5
Homólogo meniscal
Lig. cubitopiramidal
preestiloideo
Lig. cubitolunar
radiocubital palmar
Disco articular
Lig. radiocubital dorsal
tendón ECC
■Cúbito
■Radio
LIGAMENTOS INSERCIONES FUNCIÓN/COMENTARIO
ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL
• Esta articulación (ARCD) está estabilizada por una combinación de estructuras que forman el complejo fibrocartilaginoso
triangular (CFCT).
• El movimiento principal es pronación (60-80°) y supinación (60-85°); el radio rota sobre el cúbito estacionario.
• El 20% de una carga axial se transmite al cúbito en una muñeca con cúbito neutro. Este porcentaje aumenta si el cúbito es
positivo.
Complejo fibrocartilaginoso triangular
• CFCT interpuesto entre cúbito distal e hilera proximal carpo cubital (piramidal). Origen en borde articular de escotadura cubital
(radio) e inserción en base de estiloldes cubital.
• La irrigación del CFCT (de arteria cubital y arteria interósea anterior) penetra el 10-25% periférico.
Fibrocartílago triangular Radio a fóvea (fibras profundas) y 3 porciones: disco central y 2 ligamentos periféricos
i estiloides (fibras superficiales) cubital (radiocubitales)
©Disco central (articular) Fusiona con cartílago articular radial
S Resiste compresión y tensión: avascular y aneural
o Radiocubital dorsal Radio dorsal a fóvea cubital Fusiona con FCT, tenso en pronación, laxo en supinación
! (ligamentum subcruentum)
o Radiocubital palmar Radio volar a fóvea cubital Fusiona con FCT, tenso en supinación, laxo en pronación
(ligamentum subcruentum)
Homólogo meniscal Radio dorsal a piramidal volar Pliegue sinovial muy vascularizado
I Estiloides cubital, piramidal, ganchoso Considerado un «ligamento colateral cubital»
oz Vaina tendón ECC Otros
5
:Q • CL, CP y receso preestiloideo considerados por algunos parte del CFCT.
Cubitolunar (CL) FCT a semilunar CL y CP fusionan con lig. cubicapitado para contribuir a
Cubitopiramidal (CP) FCT a piramidal la función del FCFCT y estabilizar laARCD
iS Receso preestiloideo Ninguna Entre ligamento radiocubital palmar y homólogo meniscal
• Otras estructuras implicadas en estabilidadARCD: ECC, pronador cuadrado, membrana interósea.
| • Posible rotura CFCT (degenerativa o traumática). Las roturas periféricas pueden repararse, las centrales precisan
desbridamiento.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 153
Antebrazo • tú n e le s
Túnel carpiano
mediano N. cubital en Lig. transverso del carpo
del n. mediano canal de del túnel carpiano)
mediano
para el palmar corto Tendones flexores en túnel carpiano
en túnel
Mm. tenares cubital
corto del pulgar Túnel cubital
Flexor corto del pulgar
superficial)
y 2 ° mm. lumbricales
Digitales
Túnel cubital
Ligamento Ligamento
M . palmar carpiano volar transverso
Zona II
(motora)
JO H N A.CRAICm MD
ESTRUCTURA COMPONENTES COMENTARIOS
TÚNEL CARPIANO
Ligamento Inserciones: • Techo del túnel carpiano, puede comprimir nervio
transverso del Medial: pisiforme y ganchoso mediano. En la descompresión del túnel carpiano se secciona
carpo (LTC; Lateral: escafoides y trapecio el LTC.
retináculo flexor)
• El túnel es más estrecho en el gancho del ganchoso
Límites Techo: ligamento transverso del carpo • Véase arriba
Suelo: huesos carpianos centrales • Especialmente capitado y trapezoide
Pared medial: pisiforme y ganchoso • Gancho del ganchoso forma pared medial
Pared lateral: trapecio y escafoides • El trapecio es la principal estructura de la pared
Contenido Tendones: FSD (4), FPD (4), FLP • 9 tendones dentro del túnel carpiano
Nervio: mediano • Comprimidos en síndrome del túnel carpiano
• La rama motora tenar del nervio mediano puede salir bajo, a través o distal al ligamento carpiano transverso.
• Una arteria mediana persistente o un músculo aberrante pueden causar síndrome del túnel carpiano.
TÚNEL CUBITAL/CANAL DE GUYÓN
Límites Suelo: ligamento transverso del carpo • Puede descomprimirse simultáneamente con el túnel
Techo: ligamento carpiano volar carpiano
Pared medial: pisiforme
Pared lateral: gancho del ganchoso • Continuo con la fascia antebraquial profunda
• El pedículo neurovascular está bajo ligamento pisiganchoso
• La fractura puede causar compresión nerviosa
Contenido Nervio cubital • Se divide en el canal en ramas profunda y superficial
Arteria cubital • Termina como arco superficial alrededor del ganchoso
• Las fracturas (consolidación defectuosa) o masas (p. ej., ganglión #1) pueden comprimir el nervio o la arteria cubital dentro del
canal.
154 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
o tras estructuras • A n te b ra zo 5
Visión posterior cubital del carpo — Compartimento 6
(dorsal) del meñique — Compartimento 5
de los dedos ) _
Plano de la sección del índice í Compartimento 4
transversal de la
inferior largo del pulgar — Compartimento 3
radial corto del carpo )
Retináculo extensor radial largo del carpo ) Compartimento 2
largo del pulgar)
Músculo abductor Compartimento 1
del corto del pulgar )
Conexiones intertendinosas
(junctura tendinae) radial en la tabaquera anatómica
interóseos dorsales
Fibras transversas de las
expansiones dorsales (doseles)
Retináculo extensor más distal del antebrazo
Compartimento 4, Í( Ext,en, s,ores de los dedos Extensor largo del pulgar — Compartimento 3
r ( y del índice. Compartimento 2
Compartimento 1
i del carpo I
¡8
! FUNCIÓN COMENTARIOS
ESTRUCTURA
COMPARTIMENTOS EXTENSORES
Retináculo extensor Cubre la cara dorsal de la muñeca Forma seis compartimentos fibroóseos por los que discurren
I los tendones extensores
zo
Número Tendón Trastorno clínico
5 Compartimentos dorsales I ECP.ALP Tenosinovitis de De Quervain
:Q II ERCC, ERLC Tendinitis
III ELP Gira sobre tubérculo de Lister, puede romperse
IV ECD, EIP Este compartimento se abre en el abordaje dorsal a la muñeca
V EDM (EQD) Rotura (síndrome Jackson-Vaughn) en AR
iS VI ECC El tendón puede saltar sobre estiloides cubital con dolor
• Los tendones EIP y EDM son cubitales a los tendones ECD del dedo índice y meñique respectivamente.
| • El primer compartimento puede presentar múltiples septos que deben seccionarse para una descompresión completa en la
enfermedad de De Quervain.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 155
A n te b ra z o • p r o c e d im ie n t o s m e n o r e s Inyección en el túnel carpiano
Inyección en la muñeca
de Lister
PASOS
DRENAJE/INFILTRACIÓN DE LA MUÑECA
1. Preguntarle al paciente si es alérgico
2. Palpar la articulación radiocarplana dorsalmente, el tubérculo de Lister y el espacio cubital a este
3. Prepare la piel sobre la cara dorsal de la muñeca (yodo/jabón antiséptico)
4. Realizar habón cutáneo con anestésico
5. Drenaje: insertar aguja de 20 G en el espacio cubital hacia el tubérculo de Lister/ELP/ERCC y radial al ED; aspirar
Punción: insertar una aguja de 22 G dentro del mismo espacio; aspirar para asegurarse de no estar en un vaso; entonces,
inyectar 1-2 mi de anestésico o anestésico/corticoides dentro de la articulación RC
6. Colocar apósito
7. Si se sospecha infección, enviar el líquido para cultivo y tinción de Gram
INFILTRACIÓN DEL TÚNEL CARPIANO/BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO
1. Preguntarle al paciente si es alérgico
2. Al pedir al paciente que realice la pinza con los dedos pulgar y meñique, el tendón del palmar largo (PL) protrulrá (el 10-20%
de los pacientes no lotienen); el nervio mediano se encuentra bajo el PL y cubital al FRC en el túnel carpiano
3. Prepare la piel sobre la región volar de la muñeca (yodo/jabón antiséptico)
4. Realizar habón cutáneo con anestésico
5. Insertar aguja de 22 G o más pequeña en la muñeca, bajo el PL en el pliegue de flexión a 45°. Aspirar para cerciorarnos de que
no nos encontramos en un vaso. Inyectar 1-2 mi de anestésico o de preparación con anestésico/corticoides
6. Colocar apósito
BLOQUEO DE MUÑECA
Se bloquean cuatro nervios diferentes. En función de la anestesia necesaria puede realizarse un bloqueo parcial o completo:
1. Pregunte al paciente por alergias
2. Prepare la piel sobre cada punto de referencia (yodo/jabón antiséptico)
3. Nervio cubital: palpe el tendón FCC justo proximal al pliegue volar de la muñeca. Inserte la aguja bajo el tendón FCC. Aspire
para confirmar que no está en la arteria cubital (el nervio está cubital a la arteria). Inyecte 3-4 mi de anestésico local en el
espacio dorsal al tendón FCC
4. Rama cutánea dorsal del nervio cubital: palpe el cúbito distal/estiloides cubital. Inyecte un amplio habón subcutáneo en la
región dorsal y cubital de la muñeca, justo proximal a la estiloides cubital
5. Nervio radial superficial: se bloquea en la estiloides radial con un habón subcutáneo amplio en la región dorsorradial de la
muñeca
6. Nervio mediano: se bloquea en el túnel carpiano como hemos descrito
7. Rama cutánea palmar del nervio mediano: forme un habón sobre la región volar central de la muñeca
• El bloqueo del nervio mediano y del nervio radial superficial son efectivos para las lesiones de pulgar, índice y mayoría del dedo
medio.
• El bloqueo del nervio cubital y de la rama cutánea dorsal se usa para las lesiones del dedo meñique. La mayoría de las lesiones
del dedo anular precisan un bloqueo completo de la muñeca.
