first aid para medicina interna

C U A D R O 2 - 5 . Medicamentos de uso común en el tratamiento de la obesidad

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
Sibutramina
Inhibe la captación de serotonina y Hipertensión, boca seca, anorexia,
noradrenalina en el SNC estreñimiento, insomnio, mareo
(catecolaminérgica)

Orlistat Inhibe la lipasa intestinal; Deposiciones grasosas, meteorismo
disminuye la absorción de y cólicos
grasas Considerar la cirugía para
pacientes con un BMI >
• A pesar de que el tratamiento farmacológico puede producir reducción de peso a corto 40 o un BMI > 35 más MEDICINA AMBULATORIA
plazo, la cirugIa es el inico método comprobado para lograr pérdida de peso a largo complicaciones médicas
plazo. relacionadas con la obesidad.

• En años recientes, varios fármacos para el tratamiento de la obesidad (fenfluramina,
dexfenfluramina) salieron del mercado debido a informes de valvulopatía e hiperten-
sión pulmonar.

• Las indicaciones para el tratamiento farmacológico (cuadro 2-5) son las siguientes:
• Considerar este tratamiento en pacientes con BMI > 30 o en aquellos con BMI >
27 y complicaciones médicas relacionadas con la obesidad.
• Un tratamiento médico de entre 6 y 12 meses produce una mayor pérdida de peso
en comparación con placebo, pero la eficacia a largo plazo de dicho tratamiento
no ha sido comprobada.

• La eficacia a largo plazo de la cirugIa gástrica para la reducción del peso ha sido com-
probada, y sus indicaciones son las siguientes:
• Considerar este tratamiento en pacientes con BMI > 40 (extremadamente obeso)
o en aquellos con un BMI > 35 y complicaciones médicas relacionadas con la
obesidad.
• Las complicaciones de la cirugIa incluyen sIndrome de vaciamiento rápido, este-
nosis anastomótica, deficiencias de vitamina B , hierro y vitamina D y mortalidad

12

perioperatoria (0.3%).

COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS Y HERBARIOS

Las deficiencias de vitaminas y otros ingredientes nutricionales se examinan en detalle
en el capItulo 9. En el cuadro 2-6 se listan los beneficios potenciales de algunos com-
plementos nutricionales comunes. En el cuadro 2-7 se describen algunos complementos
herbarios comunes con sus instrucciones y efectos secundarios.

O F TA L M O L O GÍ A Todos los pacientes con ojos
rojos y cualquiera de los
Ojos rojos
siguientes elementos deben
En el cuadro 2-8 se indican las causas más frecuentes de ojo rojo. A continuación se resu- ser considerados de urgencia
men las causas adicionales:
en materia oftalmológica:
• Cuerpo extraño: se caracteriza por un dolor agudo y superficial. Realizar una prueba dolor moderado o grave
de tinción fluorescente. en el ojo, disminución de la
agudeza visual, fotofobia,
• Conjuntivitis gonorreica: se presenta como una secreción purulenta en adultos con anomalías papilares o
vida sexual activa.
enrojecimiento ciliar.
• Conjuntivitis clamidiósica: guarda relación con los ojos rojos en adultos con vida
sexual activa.

• Queratitis por HSV: por lo general es unilateral con reducción de la visión. Se
diagnostican ilceras ramificadas (dendrIticas) en las pruebas de tinción fluores-
cente.

27

C U A D R O 2 - 6 . Efectos de los complementos alimenticios elegidos

VITAMINA C VITAMINA E FIBRA ÁCIDO FÓLICO
Antioxidante
Antioxidante; puede retardar Disminuye el colesterol; Una dosis de 0.4 mg/día disminuye los
el avance de la demencia de puede disminuir el riesgo defectos del tubo neural en los fetos
Alzheimer de cáncer de colon y de cuyas madres ingieren ácido fólico desde
enfermedad diverticular la concepción. Las mujeres que toman
anticonvulsivos se pueden beneficiar de
tomar 1 mg/día durante el embarazo

MEDICINA AMBULATORIA Causas del ojo rojo: anticoagulantes.