156 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a n a m n e s is • A n te b ra z o 5
Fractura/luxación
Fracturas de radio distal y
escafoide normalmente
debidas a una caída sobre
la mano en flexión dorsal
Y/ Uso de
J O H N A ,C R A I^ _ / ad herramientas
motorizadas
repetitivo
contra
superficie dura
Posición
de la muñeca
PREGUNTA RESPUESTA APLICACIÓN CLÍNICA
1. Edad
Jóvenes Traumatismo: fracturas y luxaciones, gangliones
2. Dolor Mediana edad-ancianos Artritis; atrapamientos nerviosos, sobreuso
a. Inicio
Agudo Traumatismo
b. Localización Crónico Artritis
Dorsal Síndrome de Kienbóck, ganglión
i 3. Rigidez Volar Síndrome del túnel carpiano (STC), ganglión (esp. radiovolar)
Radial Fractura de escafoides, tenosinovitis de De Quervain, artritis
S Cubital Lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular (CFT), tendinitis
4. Tumefacción
Con dolor dorsal (p. ej., ECC)
! Con dolor volar (por la noche)
Articular: después de traumatismo Síndrome de Kienbóck
5. Inestabilidad Articular: sin traumatismo Síndrome del túnel carpiano
I 6. Masa Sobre los tendones
zo 7. Traumatismo Fractura o esguince
5 Chasquido, resalte Artritis, infección, gota
:Q 8. Actividad En la articulación de la muñeca Tendinitis (calcificación) flexora o extensora, síndrome de
Caída sobre la mano
9. Síntomas De Quervain
iS neurológicos Movimientos repetitivos
| 10. Antecedentes (p. ej., mecanografía) Inestabilidad carpiana (p. ej., luxación escafolunar)
de artritis Entumecimiento, hormigueo Ganglión
©
Debilidad Fracturas: radio distal, escafoides; luxación: semilunar, lesión
Múltiples articulaciones afectadas del C F cubital
Síndrome del túnel carpiano (STC), tenosinovitis de De Quervain
Atrapamiento nervioso (p. ej., STC), síndrome del desfiladero
torácico, radiculopatía (espina cervical)
Atrapamiento nervioso (mediano, cubital o radial)
Artritis
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 157
A n te b ra z o • e x p l o r a c ió n f ís ic a
Fractura distal del radio Fractura de escafoides Luxación del carpo
Hallazgos
clínicos: dolor,
hipersensibilidad
y tumefacción —
a nivel de la
tabaquera
anatómica
Aspecto clínico de la Deformidad típica. Tumefacci
deformidad debido a ventral debida a la luxación
la fractura desplazada del semilunar.
del extremo distal del
radio
Síndrome del túnel carpiano! G a n g lió n
Atrofia Tumefacción dura, elástica, en ocasiones
.tenar lobulada sobre el carpo, más prominente
con la flexión de la muñeca. La línea de puntos
Enfermedad
de De Quervain indica el abordaje cutáneo. ^ 1» ■_
Punto selectivo de
dolor sobre la apófisis
estiloides del radio
y vaina que cubre \
los tendones '
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
Gran deformidad INSPECCIÓN
Tumefacción
Atrofia Huesos y partes blandas Fracturas, luxaciones: antebrazo y muñeca
Cambios cutáneos
Estiloides radial y cubital Especialmente dorsal o radia Ganglión
Huesos del carpo Difusa Traumatismo (fractura/luxación), infección
Partes blandas Pérdida de músculo Compresión nervio periférico (p. ej., STC)
PALPACIÓN
Piel caliente y enrojecida Infección, gota
Piel fría y seca Compromiso neurovascular
Palpación por separado La hipersensibilidad puede indicar fractura
Hileras proximal y distal Dolor en la tabaquera anatómica: fractura de escafoides; dolor
en el semilunar: síndrome de Kienbóck
Hilera proximal
Pisiforme Disociación escafosemilunar
Hipersensibilidad: artritis pisopiramidal o tendinitis del FCC
6 correderas dorsales Dolor sobre la primera corredera: síndrome de De Quervain
CFT: distal a la estiloides cubital El dolor indica lesión del CFT
Compartimentos Compartimentos duros/compactos: síndrome compartimental
158 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
e x p lo r a c ió n f ís ic a • Antebrazo
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA
BALANCE ARTICULAR
Flexión y extensión Flexión (hacia la mano), extensión Normal: flexión 80°, extensión 75°
contraria
Desviación radial/cubital En el mismo plano que la palma Normal: radial 15-25°, cubital 30-45°
Pronación y supinación Flexión del codo 90°, rotar la muñeca Normal: supinación 90°, pronación 80-90° (sólo 10-15° en
la muñeca, el resto en el codo)
NEUROVASCULAR
Sensitiva
Nervio cutáneo lateral Antebrazo lateral Déficit indica lesión raíz/nerviocorrespondiente
del antebrazo (C6)
Nervio cutáneo medial Región medial del antebrazo Déficit indica lesión raíz/nerviocorrespondiente
del antebrazo (T1)
Nervio cutáneo posterior Antebrazo posterior Déficit indica lesión raíz/nerviocorrespondiente
del antebrazo
Motora
Nervio radial (C6-C7) Extensión de muñeca contrarresistencia Deb idad = lesión ERCC/ERLC o nervio/raíz correspondiente
NIP (C6-7) Desviación cubital contrarresistencia Deb idad = lesión del ECC o del nervio/raíz correspondiente
Nervio cubital (C8) Flexión de la muñeca contrarresistencia Deb idad = lesión del FRC o del nervio/raíz correspondiente
Nervio mediano (C7) Flexión de la muñeca contrarresistencia Deb idad = lesión del FRC o del nervio/raíz correspondiente
Nervio mediano (C6) Pronación contrarresistencia Deb idad = lesión del pronador redondo o del nervio/raíz
Musculocutáneo (C6) Supinación contrarresistencia Deb idad = lesión del bíceps o del nervio/raízcorrespondiente
Reflejos
C6 Braquiorradial Hiporreflexia/ausencia indica radiculopatía correspondiente
Pulsos
Radial, cubital Disminución/ausencia = lesión vascular o compromiso
(prueba de Alien)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 159
A n te b ra z o • e x p l o r a c ió n f ís ic a
Prueba de Phalen (flexión de muñeca) Signo de Tinel Prueba de compresión del carpo
Las pruebas de provocación producen parestesias en la mano.
Maniobra de desplazamiento del escafoides La prueba de Finkelstein empeora el dolor; se
Desviación radial aplica flexión al pulgar seguida de desviación
cubital de la muñeca.
Desviación cubital
EXPLORACIÓN TÉCNICA APLICACIÓN CLÍNICA/DIAGNÓSTICO
PRUEBAS ESPECIALES
Compresión carpiana Presión manual sobre el nervio mediano en el Reproducción de los síntomas (p. ej., hormigueo,
de Durkan túnel carpiano entumecimiento): compresión nervio mediano
(prueba más sensible de síndrome del túnel
carpiano [STC])
Prueba de Phalen Flexionar ambas muñecas durante 1 min Reproducción de síntomas (p. ej., hormigueo):
compresión n. mediano (STC)
Tinel Golpe en región volar de muñeca (TC/LTC) Reproducción de síntomas (p. ej., hormigueo):
compresión n. mediano (STC)
Finkelstein Flexión del pulgar bajo la palma, desviación Dolor en primer compartimento dorsal (tendones
cubital de muñeca ECP/ALP) indica tenosinovitis de De Quervain
«Tecla de piano» Estabilizar el cúbito y desplazar el radio hacia Laxitud o subluxación (chasquido) indica
dorsal y volar inestabilidad ARCD
Watson (desplazamiento Empuje dorsal sobre polo distal de escafoides con Un chasquido o un crujido (subluxación dorsal de
escafoides) desplazamiento de la muñeca de desviación escafoides sobre borde de radio distal) indica
cubital a radial inestabilidad carpiana (disociación escafolunar)
Prueba de Alien Ocluir de modo manual tanto la arteria radial El retraso o la ausencia de «coloración» de palma
como la cubital, bombear con el puño, después y dedos indica compromiso arterial de la arteria
descomprimir sólo una arteria descomprimida
160 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u l o s : o r íg e n e s e in s e r c io n e s • A n te b ra z o 5
Anterior (volar)
Músculo braquial
Músculo extensor radial largo del pronador redondo (cabeza humeral)
Músculos extensor radial corto \ Tendón Músculos pronador redondo,
flexor radial del carpo, palmar
del carpo, extensor de los ( com(j n de largo, flexor cubital del carpo,
flexor superficial de los dedos
dedos, extensor del meñique, f los extensores (cabeza humerocubital)
flexor superficial de los
extensor cubital del carpo dedos (cabeza humerocubital)
Músculo pronador redondo (cabeza cubital)
Músculo bíceps flexor profundo de los dedos
Músculo
Músculo flexor superficial
de los dedos (cabeza
Músculo pronador redondo
Músculo flexor largo del
Músculo pronador cuadrado pronador cuadrado
Músculo braquiorradial Nota: no se muestran las inserciones
de los músculos intrínsecos de la mano.
Músculo abductor largo del
flexor cubital del carpo
__J v \ Músculo extensor cubital del carpo
Músculo flexor radial del c a r p o ^ T " ^ ff I I \\\ V
flexor superficial de los dedos
flexor profundo de los dedos
H i Orígenes Inserciones
Orígenes
Flexor superficial de los dedos (1 cabeza) Flexor superficial de los dedos (1 cabeza)
Pronador redondo
Supinador
Flexor profundo de los dedos
Supinador
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 161
A n te b ra z o • m ú s c u l o s : o r íg e n e s e in s e r c io n e s
Posterior (dorsal)
Nota: no se muestran las inserciones ■Músculo tríceps braquial (cabeza medial)
de los músculos intrínsecos de la mano. •Tendón del tríceps braquial
Músculo flexor cubital del carpo (origen -Músculo ancóneo
humeral vía tendón común de los flexores) Músculo bíceps braquial
Músculo supinador
Músculo flexor cubital del carpo (origen cubital) Músculo abductor largo del pulgar
Músculo flexor profundo de los dedos Músculo pronador redondo
•Músculo extensor corto del pulgar
Músculo extensor cubital del carpo (origen cubital) Radio
Músculo extensor largo del pulgai
Músculo extensor del índice
Cubito-
Músculo extensor radial largo del carpo. Músculo braquiorradial
Músculo extensor radial corto del carpo Músculo abductor largo del pulgar
Músculo extensor cubital del carpo Músculo extensor corto del pulgar
Músculo extensor de los dedos (bandeletas centrales) *—j \ ( ‘-^—-Músculo extensor largo del pulgar
Músculo extensor del meñique- Músculo extensor del índice
Músculo extensor de los dedos (bandeletas laterales).
^ H o r íg e n e s í 1Insei
CÚBITO PROXIMAL RADIO PROXIMAL
Flexor cubital del carpo POSTERIOR
Flexor profundo de los dedos Orígenes
Supinador Ninguno
Tríceps Inserciones
Ancóneo
Bíceps
Supinador
162 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u l o s : c o m p a r t im e n t o a n t e r io r • A n te b ra z o 5
Músculo bíceps braquial- Nervio cutáneo del antebrazo medial
Arteria braquial y nervio mediano- Nervio cubital
•Músculo tríceps braquial
Nervio cutáneo del antebrazo lateral ■Septo intermuscular medial
(nervio musculocutáneo terminal)- ■Arteria cubital
Músculo braquial-
Tendón del bíceps braquial- Epicóndilo medial del húmero
Arteria radial- Tendón común de los flexores
Aponeurosis bicipital' -Músculo pronador
(lacertus fibrosus) redondo
Músculo braquiorradial-
Músculo flexor radial /
Músculo extensor radial^ del carpo [FRC]
largo del carpo [ERLC]
Músculo palmar Músculos
Músculo extensor radial^ largo [PL] ‘ flexores
corto del carpo [ERCC]
Músculo flexor superficiales
Músculo flexor largo cubital del carpo
del pulgar y su tendón. [FCC]
[FLP]
M úsculo flexor
Arteria radial- superficial de los
dedos [FSD]
•Tendón del palmar largo
— Ramo dorsal del nervio cubital
Nervio mediano- •Arteria y nervio cubitales
Ligamento palmar del carpo -Tendones del flexor superficial de los dedos
(se continúa con el Pisiforme
retináculo extensor)-
Músculos tenares- Ramo palmar del nervio mediano
Aponeurosis palmar- Músculos hipotenares
i ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
MÚSCULO
! FLEXORES SUPERFICIALES
Pronador redondo (PR) Región lateral del Mediano Pronador y flexor El NIA puede
del antebrazo atraparse (síndrome
Cabeza humeral Epicóndilo medial radio-1/3 medio del NIA)
Cabeza cubital Cúbito proximal
I (profunda)
oz Flexor radial del carpo Epicóndilo medial Base del 2 ° (y 3.er) Mediano Flexor de la Arteria radial
muñeca, inmediatamente
(FRC) metacarpiano desviación radial lateral
5 Flexor de la Usado como plastia
muñeca tendinosa; ausencia
:Q congénita 10%
Palmar largo (PL) Epicóndilo medial Retináculo flexory Mediano
aponeurosis
palmar
iS Flexor cubital del 1. Epicóndilo Pisiforme, gancho Cubital Flexor de la Es el más potente
carpo (FCC) medial del ganchoso, muñeca, flexor de la muñeca.
5.° metacarpiano desviación cubital Puede comprimir el
| 2. Cúbito posterior nervio cubital
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 163
A n te b ra z o • m ú s c u l o s : c o m p a r t im e n t o a n t e r io r
Músculo bíceps braquial Nervio cubital
M úsculo braquial\^ Nervio mediano
Nervio cutáneo del antebrazo lateral (cortado)¡ Arteria braquial
(del nervio musculocutáneo)
Septo intermuscular medial
Nervio radial (común)
Ramo profundo Músculo pronador redondo (cabeza
humeral) (cortado y reflejado)
Ramo superficial Epicóndilo medial
Tendón del bíceps braqu ■Tendones del flexor radial del
carpo y palmar largo (cortados)
Arteria recurrente radia •Arteria recurrente cubital anterior
(Arcada de Henry)
Músculo flexor superficial de los
Arteria radial- dedos (cabeza humerocubital)
■Arteria cubital
Músculo supinador
Arteria interósea común
Músculo braquiorradial ■Músculo pronador redondo
(cabeza cubital) (cortado)
Músculo pronador redondo' ‘Arteria interósea anterior
(cortado)
Músculo flexor superficial de ■Músculo flexor cubital del carpo
los dedos (cabeza radial) [FSD]
Músculo flexor superficial de los dedos [FSD]
Músculo flexor largo del pulgar
Arteria cubital
Ligamento palmar del carpo
(se continúa con el retináculo Nervio cubital y ramo dorsal
extensor) con el tendón del
palmar largo (cortados y reflejados) Nervio mediano
Tendón del flexor radial Ramos palmares de los nervios
del carpo (cortado)----- mediano y cubital (cortados)
■Pisiforme
Rama palmar superficial Rama palmar profunda de la arteria
de la arteria radial------ cubital y ramo profundo del nervio cubital
Ramo superficial del nervio cubital
Ligamento transverso
del carpo (retináculo flexor)
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
FLEXORES SUPERFICIALES El test «sublimus»
lo aislará y
Flexor superficial 1. Epicóndilo Falange media de Mediano Flexor de IP valorará su
de los dedos medial cubito los dedos (también flexor función
(FSD) proximal (excepto el de los dedos y la
pulgar) mano)
2. Radio
anteroproximal
A menudo se considera que el FSD es un «flexor central» debido a su posición entre músculos.
164 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u l o s : c o m p a r t im e n t o a n t e r io r • A n te b ra z o
Músculo braquial- Nervio cubital
Nervio musculocutáneo- Nervio mediano
(se transforma en él) •Arteria braquial
Nervio cutáneo del antebrazo lateral-
•Septo intermuscular medial
Septo intermuscular lateral'
•Músculo pronador redondo
Nervio radial- (cortado y reflejado)
Epicóndilo lateral- •Arteria recurrente cubital anterior
Tendón del bíceps braquial (cortado) Epicóndilo medial del húmero
Músculos flexor radial
Arteria recurrente radial- del carpo, palmar largo,
flexor superficial de los dedos
Arteria radial (cabeza humerocubital)
y flexor cubital del carpo
Músculo supinador- (cortados)
•Arteria recurrente cubital posterior
Arterias interóseas •Arteria cubital
posterior y anterior-
'Arteria interósea común
Músculo flexor superficial de los
dedos (cabeza radial) (cortado)- Músculo pronador redondo (cabeza cubital)
(cortado)
Músculo pronador redondo
(cortado y reflejado)- Nervio mediano (cortado)
Músculo flexor largo del pulgar [FLP] Músculo flexor profundo de los dedos [FPD]
y su tendón (cortados)
•Arteria y nervio interóseos anteriores
Músculo pronador cuadrado [PC]
Tendón del braquiorradial- Nervio cubital y ramo dorsal
(cortado)
Arteria radial y Ramas carpianas palmares de las arterias radial y cubital
rama palmar superficial
■Tendón del flexor cubital del carpo (cortado) [FCC]
Tendón del flexor largo
del pulgar (cortado) [FLP]- Pisiforme
Tendón del flexor radial
del carpo (cortado) [FRC] Rama palmar de la arteria cubital
y ramo profundo del nervio cubital
Tendón del abductor Gancho del ganchoso
largo del pulgar [ALP]
Tendón del extensor 5 .° hueso metacarpiano
corto del pulgar [ECP]
1.er hueso metacarpiano
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
FLEXORES PROFUNDOS
Flexor profundo Región anterior del Falange distal Mediano/NIA Flexor AIFD Avulsión: dedo de Jersey
de los dedos cúbito y membrana (DI, +/- DM) Cubital (también flexor La pruebadel flexor
(FPD) interósea del dedo y la
Falange distal mano) profundo permite aislar
(DA, Dm, +/- DM) y evaluar lafunción
Flexor largo del Región anterior del Falange distal del Mediano/NI Flexor del pulgar FPD y FLP se
(AIF) encuentran afectados
pulgar (FLP) radio y cúbito proximal pulgar en las contracturas
de Volkmann
Pronador Cara medial de la Cara anterior de la Mediano/NIA Prona el Pronador primario
(inicia la pronación)
cuadrado (PC) región distal del cúbito zona distal del radio antebrazo
• NIA inerva los 3 flexores profundos. Se explora con el signo de «OK».