GO SUCK Véanse figuras 2-1 a 2-5 para observar imágenes sobre conjuntivitis, uveItis/queratitis, he-
morragias subconjuntivales y glaucoma de ángulo cerrado (agudo).
Glaucoma
Enfermedad orbitaria Pérdida de la visión
Escleritis (Scleritis)
Uveítis La pérdida de visión indolora se caracteriza por ser ya sea aguda o crónica. Las causas de
Conjuntivitis (vírica, la pérdida aguda de la visión comprenden lo siguiente:

bacteriana, alérgica) • Oclusión de la arteria retiniana: se debe por lo general a émbolos. Se caracteriza
Queratitis (Keratitis) por ceguera repentina, indolora y unilateral y por una “mancha rojo cereza” en la
mácula. Se trata de una urgencia.
(HSV)
• Oclusión de la vena retiniana: debida a hipertensión, sIndromes de hiperviscosidad,
enfermedades hipercoagulables o enfermedad de Behçet. El brote es por lo general
repentino e indoloro, con distintos grados de pérdida de la visión. No hay tratamiento,
por lo que es urgente referir al paciente (aunque no es de urgencia).

• Hemorragia vítrea: por desprendimiento vItreo, retinopatIa diabética proliferativa o
desgarros retinianos. La agudeza visual puede ser normal o reducida. Es inminente
una remisión inmediata.

• Desprendimiento retiniano: puede ser espontáneo o debido a un traumatismo. Se
presenta con visión unilateral borrosa que empeora con el tiempo (manchas y luces
en la visión periférica). Se considera una urgencia.

C U A D R O 2 - 7 . Complementos herbarios comunes

HIERBA TRASTORNO EFICACIA EFECTOS SECUNDARIOS
Gingko biloba Demencia, claudicación Es posible que tenga un efecto
Se vislumbran mejorías en materia anticoagulante
de memoria en comparación con
un placebo. Los beneficios para Exantema, prurito, náuseas
otras alteraciones no son claros
Aparición leve de malestar GI,
Echinacea Prevención y tratamiento Los beneficios no son claros cefalea (rara)
de un resfriado común
Induce al citocromo P-450,
Saw palmetto BPH Reduce los síntomas urinarios y disminuyendo, por tanto, algunos
mejora el flujo niveles de fármacos (p. ej.,
warfarina, digoxina, OCP)
Hierba de San Juan Depresión Reduce los síntomas de la
depresión leve o moderada

28

C U A D R O 2 - 8 . Causas comunes del ojo rojo

Incidencia CONJUNTIVITIS CONJUNTIVITIS CONJUNTIVITIS QUERATITIS O GLAUCOMA DE ÁNGULO

VÍRICA ALÉRGICA BACTERIANA UVEÍTIS AGUDA CERRADO AGUDO

Extremadamente Común Común Común Poco común
común, en especial
después de URI
(adenovirus)

Hiperemia Enrojecimiento Enrojecimiento Enrojecimiento Enrojecimiento Enrojecimiento
conjuntival y unilateral o bilateral; bilateral, comezón y unilateral; que rodea alrededor
secreción secreciones acuosas lagrimeo; secreciones pequeñas la córnea de la córnea
viscosas costras (enrojecimiento (enrojecimiento
matutinas ciliar); no hay ciliar); no hay
secreción secreción
MEDICINA AMBULATORIA
Dolor, fotofobia, Ninguno Ninguno Ninguno Dolor moderado, Dolor grave,
cambios en la fotofobia, náuseas, vómito,
visión disminución agudeza visual
de la agudeza disminuida
visual

Córnea Despejada Despejada Despejada Generalmente Vaporosa
despejada

Pupila Normal Normal Normal Restringida; res- Moderadamente
puesta deficiente dilatada o fija; no
a la luz hay respuesta a
la luz