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 165
A n te b r a z o • m ú s c u l o s : c o m p a r t im e n t o p o s t e r io r
Arteria colateral cubital superior Músculo tríceps braquial
(se anastomosa distalmente Músculo braquiorradial
con la arteria recurrente cubital Músculo extensor radial largo del carpo (ERLC)
posterior) •Tendón común de los extensores
Músculo extensor radial corto del carpo (ERCC)
Nervio cubital' -Músculo extensor de los dedos (ECD)
Músculo extensor del meñique (ED M )
Epicóndilo medial del húmero- Músculo abductor largo del pulgar
Olécranon del cúbito-
Músculo ancóneo'
Músculo flexor cubital del carpo
Músculo extensor cubital-
del carpo (ECC)
Retináculo extensor Músculo extensor corto del pulgar
(compartimentos numerados)
Tendón del extensor largo del pulgar
Tendón del extensor radial corto del carpo
.Tendón del extensor radial largo del carpo
Ramo dorsal del nervio cubital- Ramo superficial del nervio radial
Tendón del extensor cubital del carpo- Tendón del abductor largo del pulgar
Tendón del extensor del meñique- Tendón del extensor corto del pulgar
-Tendón del extensor largo del pulgar
Tendones del extensor de los dedos-
Tendón del extensor del Índice- •Tabaquera anatómica
5 .° hueso metacarpiano-
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN NERVIO ACCIÓN COMENTARIO
Ancóneo Epicóndilo EXTENSORES SUPERFICIALES Plano muscular en abordaje
posterolateral de Kocher
Extensor común Cúbito posterior- Radial Extensión
dedos (ECD) Epicóndilo proximal antebrazo Avulsión tendón:
lateral F2: ojal
Extensor dedo MC: banda sagital Radial-NIP Extensión dedo F3: dedo en mazo
meñique (EDM) Epicóndilo F2: expansión central También denominado EQD:
lateral F3: inserción terminal en 5.° compartimento
Extensor cubital dorsal
del carpo (ECC) Epicóndilo Igual que previo en Radial-NIP Extensión Dm Puede causar resalte
lateral dedo meñique doloroso sobre el cúbito
Braquiorradial (BR)
Extensor radial Cóndilo lateral Base 5.° MC Radial-NIP Extensión y Fuerza deformante en
Cóndilo lateral aducción mano fracturas radio
largo carpo Epicóndilo
Extensor radial Masa móvil También denominado ERLC
lateral
corto carpo Radio distal lateral Radial Flexión antebrazo ERCC degenera en codo de
tenista
Base 2.° MC Radial Extensión muñeca
Base 3.° MC Radial-NIP Extensión muñeca
166 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u l o s : c o m p a r t im e n t o p o s t e r io r • A n te b ra z o
Ramas de la i Colateral cubital superior Rama colateral media
arteria braqui;al ( Colateral cubital inferior de la arteria braquial profunda
(rama posterior) •Septo intermuscular lateral
Septo intermuscular medial- Músculo braquiorradial
Nervio cubital Músculo extensor radial largo del carpo
Arteria recurrente cubital posterior- Epicóndilo lateral del húmero
Tendón común de los extensores
Epicóndilo medial del húmero (parcialm ente cortado)
•Músculo extensor radial corto del carpo
Tendón del tríceps braquial (cortado)
Olécranon del cúbito Músculo supinador
Músculo ancóneo
Ramo profundo del nervio radial
Músculo flexor cubital del carpo
Arteria interósea recurrente Músculo pronador redondo
Arteria interósea posterior. (fascículo de inserción)
•Radio
Cúbito- ■Nervio interóseo posterior
Músculo extensor largo del pulgar (ELP)
Músculo abductor largo del pulgar (ALP)
Músculo extensor del índice (EIP)
Músculo extensor corto del pulgar (ECP)
Arteria interósea anterior (terminación)
Tendón del extensor radial corto del carpo
Tendón del extensor cubital del carpo (cortado)- Tendón del extensor radial largo del carpo
Tendón del extensor del meñique (cortado)'
■Arteria radial
Tendones del extensor 1,er hueso metacarpiano
común (cortados) 2 ° hueso metacarpiano
-1,er músculo interóseo dorsal
Retináculo extensor-
(compartimentos numerac
5 .° hueso metacarpiano-
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN COMENTARIO
EXTENSORES PROFUNDOS
Supinador Región posteromedial Región proximal y Radial-NIP Supinador del El NIP pinza los músculos;
antebrazo puede comprimirse
del cúbito lateral del radio
Abductor largo Radio/cúbito región Base del 1.e,MC Radial-NIP Abductor y Enfermedad de De Quervain
del pulgar (ALP) posterior extensor del (puede presentar
pulgar (CMC) múltiples deslizamientos)
Extensor corto Región posterior del Base de la falange Radial-NIP Extensor del Límite radial de la
del pulgar (ECP) cúbito proximal del pulgar pulgar (MCF) tabaquera anatómica
Extensor largo Región posterior del Base de la falange Radial-NIP Extensor del El tendón realiza un giro de
distal del pulgar pulgar (AIF) 45° sobre el tubérculo de
del pulgar (ELP) cúbito Lister
Extensor propio Región posterior del Igual que ECD y Radial-NIP Extensor del Cubital a tendón ECD;
del índice (EPI) cúbito EDM dedo índice último músculo NIP
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 167
Antebrazo • M ÚSCULOS: SECCIONES TRANSVERSALES
Arteria radial Vena mediana antebraquial 'Músculo flexor superficial
Músculo pronador redondo, de los dedos (cabeza radial)
no superficial del nervio radial' Ramo anterior del nervio
cutáneo antebraquial medial
Músculo braquiorradial Músculo flexor largo del pulgar
Membrana interósea
Vena cefálica y nervio cutáneo del antebrazo,
lateral (del nervio musculocutáneo) Músculo flexor radial del carpo
Arteria cubital y nervio mediano
Músculo supinador» Músculo palmar largo
' Músculo flexor superficial de los
Ramo profundo del nervio radial (NIP), dedos (cabeza humerocubital)
Arteria interósea común
Músculo extensor radial largo del carpo■ Nervio cubital
Músculo flexor cubital del carpo
Músculo extensor radial corto del carpo
Músculo extensor de los dedos' basílica
Músculo flexor profundo de los dedos
Músculo extensor del Cúbito y fascia antebraquial
Músculo ancóneo
Músculo extensor cubital del carpo •Nervio cutáneo del antebrazo
Músculo flexor radial del carpo. posterior (del nervio radial)
Músculo palmar largo
Músculo braquiorradial Músculo flexor superficial de los dedos
Arteria radial y ramo superfi ■Nervio mediano
Arteria y nervio cubitales
Músculo flexor largo del pulge Músculo flexor cubital del carpo
Músculo extensor radial largo \rteriay nervio (del nervio
del carpo y su tendón nediano) interóseos anteriores
Radio- Músculo flexor profundo de los dedos
Cúbito y fascia antebraquial
Músculo extensor radial corto■
del carpo y su tendón —Membrana interósea y músculo extensor
Músculo abductor largo del pulgí largo del pulgar
Músculo extensor de los dedos-
Músculo extensor del meñique- •Arteria y nervio (NIP) (del ramo profundo
Músculo extensor cubital del del nervio radial) interóseos posteriores
Tendón del flexor radial del •Tendón del palmar largo
Nervio mediano
Arteria radial' Músculo flexor superficial de los dedos y sus tendones
Tendón del braquiorradial
Músculo flexor cubital del carpo y su tendón
Tendón del abductor large Arteria y nervio cubitales
del pulgar Ramo dorsal del nervio cubital
•Músculoflexor profundo de los dedos y sus tendones
Ramo superficial del
nervio radial Fascia antebraquial
Tendón del extensor
del pulgar Tendón del extensor cubital del carpo
Tendón del extensor- Músculo pronador cuadrado y membrana interósea
radial largo del carpo Músculo extensor del índice y su tendón
Tendón del extensor radial corto
del carpo Tendón del extensor del meñique
Músculo flexor largo del pulgar
Tendón del extensor largo del pulgí 'Tendones del extensor de los dedos (a este
tendón común para los dedos 4 ° y 5.°)
ESTRUCTURA RELACIÓN
RELACIONES
Nervio/arteria cubital Pasa bajo FSD sobre los músculos FPD, cubital a la arteria
Nervio radial superior Pasa bajo músculo/tendón braquiorradial, radial a la arteria
Arteria radial Radial (lateral) al músculo y tendón FRC
Nervio mediano Radial (lateral) al nervio cubital, pasa entre músculos FPD y FLP en el túnel carpiano
Nervio interóseo Atraviesa el músculo supinador en zona proximal, discurre entre ALP y ELP a lo largo de la membrana
interósea
posterior (NIP)
168 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
m ú s c u lo s : c o m p a r t i m e n t o s • Antebrazo
Incisiones para síndrome compartimental de antebrazo y mano
Catéter tipo mecha en compartimento volar.. Incisión volar
I' ^ / F a s c ia antebraquial (envolvente)
A. radial y rama sup erficial-^ ^ mediano
del n. radial
Radio-----— ^ ^ ^P 'nterC)SeOSanter'ores
A. y n. interóseos dorsales---- — " y \ :ÁVteyi- y J _____,___
, IVTÜg & ') / Membrana interósea
Rama profunda n. radial— / Jr Í ^ C ú b ito
Catéter tipo mecha en compartimento dorsal___ // I
Corte a través de zona media de antebrazo
Incisión volar dorsal
de antebrazo de antebrazo
Nota: las en la mano
incisiones (para descompresión
faciales son
¡guales músculos interóseos)
que las
cutáneas.
8 ESTRUCTURA CONTENIDO
COMPARTIMENTOS
!
Anterior
Superficial Pronador redondo (PR), flexor radial del carpo (FRC), palmar largo (PL), flexor cubital del carpo (FCC)
Medio Flexor superficial de los dedos (FSD)
Flexor profundo de los dedos (FPD), flexor largo del pulgar (FLP), pronador cuadrado (PC)
| Profundo
Posterior
z0
Ancóneo, extensor común dedos (ECD), extensor dedo meñique (EDM), extensor cubital carpo (ECC)
Superficial Supinador, abductor largo pulgar (ALP), extensor corto pulgar (ECP), extensor largo pulgar (ELP), extensor índice (EIP)
Profundo
Masa móvil
Braquiorradial, extensor radial largo del carpo (ERLC), extensor radial corto del carpo (ERCC)
& FASCIOTOMÍAS
1 Incisión palmar Descomprime todo el compartimento anterior
Incisión dorsal Descomprime todo el compartimento posterior y la masa móvil
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 169
Antebrazo • n e r v io s
Visión anterior
Nervio mediano (C[5], 6, 7, 8, Cordones
Contribución inconstante del plexo
braquial
Músculo pronador redondo
(cabeza humeral) cutáneo
braquial medial
Músculo flexor radial del
cutáneo
Músculo palmar antebraquial medial
M úsculo pronador redondo axilar
(cabeza cubital) radial
Músculo flexor superficial
de los dedos (levantado) cubital
Músculo flexor profundo de los
(porción lateral inervada por nervio
mediano [interóseo anterior] y la
medial por nervio cubital)
Músculo flexor largo del
Músculo pronador cuadrado PLEXO BRAQUIAL
Cordones medial y lateral
Rama cutánea Nervio mediano (C[5]6-T1): en región anterior de
del nervio antebrazo, bajo lacertus fibrosus1 (aponeurosis del
bíceps), entre las 2 cabezas del pronador redondo*.
Emite el NIA (nervio interóseo anterior), después el
nervio pasa bajo el arco del FSD*, luego sobre/
entre FPD y FLP en el túnel carpiano*. La rama
cutánea palmar sale 5 cm proximal a la muñeca
y pasa entre el FRC y el PL. La rama motora
recurrente nace después (50%), bajo (30%) o a
través (20%) del ligamento transverso del carpo
(LTC).
Sensitivo: Ninguno (en antebrazo, v. «Mano»)
Motor: • Compartimento anterior
o Pronador redondo (PR)
o Flexor radial del carpo (FRC)
o Palmar largo (PL)
o Flexor superficial de los dedos (FSD)
Nervio interóseo anterior (NIA): nace en región proximal, después discurre junto a la membrana interósea con la arteria
interósea anterior entre FLP y FPD.
Sensitivo: Cápsula volar de la muñeca
Motor: • Compartimento anterior-flexores profundos
o Flexor profundo de los dedos (FPD) para 2 ° (3.°) dedos
o Flexor largo del pulgar (FLP)
o Pronador cuadrado (PC)
* Sitio de posible compresión nerviosa.
170 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
n e r v io s • Antebrazo
radial (C5, 6, 7, 8, [TI]) Visión posterior
(terminal) superficial
(terminal) profundo (NIP)
lateral
braquiorradial
extensor radial largo del carpo
supinador
extensor radial corto del carpo
extensor cubital del carpo
extensores de los dedos
y del meñique
extensor del índice
extensor largo del pulgar
abductor largo del pulgar
:ulo extensor corto del pulgar
Nervio interóseo posterior (continuación
del ramo profundo del nervio radial distal
al músculo supinador)
superficial (sensitivo) del nervio radial
Inervación cutánea
de los nervios radial y axilar
PLEXO BRAQUIAL
Cordón posterior
Radial (C5-T1): entra en el antebrazo entre braquiorradial (BR) y braquial, después
se divide en ramas superficial y profunda. La rama superficial discurre bajo BR
hacia el espacio interdigital del pulgar. Puede comprimirse bajo el tendón BR*.
Está lateral a la arteria radial. La rama profunda atraviesa el supinador y se
convierte en NIP.
Sensitivo: Antebrazo posterior: vía nervio cutáneo posterior del antebrazo
Motor: • Ancóneo
o Masa móvil
o Braquiorradial (BR)
o Extensor radial largo del carpo (ERLC)
Nervio interóseo posterior (NIP): discurre pasada la arcada vascular de Henry* (arteria radial recurrente) y ERCC, a través de la
arcada de Frohse* (supinador proximal), en el supinador, pasa su borde distal*, después a lo largo de la membrana interósea
bajo ECD y entreALP y ELP.
Sensitivo: Cápsula dorsal de la muñeca (en 4.° compartimento dorsal)
Motor: • Masa móvil
o Extensor radial corto del carpo (ERCC)
• Compartimento posterior: extensores superficiales
o Supinador
o Extensor común de los dedos (ECD)
o Extensor dedo meñique (EDM o EQD)
o Extensor cubital del carpo (ECC)
• Compartimento posterior: extensores profundos
o Abductor largo del pulgar (ALP)
o Extensor corto del pulgar (ECP)
o Extensor largo del pulgar (ELP)
o Extensor del índice (EIP)
* Sitio de posible compresión del nervio.
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 171
Antebrazo • n e r v io s
Visión anterior Visión posterior Nervio
([C7], 8, T I ) (no da
radial por encim a del codo)
Nervio cutáneo
antebraquial posteriori. Contribución
(C[5], 6, 7, “
del antebrazo/ T" flexor
profundo de los
medial ' dedos (sólo la
porción medial;
TI) la porción lateral
es inervada por
cutáneo del antebrazo' el ramo interóseo
lateral (C5, 6 [7]) (porción anterior del nervio
terminal del nervio mediano)
musculocutáneo) Músculo flexor cubital
del carpo (traccionado
h ada un lado)
dorsal del nervio cubital
cutánea palmar
superficial (sensitiva)
profunda (motora)
Visión anterior (palmar) Visión posterior (dorsal)
PLEXO BRAQUIAL
Fascículo lateral
Musculocutáneo (C5-7): sale entre bíceps y braquial, sensitivo puro, discurre en tejido subcutáneo por encima del braquiorradial
Sensitivo: Región radial del antebrazo (mediante el nervio cutáneo lateral del antebrazo)
Motor: Ninguna (en el antebrazo)
Fascículo medial
Nervio cutáneo medial del antebrazo (cutáneo antebraquial) (C8-T1): sale directamente del cordón, discurre subcutáneo
anterior al epicóndilo medial en antebrazo medial
Sensitivo: Región medial del antebrazo
Motor: Ninguna
Cubital (C[7]8-T1): discurre en su túnel cubital tras el epicóndilo med. y entre*, después a través de las cabezas/aponeurosis
FCC*, después discurre sobre FPD (bajo FSD) hasta la muñeca. Las ramas cutáneas palmar y dorsal salen 4-5 cm proximales
a la muñeca, después el nervio discurre por el túnel cubital (canal de Guyon*) donde se divide en ramas sensitiva/superficial y
motora/profunda
Sensitivo: Ninguna (en el antebrazo)
Motor: • Compartimento anterior
o Flexor cubital del carpo (FCC)
o Flexor profundo de los dedos (FPD) para (3.°), 4.° y 5.° dedos
* Sitio de posible compresión del nervio.
172 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a r t e r i a s • Antebrazo 5
Arteria Arteria radial y cubital
Aponeurosis carpiana palmar y rama carpiana
Músculo Rama palmar palmar
de arteria radial
braquiorradial Rama palmar arterial
Arteria de arteria carpiano palmar
pronador redondo Arco Pisiforme
(parcialm ente \ palmar Nervio mediano
cortado) humeral / Músculo
Músculo (cortada)\ pronador de Guyon
largo del pulga l redondo
cubital ) visión anterior (palmar) \ abductor
flexor dedo meñique
profundo de los dedos (cortado)
palmar Rama palmar profunda
profunda de la de la arteria cubital y rama
arteria cubital profunda del nervio cubital
y ramo profundo
del nervio cubital Radio
radial
abductor
del pulgar
Visión posterior (dorsal)
TRAYECTO RAMAS
ANTEBRAZO
Arteria radial
Discurre por encima del pronador Radial recurrente (arcada de Henry)
redondo, sobre FSD y FLP lateral a FRC Ramas musculares
Arteria cubital
Pasa bajo la cabeza cubital del pronador Cubital anterior recurrente
redondo, sobre el músculo FPD, lateral Cubital posterior recurrente
y adyacente al nervio cubital Interósea común
i o Interósea anterior
o Interósea posterior
S o Interósea recurrente
Ramas musculares
!
MUÑECA
Arteria radial
Lateral al tendón FRC, gira a dorsal, bajo Rama carpiana palmar Profunda a tendones flexores
Profunda a tendones extensores
los tendones ALP y ECP, entre las Rama carpiana dorsal Anastomosa con arco palmar superficial
Irriga el 25% del escafoides (distal)
2 cabezas del 1.ermúsculo Interóseo Rama palmar superficial Irriga el 75% del escafoides (proximal)
Rama terminal de arteria radial en la mano
I dorsal, hacia la palma acabando en ° Rama escafoidea palmar
zo arco profundo Rama escafoidea dorsal
Arco palmar profundo
5 Arteria cubital Profunda a tendones flexores
:Q Rama carpiana palmar
Sobre ligamento transverso del carpo
(LTC) en el canal de Guyon, se divide en Rama carpiana dorsal Profunda a tendones extensores
ramas palmares superficial y profunda Rama palmar profunda Anastomosa con arco palmar profundo
iS Arco palmar superficial Rama terminal de arteria cubital
• Prueba deAlien: ocluya ambas arterias, radial y cubital, en la muñeca. El paciente cierra el puño con fuerza para vaciar de
| sangre la mano. Descomprima una arteria y compruebe la perfusión de la mano. Repítalo con la otra arteria. La prueba confirma
la permeabilidad de los arcos/vasos.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 173
Antebrazo • p a t o lo g ía Enfermedad de De Quervain
radial
—Estiloides
cubital
Extensor largo del pulgar / Retináculo
Extensor corto del pulgar/ extensor
Tendones del abductor largo del pulgar
Trayecto de los tendones abductor largo del pulgar y extensor
corto del pulgar a través del primer compartimento del retináculo
extensor.
Ganglión en la muñeca Tendón extensor
Escisión del ganglión
a través de una incisión
transversal.
Rotura fibrocartílago triangular (CFCT)
DESCRIPCIÓN A y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
ROTURA DEL COMPLEJO FIBROCARTILAGINOSO TRIANGULAR
• Puede ser traumática (clase 1) o A: dolor cubital en muñeca, RX: habitualmente normal; 1. Clase 1: reparar o desbridar
degenerativa (clase 2) +/- chasquido/crujido roturas asociadas a fx rotura (fijar fractura estiloides
base estiloides si necesario)
• Sólo la periferia es vascular (es EF: hipersensibilidad FCT,
decir, la rotura periférica puede compresión CFCT +, ARM: estudio de elección 2. Clase 2: AINE, férula; técnica
repararse) tecla de piano +/- para diagnosticar roturas de acortamiento cubital
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
• Inflamación de primer A: dolor/tumefacción radial RX: habitualmente normal 1. Férula y AINE
compartimento dorsal (tendones EF: hipersensibilidad al RM: no indicada 2. Inyección de corticosteroide
ALP/ECP)
palpar el primer en la vaina
• Mujer de mediana edad #1 compartimento dorsal, 3. Descompresión quirúrgica
• Asociada a anomalía tendinosa prueba de Finkelsteln +
GANGLIÓN
• Quiste con líquido sinovial A: masa, +/- dolor RX: serie de muñeca 1. Observación si asintomático
procedente de la articulación de EF: masa palpable, móvil, normal por lo general 2. Aspiración (recidiva 20%)
la muñeca 3. Escisión (incluyendo el
+/- hipersensibilidad RM: muestra bien el
• Masa más frecuente en la muñeca al palpar, ganglión, sólo necesaria pedículo del ganglión;
• Más frecuente en la región dorsal transiluminación + si duda diagnóstica recidiva < 10%)
(habitualmente desde
articulación EL)
174 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o lo g í a • Antebrazo 5
Síndrome pronador Compresión por músculo
flexor superficial
Flexión del dedo de los dedos
medio contra
Ligamento resistencia
Compresión por músculo
pronador redondo
Lacertus
M . pronador redondo Túnel
Cabeza
Cabeza
M. y arco
superficial de los dedos
M . flexor largo del
Síndrome interóseo anterior Flexión de muñeca
contra resistencia
Normal Anormal
Síndrome del túnel carpiano
La postura de la mano en el síndrome
interóseo anterior se debe a la
de los músculos flexor
dedos y flexor
DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO
Síndrome pronador
• Compresión proximal nervio A: entumecimiento, RX: busque apófisis 1. Modificación de actividad/
i mediano supracondílea humeral reposo
hormigueo, +/- debilidad
• Sitios: 1. ligamento de EF: disminución de la EMG/ECN: puede confirmar el 2. Inmovilización, AINE
S Struthers, 2. pronador
sensibilidad dolorosa, signo diagnóstico (también puede 3. Descompresión quirúrgica
redondo, 3. lacertus pronador o FSD + ser normal) de todos los sitios de
compresión proximal
! fibrosus, 4. aponeurosis/
arco FSD
Síndrome NIA
• Compresión nerviosa A: debilidad, +/- dolor RX: habitualmente normal 1. Modificación de actividad
I infrecuente EMG/ECN: puede confirmar el 2. Inmovilización, AINE
EF: debilidad para pinza 3. Descompresión quirúrgica
oz • Mismos sitios que síndrome pulgar (FLP) y DI (FPD) diagnóstico si hay dudas
pronador
5 • Sólo síntomas motores
:Q
Síndrome del túnel carpiano