Presión Normal Normal Normal Normal Alta
intraocular

Tratamiento Sintomática; Compresas frías, gotas Ungüento de Urgencia: Urgencia: consul-
compresas frías antihistamínicas, eritromicina, consultar un tar a un oftal-
ketorolac tópico gotas de oftalmólogo mólogo para una
(NSAID), estabilizante polimixina- iridectomía láser;
tópico de los trimetoprim constricción de la
mastocitos pupila (pilocarpina
tópica), reducción
de la presión
(bloqueadores β
tópicos, acetazol-
amida)

• Amaurosis fugaz (“ceguera fugaz”): debida a émbolos retinianos de la enfermedad
carotIdea ipsolateral o arteritis temporal (los pacientes se quejan de que ―una cortina
baja sobre sus ojos‖ sólo por unos minutos). Evaluar con ultrasonografIa diplex caro-
tIdea o MRA y ESR +1— ecocardiografIa. La estenosis carotIdea de alto nivel puede
reducirse de la endarterectomIa carotIdea, en tanto que el grado menor de la estenosis
se beneficia de antiplaquetarios.

• Neuritis óptica: dolor unilateral ocasional que crece en el transcurso de 2 a 3 sema-
nas. Se relaciona con enfermedad desmielinizante, especialmente MS.

Las causas para la pérdida crónica de la visión son las siguientes:

29

MEDICINA AMBULATORIA F I G U R A 2 - 1 . Conjuntivitis bacteriana.
(Reproducida, con autorización, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency
Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:30.) (Véase también el Encarte a color.)

• Degeneración macular relacionada con la edad: es la más comin de las causas de
pérdida crónica de la visión en ancianos. Se caracteriza por la pérdida sólo de la visión
central debido al desarrollo de drusas retinianas (manchas amarillas sobre la mácula).

• Glaucoma de ángulo abierto: pérdida de la visión periférica (―visión de tinel‖) por
unos años. Se caracteriza por el aumento de la presión intraocular y un incremento

F I G U R A 2 - 2 . Conjuntivitis vírica.
(Reproducida, con autorización, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency
Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:31.) (Véase también el Encarte a color.)

30

F I G U R A 2 - 3 . Conjuntivitis alérgica. MEDICINA AMBULATORIA

(CortesIa de Timothy D. McGuirk, DO. Reproducida, con autorización, de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:36.) (Véase
también el Encarte a color.)

de la relación de aplicación de ventosas en disco. El tratamiento incluye una combi- Causas de la
nación de bloqueadores β tópicos, agonistas α y análogos de prostaglandina. catarata:

2 ABCD

• Cataratas: opacidades visibles del cristalino. La visión borrosa ocurre con el tiempo Envejecimiento (Aging)
(meses o años). El tratamiento incluye la sustitución del cristalino. Traumatismo (Bang)
Congénito
• Retinopatía diabética no proliferativa: la causa más comin de ceguera oficial en Diabetes (diabetes
adultos con principios de diabetes. Se caracteriza por la dilatación de las venas, mi- congénita) y otras
croaneurismas, exudados y hemorragias retinianas. Tratar con controles de glucosa enfermedades
enérgicos y fotocoagulación láser. metabólicas (esteroideas)

• Retinopatía proliferativa: se presenta con la neovascularización; la hemorragia vItrea
es una complicación muy comin. Tratar con fotocoagulación láser.

F I G U R A 2 - 4 . Uveítis anterior.
(Reproducida, con autorización, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency
Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:52.) (Véase también el Encarte a color.)

31

MEDICINA AMBULATORIA F I G U R A 2 - 5 . Glaucoma agudo de ángulo cerrado.
(CortesIa de Gary Tanner, MD. Reproducida, con autorización, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow
AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:49.) (Véase también el
Encarte a color.)