• Compresión en túnel A: entumecimiento, +/- dolor RX: habitualmente normal 1. Modificación de actividad
carpiano EF: atrofia tenar +/-, pruebas EMG/ECN: confirman 2. Férulas nocturnas, AINE
3. Inyección de corticoide
iS • Neuropatía más frecuente de Durkan +, Phalen y diagnóstico si hay dudas 4. Descompresión del túnel
• Asociado a trastornos Tinel +/- (aumento de latencia,
disminución de velocidad) carpiano
| metabólicos (tiroides,
diabetes), embarazo
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 175
A n te b ra z o • p a t o l o g ía
radial Compresión del nervio radial
A. radial Sign o s sensitivos en síndrom e del túnel radial
recurrente
N. interóseo . Parestesia
posterior Dolor espontaneo Dolor h¡Derestes¡a
Síndrom e interóseo
posterior
Limitación de extensión
de muñeca y dedo
Maniobras de provocación del síndrome
del túnel radial
supinador
N. radial
Cuerda Supinación contra resistencia
de Henry
Arcada fibrosa Tendón
de Frohse m. braquiorradial
N. interóseo
In ervación de
mm. extensores
DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
COMPRESIÓN JERVIO RADIAL 1. Modificación de actividad
2. Férula, AINE
Síndrome NIP 3. Descompresión quirúrgica
• Compresión en túnel radial A: debilidad mano y muñeca, RX: buscar anomalía (sección completa)
• Sitios: 1. bandas fibrosas, +/- dolor codo humerorradial
1. Modificación de actividad
2. cuerda de Henry, EF: debilidad extensión RM: evaluar masas 2. Férula, AINE
3. ERCC, 4. arcada de pulgar/dedo, EMG/ECN: confirma 3. Descompresión quirúrgica
Frohse (borde proximal hipersensibilidad túnel radial
supinador), 5. borde diagnóstico/localiza lesión 1. Modificación de actividad
distal supinador 2. Férula, AINE
3. Descompresión quirúrgica
Síndrome del túnel radial
1. Modificación de actividad
• Compresión en túnel radial A: dolor lateral codo RX: evaluar articulación RC 2. Férula. AINE
• Mismos sitios que previo EF: hipersensibilidad túnel RM: evaluar masas 3. Descompresión quirúrgica
• Sólo dolor, no debilidad EMG/ECN: inútiles
radial, no debilidad (corrige causa subyacente
de compresión)
Síndrome de Wartenberg
• Compresión del nervio A: entumecimiento/dolor RX: habitualmente normal
radial superficial en la EF: disminución de RM habitualmente inútil
muñeca (entre tendones EMG/ECN: puede confirmar
ERLC y BR) sensibilidad Dl/pulgar,
+ signo deTinel con diagnóstico
• Sólo síntomas sensitivos pronación
COMPRESIÓN NERVIO CUBITAL
Síndrome túnel cubital (canal de Guyon)
• Compresión en canal de A: entumecimiento, debilidad RX: buscar fractura
Guyon en mano TC: evaluar fx/consolidación
• Etiología: ganglión, EF: disminución de defectuosa
seudoartrosis ganchoso, sensibilidad, +/- atrofia, RM: útil para masas
art. trombosada, músculo garra, debilidad ECO: evaluar trombosis
EMG: confirma diagnóstico
• Síntomas sensitivos
(zona 3), motores (zona 2) o
mixtos (zona 1)
176 NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA O RTO PÉD ICA
p a t o l o g ía • A n te b ra z o 5
Síndrome del túnel cubital cubital
Ligamento carpiano volar
del carpo
Zona I (motor
Zonas de compresión nerviosa y signos clínicos y sensitivo)
Zona II
(motor)
Hallazgos sensitivos al comprimir las zonas I y III profunda
J O H N A . C R A I ^ ad (motora)
del n. cubital
Atrofia superficial
de interóseos (sensitiva)
del n. cubital
Hallazgos motores al comprimir en zonas I y II
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN TRATAMIENTO
INESTABILIDAD CARPIANA
Inestabilidad carpiana disociativa (ICD)
Inestabilidad en una fila del carpo; dos tipos A: traumatismo, dolor +/- chasquido Tratamiento agudo/temprano:
principales: EF: +/- limitación ADM, +/- 1. Fx: RAFI de escafoides
1. Inestabilidad dorsal del segmento hipersensibilidad tabaquera anatómica o 2. Ligamento: reparación o
intercalado (DISI) Intervalo EL/LP, prueba de Watson (DISI) o reconstrucción ligamento EL
o Por disrupción del ligamento escafolunar prueba de Regan (VISI) + o LP y fijación con agujas
(EL) o fractura/seudoartrosis de escafoides RX: proyección de muñeca y puño cerrado 3. Capsulodesls
o Deformidad: el escafoides se flexiona y el o DISI: espacio EL > 3 mm, Tratamiento crónico/diferido:
semilunar se extiende ángulo EL > 70°, «signo del anillo» 1. Artrodesis limitada (p. ej.,
o VISI: arcos carpianos alterados artrodesis ETT Para DISI)
i o Puede conducir a artritis ETT o a
muñeca SLAC ARM: puede confirmar lesión ligamentosa
S 2. Inestabilidad volar del segmento intercalado
(VISI)
! o Por disrupción del ligamento lunopiramidal
(también precisa lesión del lig.
radiocarpiano dorsal)
Inestabilidad carpiana no disociativa (ICND)
I • Inestabilidad entre filas del carpo A: caída/traumatismo o hiperlaxitud 1. No quirúrgico: férula/escayola
oz • Variantes mediocarpiana o radiocarpiana ligamentosa; chasquido/crujido (sobre todo mediocarpiana)
• Asociada a hiperlaxitud generalizada o EF: hipersensibilidad, inestabilidad 2. Artrodesis (fusión)
5 traumatismo sobre ligamentos (p. ej., RX: evaluar fx y traslación carpiana estática ° Mediocarpiana
:Q traslación cubital en ARCD) o huesos Radioscopia: traslación carpiana dinámica o Radiocarpiana
(p. ej., fractura radio distal)
Inestabilidad carpiana combinada (ICC)
iS • Inestabilidad intra- e interfilas A: caída/traumatismo, dolor 1. RAFI de huesos con
EF: hipersensibilidad, inestabilidad reparación primaria de
• Más frecuente luxación perilunar RX: disrupción de arcos carpianos, ligamentos
| • Lesión arco mayor = lesión transósea
anomalía semilunar (ángulo y/o posición) 2. Diferido: artrodesis
• Lesión arco menor = lesión ligamentosa
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 177
A n te b ra z o • p a t o l o g ía Enfermedad de Kienbóck
Artritis reum atoide
i
% *á
< 1
Radiografía que muestra el estrechamiento de las Radiografía de muñeca que muestra la
articulaciones interfalángicas proximales, erosión esclerosis característica del semilunar
del carpo y articulación de la muñeca,
osteoporosis y deformidades digitales
DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
TRASTORNOS DEGENERATIVOS/ARTRITIS
• La artrosis primaria es rara en la muñeca. Suele ser postraumática (fx o lesión ligamentosa radio distal/escafoides).
Colapso escafolunar avanzado (SLAC)
• Artritis de muñeca por A: traumatismo/caída RX: 4 etapas. AD en: I. Estiloidectomía y artrodesis
deformidad en flexión previa (a menudo sin 1: estiloides radial y escafoides ETT
postraumática de escafoides tratamiento), dolor II: articulación radioescafoidea
(lesión ligamento EL o fractura III: articulación capitolunar II. Carpectomía hilera proximal
de escafoides [SNAC]) EF: +/- disminución IV:migración de capitado o escafoidectomía y
ADM con dolor, artrodesis 4 esquinas
• La artritis avanza en 4 etapas hipersensibilidad (articulación radiolunar (semilunar, piramidal,
(l-IV) indemne) capitado, ganchoso)
III. Artrodesis 4 esquinas
IV. Artrodesis (fusión) de
muñeca
Artritis reumatoide
• La inflamación ataca la sinovial A: dolor (sobre todo RX: serie de muñeca. Depende 1. Tratamiento farmacológico
y destruye la articulación matutino), rigidez, del grado. Degeneración 2. Sinovectomía
deformidad escasa a destrucción articular 3. Transferencia tendinosa
• Afecta articulación 4. Artrodesis o artroplastia de
radiocarpiana (supinación y EF: edema, deformidad LAB: FR, ANA, VS6
traslación volar cubital) y ARCD (traslación cubital muñeca
(subluxación dorsal cúbito) volar del carpo)
Enfermedad de Kienbóck
• Osteonecrosis del semilunar A: dolor, rigidez y RX: estadio 1: radiografía normal, Estadio:
• Etiología: traumatismo o limitación funcional II: esclerosis semilunar, I: inmovilización
de muñeca MIA: semilunar fragmentado, l-IIIA: acortamiento radial
microtraumatismos repetitivos IIIB: MIA+ escafoides IIIB: artrodesis ETT o
• 4 estadios radiológicos EF: hipersensibilidad
• Asociada a varianza cubital en semilunar/hilera flexionado, carpectomía hilera proximal
proximal, limitación IV. AD de articulaciones (CFP)
negativa de la muñeca ADM, disminución IV: artrodesis de muñeca o
fuerza de prensión adyacentes CFP
RM: necesaria para determinar
estadio
178 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
p a t o l o g ía p e d iá t r ic a • A n te b r a z o 5
Deformidad de Madelung
de la mano con Prominencia de la cabeza La radiografía muestra inclinación cubital La radiografía lateral
prominencia cubital, desviación palmar de las superficies articulares del radio muestra la prominencia
de la cabeza de la mano y arqueamiento distal, acuñamiento de huesos carpianos dorsal de la cabeza
cubital del antebrazo apreciables en el espacio resultante y arqueamiento cubital con desviación
en visión radial del radio palmar de los huesos
carpianos
M ano zamba radial
Osteotomía
cúbito
Antebrazo corto arqueado con T écn ic a
pronunciada desviación radial de la de centrado
mano. Pulgar ausente. La radiografía
muestra un defecto parcial del lado
radial (presente vestigio del radio).
Ausencia de escafoides, trapecio y
metacarpiano y falanges del pulgar.
» Deformidad de radio distal A: dolor y deformidad muñecas Asintomática: observación y/o
» Fisis cubital volar alterada aumenta EF: deformidad y prominencia cabeza modificación actividad
inclinación volar y radial cubital Sintomática: osteotomía radial +/-
» Edades 6-12; niñas > niños RX: deformidad radio distal (aumento recesión cubital
inclinación volar y radial) y subluxación
cubital dorsal
MANO ZAMBA RADIAL (HEMIMELIA RADIAL)
• Fallo de formación del radio (parcial o A/EF: arqueamiento del antebrazo, 1. ADM del codo (no cirugía si rígido)
completa: estadios l-IV) desviación radial de la mano 2. Centrado de la mano (1 año de edac
• Asociada a síndromes (TAR, VATER) RX: radio corto o ausente, cúbito
arqueado
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 179
A n te b ra z o • a b o r d a je s q u ir ú r g ic o s
Abordaje posterior de antebrazo
Lugar de incisión con
el antebrazo en supinación
Ramo
superficial
del nervio
braquial
Aponeurosis bicipital
del bíceps
Flexor radial del carpo
redondo
redondo
Flexor radial
profundo
de los dedos
Disección profunda realizada
con el antebrazo en pronación
JO H N A .CRA IC -'ad
USOS PLANO INTERNERVIOSO RIESGOS COMENTARIO
• RAFI de fracturas ANTEBRAZO: ABORDAJE ANTERIOR (HENRY)
• Osteotomía
• Biopsia y tumores óseos Proximal • Arteria radial • Por lo general sólo se necesita
o Braquiorradial (radial) • Nervio radial superficial /usa una parte de la incisión
• RAFI de fracturas ° Pronador redondo • Nervio interóseo
• Artrodesis de muñeca o (mediano) • En la región proximal debe
posterior (NIP) ligarse la arteria radial
carpectomía Distal recurrente
• Reparación tendinosa o Braquiorradial (radial)
o FRC (mediano) • En la distal debe deslnsertarse
• RAFI (p. ej., radio distal, el pronador cuadrado para
escafoides) acceder al radio distal
• Descompresión túnel MUÑECAS: ABORDAJE DORSAL
carpiano
• Sin plano internervioso • Nervio radial superficial • Si es necesario puede abrirse
• Reparación tendinosa (todos los músculos • Arteria radial otro compartimento distinto
inervados por nervio radial del 4.°
[NIP]) • La rama sensitiva capsular del
• Apertura y desplazamiento NIP está en 4.° compartimento
tendones 4.°
compartimento dorsal
MUÑECA: ABORDAJE VOLAR
Proximal (igual que Henry) • Nervio mediano • Sección del ligamento
o Braquiorradial (radial) o Rama cutánea palmar transverso del carpo para
o FRC (mediano) o Rama motora acceso volar a cápsula/huesos
Distal (sobre muñeca y recurrente de la muñeca
palma)
o Ninguno • Arco palmar superficial • Hay que desinsertar el
pronador cuadrado para
exponer el radio distal
180 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
a b o r d a je s q u ir ú r g ic o s • A n te b ra z o
Abordaje volar de la articulación de la muñeca
Tendones flexores (retraídos)
NETTER. ATLAS PRÁCTICO D E ANATOMÍA ORTO PÉD ICA 181
A n te b ra z o • a b o r d a je s q u ir ú r g ic o s
ir
PORTAL LOCALIZACIÓN RIESGOS COMENTARIO
PORTALES ARTROSCÓPICOS DE LA MUÑECA
• Usos: diagnóstico, roturas CFCT, sinoviectomía, ayudar a fijación de fractura, extracción cuerpos libres, lesiones condrales.
• Los portales se denominan según la relación con los compartimentos extensores dorsales de la muñeca (fly C indican lado
radial o cubital del tendón).
1-2 Entre tendones ALP y ERLC. 1. Rama profunda arteria radial • Uso limitado por proximidad y riesgo
Distal a estiloides radial 2. Ramas n. radial superficial de lesión vasculonerviosa
3. Ramas n. cutáneo • Muestra escafoides distal y estiloides
antebraquial lateral radial
3-4 Entre tendones ELP y ECD, Niguno (rama capsular NIP en • Portal «operativo» de artroscopla
1 cm distal a tubérculo de 4.° compartimento) • Muestra lig. interóseo EL, ligamento
Lister de Testut PEL), fosas radio distal
4-5 Entre tendones ECD y EDM Ninguno • Muestra inserción radial CFCT, ligamento
interóseo LP
6R Lado radial del tendón ECC Rama cutánea dorsal n. cubital • Muestra inserción cubital CFCT,
(entre EDM y ECC) ligamentos CP y CL, receso preestiloideo
6C Lado cubital tendón ECC Rama cutánea dorsal n. cubital • Similar a 6R. Se usa menos por riesgo de
lesión nerviosa. Puede usarse para flujo
de salida
Radial 1 cm distal a portal 3-4, Ninguno • Escafoides distal, capitado proximal,
mediocarpiano junto borde radial de ligamento EL, articulación ETT
3.erMC
Cubital 1 cm distal a portal 4-5, en Ninguno • Articulación lunopiramidal, ligamento LP,
articulación piramidoganchoso
mediocarpiano línea con 4.° MC
Otros portales: mediocarpiano: ETT y piramidoganchoso. Radiocubital distal: proximal y distal a cabeza cubital.
FASCIOTOMÍAS
Véase página 169.
182 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
, P
■Tp WL i W
52*
-'A
■ V'1' > - 1 || 1 CAPÍTULO 6
lf l
■ f .» Mano
v
- ' k ' 1; «I 184
185
Anatomía topográfica 186
Osteología 187
Radiología 190
T ra u m a tis m o 192
Tendones 196
Articulaciones 199
Otras estructuras 200
Procedimientos menores 201
A n a m n e s is 206
Exploración física 207
Orígenes e inserciones 210
M ú sc u lo s 212
Nervios 213
Arterias 216
Patología 218
Patología pediátrica
Abordajes quirúrgicos
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Mano • ANATOM ÍA TOPOGRÁFICA
Nombres comunes Visión anterior
de los dedos
' — zY2>.
1 Pulgar
2 índice
3 Medio
4 Anular
5 Meñique
Tendón flexor
radial del
palmar Visión posterior
largo
Pliegue
Tendones flexores
superficiales de los dedos
flexor cubital del carpo
hipotenar
Pliegue palmar proximal
digital proximal
de articulación Tendones extensores de los dedos
metacarpofalángica
de articulación
Tendón extensor interfalángica proximal (AIFP)
largo del
Localización de articulación
de interfalángica distal (AIFD)
carpometacarpi
del pulgar
Tendón
del índice
de articulación
metacarpofalángica
ESTRUCTURA APLICACIÓN CLÍNICA
Tendón palmar largo No presente en todas las personas. Puede usarse como injertotendinoso.
Tabaquera anatómica Localización del escafoides. La hipersensibilidad puede indicar fractura de escafoides.
Articulación carpometacarpiana Sitio frecuente de artritis y causa de dolor en región radial de la mano.
del pulgar La atrofia puede indicar compresión del nervio mediano (p. ej., síndrome del túnel carpiano).
Eminencia tenar La atrofia puede indicar compresión del nervio cubital (p. ej., síndrome del túnel cubital).
Eminencia hipotenar Localización aproximada del arco palmar superficial.
Pliegue palmar proximal Localización de articulaciones metacarpofalángicas en lado volar de la mano.
Pliegue palmar distal
184 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
o s t e o l o g ía • M a n o 6
Escafoides- Semilunar
Huesos •Piramidal
del carpo Tubérculo Pisiforme Huesos
Grande | del carpo
/Trapecic
/ Tubérculo- Ganchoso y I
T ra p ez o id e — ■Gancho
Huesos Base Mano derecha: visión
sesamoideos— Cuerpos V Huesos metacarpianos ^ anterior (palmar)
JCabeza
Base "1
Cuerpos > Falanges proximales
Cabeza J
Base
Cuerpos > Falanges medias
JCabeza
Base "I
Cuerpos l Falanges
Tuberosidad [ distales
Cabeza I
Huesos del carpo
Huesos metacarpianos
Mano derecha: visión
posterior (dorsal) -<
Falanges medias
Falanges
distales
S
!
CARACTERÍSTICAS OSIFICACIÓN FUSIÓN COMENTARIOS
METACARPIANOS
I • Triangular en sección transversal: ofrece Primario: cuerpo 9 sem. 18 años • Denominados l-V (pulgar a
meñique)
oz 2 sitios de inserción muscular volar Secundario: fetales
• MC del pulgar tiene base en forma de 2 años 18 años • Sólo una fisis por hueso en la
cabeza; base en MC del pulgar
5 silla de montar: aumenta su movilidad epífisis
:Q FALANGES
• La superficie volar es casi plana Primario: cuerpo 8 sem. 14-18 años • 3 en cada dedo excepto
fetales pulgar (2)
iS • Los tubérculos y las crestas son sitios de Secundario: 2-3 años 14-18 años • Sólo una fisis por hueso; está en
inserción epífisis la base
| • Nomenclatura para dedos: pulgar, dedo índice (DI), dedo medio (DM), dedo anular (DA), dedo meñique/quinto (Dm o DQ),
falange proximal (F1), media (F2), distal (F3).
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 185
Mano • RADIO LO GÍA
Radiografía de mano Radiografía lateral de dedo
Articulación índice
interfalángica
distal (AIFD) proximal
(F1) Articulación
Articulación
interfalángica interfalángic
proximal distal (AIFD)
(AIFP)
interfalángica
metacarpofa proximal
lángica (A IF P )
Articulación
(AIF) del
pulgar
Radiografía de mano Radiografía de dedo
Hueso interfalángica ■Falange
sesamoideo distal (AIFD) media (F2)
interfalángica proximal
proximal (AIFP) (F1)
metacarpiano
Base
metacarpiano
RADIOGRAFÍA TÉCNICA HALLAZGOS APLICACIÓN CLÍNICA
AP (anteroposterior)
Lateral Palma abajo sobre la placa, Metacarpianos, falanges, Fracturas mano y dedos, luxaciones
rayo perpendicular a la placa
Oblicua articulaciones CMC, MCF y AIF yAD articulaciones de la mano
Proyección en
Borde cubital de muñeca y Alineación de huesos, Igual que previa
tensión del pulgar mano sobre la placa, flexión articulaciones
escalonada de los dedos
TC
Lateral con 40° de rotación Alineación y posición de los Igual que previa
RM huesos
Gammagrafía ósea
Abducción del pulgar a 0 y 30° AMCF del pulgar con tensión Evaluar integridad ligamento colateral
de flexión, rayo en AMCF cubital (pulgar de guardabosque)
OTROS ESTUDIOS
Axial, coronal y sagital Congruencia articular, Fracturas (sobre todo escafoides,
consolidación ósea, gancho de ganchoso),
alineación ósea seudoartrosis
Distintos protocolos de Partes blandas (ligamentos, Fracturas ocultas (p. ej., escafoides),
secuencia tendones), huesos lesiones ligamento/tendón
Evalúa todos los huesos Infección, fracturas de estrés,
tumores
186 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • M a n o 6
Fracturas de los metacarpianos
Las fracturas transversas de la diáfisis del metacarpiano
normalmente están anguladas dorsalmente por tracción
de los músculos interóseos.