Síntomas oculares en enfermedades generalizadas
La uveItis se puede apreciar en las siguientes enfermedades:
• SIndrome de Reiter
• Enfermedad de Behçet
• IBD
• Granulomatosis de Wegener
• Sarcoidosis
• HSV y herpes zoster
• TB
• SIfilis (fondo de ―sal y pimienta‖)
• Enfermedades relacionadas con VIH (toxoplasmosis, CMV, HSV, herpes zoster,

Mycobacterium, Cryptococcus, Candida)

OÍDOS, NAR IZ Y GARGANTA

Sinusitis bacteriana
El 80% de los casos de sinusitis son causados por virus. La sinusitis bacteriana es el re-
sultado del aclaramiento mucociliar disfuncional y la obstrucción del complejo osteo-
meatal. La rinitis alérgica y vIrica predispone a sinusitis aguda. Los microorganismos
causales de la sinusitis aguda incluyen Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos,
Haemophilus influenzae, y de manera menos comin, S. aureus y Moraxella catarrhalis.
La sinusitis crónica puede ser causada también por Pseudomonas aeruginosa y anae-
robios.

SÍNTOMAS
Presenta dolor unilateral o bilateral sobre el seno maxilar o como dolor de muelas. La
sinusitis aguda dura > 1 a 4 semanas. La sinusitis crónica dura > 4 semanas.

32

EXAMEN MEDICINA AMBULATORIA

Secreción nasal purulenta y ablandamiento sobre el seno maxilar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Mucormicosis: enfermedad rara pero peligrosa que se expande a través de los vasos
sanguIneos y que afecta principalmente a los pacientes inmunodeficientes, incluidos
aquellos con DM, enfermedad renal en etapa final, trasplante de médula ósea, linfo-
ma y SIDA. Se presenta como sinusitis, con dolor facial más extremo, acompañado
de escara necrótica de la mucosa nasal y neuropatIas craneales en las iltimas etapas.
El diagnóstico temprano es fundamental. Tratar inmediatamente con anfotericina B y
desbridamiento quirirgico de ENT.

• Otros: si la sinusitis es crónica y resistente al tratamiento, considerar la obstrucción
anatómica del seno, la inmunodeficiencia variable comin, variante de CF o granulo-
matosis de Wegener.

DIAGNÓSTICO

• Se realiza por lo general a través de historia clInica y examen fIsico.
• Los estudios de imagen sistemáticos no son recomendables para la sinusitis aguda no

complicada. En el caso de la sinusitis crónica, sinusitis resistente o complicaciones
orbitarias o intracraneales, una CT es más sensible y eficaz en relación con el costo
que una placa radiográfica y puede identificar los niveles de fluido de aire o anomalIas
óseas.

TRATAMIENTO

• Descongestionantes orales, nasales, o ambos, p. ej., seudoefedrina oral, oximetazolina
nasal.

• Sinusitis aguda: amoxicilina o TMP-SMX X 10 dIas; amoxicilina-clavulanato en pre-
sencia de factores de riesgo para anaerobios o microorganismos betalactámicos resis-
tentes (algunas cepas de H. influenzae y M. catarrhalis). Los factores de riesgo inclu-
yen DM, estados inmunodeficientes y uso reciente de antibióticos.

• Sinusitis crónica: amoxicilina-clavulanato por cuando menos 3 a 4 semanas, junto
con glucocorticoides intranasales.

Otitis media

Los microorganismos causales comunes son S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
S. pyogenes y los virus.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Dolor de oIdo, llenura del oIdo, reducción de la audición, y membrana del tImpano abul-
tada (fig. 2-6).

TRATAMIENTO

• Amoxicilina X 10 a 14 dIas.
• Para pacientes con alergia a la penicilina, suministrar TMP-SMX o un macrólido (eri-

tromicina, azitromicina, claritromicina).

Otitis externa

La exposición al agua y a traumatismos mecánicos (p. ej., torundas) son factores predispo-
nentes. A menudo, causados por bastoncitos gramnegativos (como Pseudomonas, Proteus)
o por hongos (p. ej., Aspergillus).

33

MEDICINA AMBULATORIA F I G U R A 2 - 6 . Otitis media aguda.

(CortesIa de Richard A. Cole, MD, PhD. Reproducida, con autorización, de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:118.) (Véase
también el Encarte a color.)