En fracturas del cuello del metacarpiano, Las fracturas oblicuas tienden a producir acortamiento
la cortical volar se conminuta, produciendo y rotación de los metacarpianos, sobre todo en los
una inestabilidad tras la reducción que dedos índice y meñique debido a que los dedos medio
con frecuencia requiere fijación. y anular se encuentran estabilizados por el ligamento
metacarpiano transverso profundo.
Fractura de la base del primer metacarpiano
Fragmento
Tendón del
largo del pulgar
Tipo I (fractura de Bennett). Fractura intraarticular Tipo II (fractura de Rolando).
con luxación radial y proximal del 1.er M C. Se Fractura intraarticular
desprende un fragmento óseo triangular. en forma de Y.
Fractura de falange proximal
La reducción de las fracturas de falanges o metacarpianos requiere una alineación rotacional
y longitudinal correcta. En la mano, las puntas de los dedos flexionados apuntan a la tuberosidad
del escafoides, como en la mano de la izquierda.
S
! DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURAS METACARPIANAS
• Frecuente en adultos, A: traumatismo, dolor, Por localización: • No desplazada: escayola
habitualmente tras caída o edema, +/- deformidad • Cabeza • Desplazada: reducir
I puñetazo EF: edema, • Cuello (más frecuente) o Estable: escayola
zo • 5.° MC más frecuente (fx de hipersensibilidad. • Diáfisis (transversa, o Inestable: RC-agujas
boxeador) Compruebe deformidad espiral) percutáneas o RAFI
5 • Fracturas base 1.er MC: fracturas rotacional. Compruebe • Base o Acortada: RAFI
:Q intraarticulares desplazadas integridad o 1.erMC • Intraarticular
vasculonerviosa. o Bennett; fx con
problemáticas o Cabeza: RAFI
o Fx de Bennett: ALP deforma la fx RX: mano. Evaluar fragmento volar o Base pulgar:
o Fx de Rolando: puede causar AD angulación y acortamiento o Rolando: conminuta o Bennett: RC-agujas
iS • El 4.° y 5.° MC pueden tolerar TC: útil para evaluar o 5.° MC: «pequeño percutáneas
cierta angulación, el 2 ° y 3.° no seudoartrosis de fractura Bennett» o Rolando: RAFI
| COMPLICACIONES: seudoartrosis/consolidación anómala, defecto de fuerza de prensión, artrosis postraumática (sobre todo
© fracturas de Rolando).
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 187
Mano • TRAUM ATISM O
Fracturas de las falanges
Fractura intraarticular de la base. Fractura intraarticular del cóndilo.
Las fracturas intraarticulares de
Fractura extraarticular falange no desplazadas y estables
oblicua difisaria. pueden tratarse mediante
inmovilización con cinta adhesiva,
observación atenta y ejercicios
activos tempranos.
Fracturas de la falange distal
Fractura-luxación
de la falange media.
Tipos de fracturas.
A. Longitudinal
B. Transversal no desplazada
C. Transversa angulada
D. Conminuta
Férula de bloqueo de la extensión para fractura-luxación de AIFP
DESCRIPCIÓN EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
FRACTURAS FALÁNGICAS
• Lesión frecuente A: traumatismo, dolor, Descripción: • Extraarticular
• Mecanismo: golpe, aplastamiento o edema +/- deformidad • Intra/extraarticular o Estable: cinta
• Desplazada/no adhesiva/férula
giro EF: edema, ° Inestable: RC-agujas
• Más frecuente en falange distal hipersensibilidad. desplazada percutáneas o RAFI
• La rigidez es una complicación Compruebe deformidad • Transversal, espiral,
rotacional. Compruebe • Intraarticular: RAFI
frecuente; son necesarias movilidad integridad oblicua • Fx base volar falange
y terapia ocupacional tempranas vasculonerviosa. Localización
para mejorar el resultado • Cóndilo media:
• Las fracturas intraarticulares pueden RX: mano. Evaluar • Cuello o Estable: férula de
causar artrosis prematura angulación y • Diáfisis
• La lesión del lecho ungueal es acortamiento • Base bloqueo de extensión
frecuente en la fx del penacho • Penacho o Inestable: RAFI
(falange distal) TC:útil para evaluar • Fx penacho: lavar herida,
seudoartrosis de fractura reparar lecho ungueal
según necesidad,
inmovilizar fx/dedo
COMPLICACIONES: rigidez/limitación de movilidad (sobre todo fracturas intraarticulares), seudoartrosis/consol¡dación defectuosa,
artrosis.
188 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
t r a u m a t is m o • M a n o 6
Pulgar de guardabosque
Ligamento A. Tendón roto en su inserción.
colateral B. Avulsión de fragmento
cubital óseo con el tendón. En
aductor del pulgar
y
aponeurosis (cortada)
I Rotura del ligamento
| colateral cubital
• de la articulación
1 metacarpofalángica
I del pulgar
El tendón flexor largo del dedo puede separarse directamente de la
falange distal o puede arrancar un fragmento óseo pequeño o grande
DESCRIPCIÓN a y EF EVALUACIÓN/HALLAZGOS TRATAMIENTO
DEDO EN MAZO-AVULSIÓN EXTENSOR DEL DEDO
• Rotura en inserción del A: dedo «chocado»; dolor, RX: serie de mano. Buscar 1. Férula de extensión AIFD,
tendón extensor en la deformidad AIFD avulsión ósea (ECD) en la 6 semanas en la mayoría
falange distal EF: defecto de extensión en base dorsal de F3 en la 2. Dedo en mazo con
• Forma de partes blandas u AIFD; incapacidad para forma ósea de esta lesión subluxación AIFD:
ósea extensión activa deAIFD considerar agujas
• Mecanismo: choque del percutáneas o RAFI
i dedo DEDO DE JERSEY-AVULSIÓN FLEXOR PROFUNDO DEL DEDO
S A: extensión forzadaAIFD, RX: serie de mano. Buscar Clasificación de Leddy. Tipo:
• Rotura del tendón en la
! inserción en F3 lesión; dolor fractura por avulsión en • 1: palma. Reparación
• Mecanismo: extensión EF: incapacidad para flexionar base volar de F3. Puede inmediata
forzada contra el dedo AIFD (-prueba del profundo) estar retraído en dedo/ • 2: en AIFP. Reparación
flexionado palma < 6 semanas
• Retracción diversa del • 3: hueso a A4: RAFI
I tendón
zo PULGAR DE GUARDABOSQUE
5 • Lesión ligamento colateral A: dolor, prensión débil. RX: mano; descartar fx por • Rotura incompleta
:Q cubital MCF pulgar EF: dolor y laxitudAMCF en avulsión (esguince) o sin lesión
Stener: férula 4-6 semanas
• Mecanismo: desviación 30° de flexión, +/- masa Radioscopia con tensión:
palpable (lesión Stener) comparar ambos lados para • Rotura completa o lesión
radial forzada asimetría Stener: reparación primaria
• Producida a menudo por RM: si duda diagnóstica
iS bastón de esquiar
• Lesión de Stener: aponeurosis aductor queda bajo ligamento colateral cubital roto provocando masa palpable/abultamiento.
| • La prueba de tensión de la AMCF del pulgar en extensión explora la integridad del ligamento colateral accesorio y de la placa
volar.
©
NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA 189
Mano • TENDONES
Zonas extensoras de la mano
I Articulación Articulación AIF
II Falange Falange proximal
Articulación M F
III Articulación Metacarpiano
IV Falange Articulación C M C estiloides radial
V Articulación
VI
VII Retináculo
IX Antebrazo medio
y proximal
JO HNA-CR AC-wa
ZONA LÍMITES COMENTARIO
1 ZONAS DEL TENDÓN FLEXOR
II Distal a inserción FSD Lesión de un solo tendón (FPD). Reparación primaria. Contractura AIFD si acortamiento
tendón > 1 cm. También posible efecto cuadriga.
III
IV Retináculo flexor dedo «Tierra de nadie». Ambos tendones (FPD y FSD) requieren reparación (en 7 días) y
V movilización inmediatas. La sección puede estar a distinta altura en cada tendón
y alejada del corte en la piel. Conserve poleas A2 y A4 durante la reparación.
Pulgar 1
Pulgar II Palma Reparación primaria. Frecuente lesión arco arterial y nervio mediano.
Pulgar III
Túnel carpiano Hay que abrir y reparar el ligamento transverso del carpo para reparar el tendón.
1
II Muñeca y antebrazo Reparación primaria (+ cualquier lesión vasculonerviosa). Los resultados suelen ser
III satisfactorios.
IV Distal a inserción FLP Reparación tendinosa primaria. La tasa de rerrotura es alta.
V Retináculo flexor del pulgar Reparación tendinosa primaria. Conserve polea A1 u oblicua.
VI Eminencia tenar No operar en esta zona. Riesgo de lesión de rama motora recurrente.
VII
VIII ZONAS TENDÓN EXTENSOR
IX
Articulación AIFD «Dedo en mazo». Inmovilizar en extensión durante 6 semanas de modo continuo.
Falange media Sección completa: reparación primaria y férula en extensión.
Articulación AIFP Lesión bandeleta central. Inmovilizar en extensión durante 6 semanas. Si lesión
ligamento triangular asociada, las bandas laterales migran a volar con «dedo en ojal».
Falange proximal Reparación primaria del tendón (y bandas laterales si necesario), después férula en
extensión.
Articulación MCF A menudo por «puñetazo en la boca». Repare el tendón y las bandas sagitales según
necesidad.
Metacarpiano Reparación primaria y movilización temprana/férula dinámica.
Muñeca Probable lesión del retináculo. Reparación tendinosa primaria, movilización temprana.
Antebrazo distal En unión musculotendinosa. Reparación primaria de tejido tendinoso e inmovilización.
Antebrazo proximal A menudo lesión muscular. Alta probabilidad de lesión vasculonerviosa. Reparar
músculo e inmovilizar.
190 NETTER. ATLAS PRÁCTICO DE ANATOMÍA ORTOPÉDICA
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