SÍNTOMAS/EXAMEN

Se presenta con dolor de oIdo, a menudo acompañado de prurito y secreción purulenta.
Se pueden apreciar también eritema y edema de la vIa auditiva con exudado. El dolor se
advierte con la manipulación de la oreja.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La otitis externa maligna se observa en la diabetes o en otros pacientes inmunodeficien-
tes. Causada por P. aeruginosa y caracterizada por una secreción maloliente del oIdo
junto con dolor muy intenso que evoluciona a osteomielitis con parálisis de los pares
craneales (CN VI, VII, IX, X, XI y XII). Se diagnostica por CT; tratar con antibióticos
antiseudomonas prolongados, inicialmente IV, pero con transición a la administración
oral.

TRATAMIENTO

• Evitar la humedad o el traumatismo mecánico.
• Suministrar gotas óticas en combinación con aminoglucósidos (sulfato de neomicina,

sulfato de polimixina B) y corticoesteroides.
• Utilizar una mecha auricular para mantener el canal abierto.
• Agregar antibióticos orales a las soluciones tópicas, si hay signos de invasión general

(fiebre, linfadenopatIa regional).

Pérdida de la audición (HL)
Caracterizada como conductiva (daño medio o externo del oIdo) o neurosensitiva (oIdo
interno: cóclea o nervio auditivo).

EXAMEN

• Diferenciar entre la pérdida del oIdo conductiva o neurosensitiva de la siguiente ma-
nera:
• Prueba de Weber: con un diapasón en la frente, sonarlo en medio de ésta. En la
HL conductiva, el sonido se ubica en el costado afectado; en la HL neurosensitiva,
se localiza en el costado contralateral.

34

• Prueba de Rinne: el diapasón se detiene sobre la apófisis mastoides. Este sonido MEDICINA AMBULATORIA
en el hueso es después comparado con el sonido provocado por el diapasón deteni-
do cerca del oIdo ipsolateral. Por lo general, el sonido conducido por el aire es más
fuerte que el conducido por el hueso, pero con la HL conductiva, la conducción
del hueso es más fuerte.

• Llevar a cabo una prueba de audiologIa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El cuadro 2-9 señala el diagnóstico diferencial de la HL.

TRATAMIENTO

• La prevención es el mejor tratamiento. Evitar el ruido excesivo.
• Tratar la causa subyacente con antibióticos, retirar los tapones del oIdo externo y me-

dio, reparar la membrana del tImpano o sustituir los huesecillos (en otoesclerosis).
• Para la HL neurosensitiva persistente o conductiva, considerar aparato auditivo, o en

casos de HL profunda, los implantes de la cóclea.

Zumbidos
Percepción de ruidos anormales en el oIdo, por lo general debidos a HL sensitiva. Aunque
molestos, este padecimiento comienza en ausencia de otros sIntomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad de Ménière (vértigo episódico, HL neurosensitiva, zumbidos y presión au-
ditiva).

TRATAMIENTO

• Evitar la exposición al ruido excesivo (p. ej., conciertos de rock) y fármacos ototóxicos
(aminoglucósidos, salicilatos, diuréticos, cisplatino).

• El ruido de fondo (misica) puede utilizarse para enmascarar los zumbidos.
• Los TCA orales (p. ej., la nortriptilina) pueden resultar eficaces.

C U A D R O 2 - 9 . Diagnóstico diferencial de la pérdida auditiva

Áreas de daño HL NEUROSENSITIVA HL CONDUCTIVA
Oído medio o externo
Oído interno; cóclea o nervio
(CN VIII)

Rinne Normal (más fuerte con el aire) Anormal (más alto en el hueso)

Weber El sonido se lateraliza hacia El sonido se lateraliza hacia el oído
el oído bueno (es más fuerte malo
adentro del oído bueno)

Causas Edad (presbiacusia), exposición Otitis media, otoesclerosis, bloqueo
excesiva al sonido, fármacos de las trompas de Eustaquio,
ototóxicos, enfermedad de membrana del tímpano perforada,
Ménière, neuroma acústico cerumen

35

MEDICINA AMBULATORIA Faringitis

La mayor preocupación reside en identificar la infección por estreptococos β-hemolIticos
del grupo A (GABHS). El tratamiento antibiótico adecuado contra GABHS por lo general
previene complicaciones como escarlatina, glomerulonefritis, miocarditis y la formación
de un absceso local. Puede ocurrir cardiopatIa reumática aun después del tratamiento.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Las cuatro caracterIsticas tIpicas de GABHS (criterios de Centor) son la fiebre > 38°C,
linfadenopatIa cervical anterior ligera, ausencia de tos y exudado faringoamigdalino. La
presencia de tos, ronquera y rinorrea hace menos probable GABHS.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Mononucleosis: ocurre principalmente en jóvenes adultos, lo que explica entre 5
y 10% de las gargantas irritadas; caracterizada por la trIada de linfadenopatIa, fiebre
y faringitis amigdalina. Los sIntomas también incluyen cansancio intenso, cefalea y
malestar.
• Se diagnostica con una prueba de anticuerpos heterófilos positivo o por altos tItu-
los de anti-EBV.
• EBV, el virus causal, puede transmitirse mediante la saliva (beso) hasta 18 meses
después de la primera infección, pero no es muy contagioso.
• Las complicaciones incluyen hepatitis, exantema morbiliforme después de la ad-
ministración de la ampicilina, y esplenomegalia que aparece en el transcurso de
las primeras tres semanas.
• Para disminuir el riesgo de rotura esplénica, se deben evitar los deportes que no
son de contacto por 3 a 4 semanas y los de contacto por 4-6 semanas después de la
aparición de los sIntomas.

• Difteria: comin en los alcohólicos; se presenta como un malestar con seudomembra-
nas grises en las amIgdalas.

• Virus: la infección vIrica proviene de la rinorrea y tos, de otros sIntomas de las vIas
respiratorias superiores y de la ausencia de exudado amigdalino.

DIAGNÓSTICO

• Prueba preferida: la prueba rápida del antIgeno de GABHS tiene > 90% de sensibili-
dad, por lo que no se requieren cultivos comunes.

• Algoritmo: en presencia de criterios de Centor.
• 4 de 4: tratar empIricamente sin la prueba rápida del antIgeno.
• 2 a 3 de 4: evaluar y tratar los resultados positivos.
• O a 1 de 4: ni prueba ni tratamiento con antibióticos.

TRATAMIENTO

• Penicilina V potásica o cefuroxima por 10 dIas.
• Eritromicina para pacientes alérgicos a la penicilina.
• Todos los casos (bacteriana, vírica): acetaminofeno o NSAID y gargarismos con agua

salada.
• Faringitis vírica: los pacientes pueden volver al trabajo después que desaparece la fie-

bre y se sienten lo suficientemente bien para participar de nueva cuenta en actividades
normales.
• Garganta con estreptococo: los pacientes pueden volver a trabajar después de 24
horas de antibióticos.

Bronquitis aguda

Término inespecIfico utilizado para describir a los pacientes con pulmones normales que
presentan una tos aguda sin signos clInicos de neumonIa. Los microorganismos causales

36

más comunes son los virus respiratorios (rino, corona, adeno) y, en grado menor, la bacte- MEDICINA AMBULATORIA
ria atIpica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis).

SÍNTOMAS/EXAMEN

La tos (productiva o no) puede prolongarse 1 a 3 semanas, a menudo con sIntomas inicia-
les de URI (rinorrea y garganta seca). El examen fIsico varIa de vIas respiratorias despeja-
das a sibilancia o ronquera (del broncoespasmo).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Es importante descartar la neumonIa adquirida en la comunidad.
• Considerar otras URI.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se lleva a cabo clInicamente. Por lo general no se indica CXR.

TRATAMIENTO

• No se sugieren antibióticos considerando la causa vIrica comin.
• Expectorantes para el tratamiento sintomático.
• Broncodilatadores (inhalador de albuterol).

Lesiones bucales
Los cuadros 2-10 y 2-11 describen el diagnóstico diferencial de las lesiones bucales comu-
nes.

UROLOGÍA

Hipertrofia prostática benigna (BPH)
Predomina con la edad avanzada; > 90% de los varones > 80 años tiene próstata engrosa-
da. Los sIntomas de la BPH no aparecen en todos los casos, pero aumenta la probabilidad
conforme aumenta la edad.

SÍNTOMAS

SIntomas obstructivos que comprenden la dificultad para iniciar la micción, goteo
final constante y un flujo débil. Los sIntomas de irritación incluyen la urgencia, fre-
cuencia y nicturia. El DRE puede mostrar una próstata agrandada y simétricamente
firme, sin embargo el tamaño de la próstata no se correlaciona con la gravedad del
síntoma.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cáncer de próstata, cáncer de vejiga, litiasis vesical, UTI, cistitis intersticial, prostatitis,
prostatodinia y vejiga neurógena.

DIAGNÓSTICO

• Diagnosticar principalmente por historia clInica y por examen fIsico.
• Obtener UA y creatinina sérica.
• El PSA puede estar alto en la BPH, pero no se requiere para el diagnóstico y es op-

cional para la detección en busca cáncer de próstata (véase antes el apartado sobre
detección de cáncer, pág. 25).

37

C U A D R O 2 - 1 0 . Diagnóstico diferencial en las lesiones blancas bucales

ESTOMATITIS CANDIDÓSICA LEUCOPLASIA LIQUEN PLANO

Definición/datos Candidosis bucal, a menudo presente Hiperqueratosis causada por la Enfermedad inflamatoria
epidemiológicos en pacientes inmunodeficientes irritación crónica (dentadura, tabaco), crónica común
(diabetes, quimioterapia, radiación pero ~ 2 a 6% representa displasia autoinmunitaria
local, esteroides, antibióticos) o carcinoma invasor de células
escamosas (SCC)

Síntomas Dolor Ninguno Incomodidad; a menudo
se confunde con la
candidosis, la leucoplasia
o el SCC

MEDICINA AMBULATORIA Examen Manchas cremosas blancas sobre la Las lesiones blancas no se pueden Reticular o erosivo
mucosa roja (fig. 2-7) eliminar

Diagnóstico Clínico; puede hacer preparaciones Biopsia Biopsia
húmedas con KOH (esporas)

Tratamiento Fluconazol X 7 a 14 días; trociscos de Tratar como cáncer Esteroides (orales o
clotrimazol 5 X día tópicos)

Los bloqueadores α son más TRATAMIENTO
eficaces que la finasterida en
• Las opciones de tratamiento incluyen la espera atenta, farmacoterapia y cirugIa (cua-
reducir los síntomas. dros 2-12 y 2-13).
La cirugía es más eficaz en
• Segin la gravedad de los sIntomas:
pacientes con síntomas • Ligeros: espera atenta, puesto que algunos varones pueden tener resolución de sus
graves. sIntomas.

F I G U R A 2 - 7 . Estomatitis candidósica en la mucosa bucal.
(CortesIa de James F. Steiner, DDS. Reproducida, con autorización, de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:177.)

38

C U A D R O 2 - 1 1 . Diagnóstico diferencial de las úlceras comunes de la boca

Causa ÚLCERA AFTOSA (AFTA) ESTOMATITIS HERPÉTICA
Común; HSV
Común; causa desconocida (posible asociación
con el HHV-6)

Síntomas Dolor hasta por una semana; se cura en pocas Ardor inicial seguido de pequeñas vesículas y
semanas luego de costras

Examen Ulceraciones pequeñas con centros amarillos Vesículas, costras
rodeados de halos rojos en la mucosa no
queratinizada (mucosa labial y bucal;
véase fig. 2-8)

Tratamiento Antiinflamatorios: esteroides tópicos No es necesario, pero aciclovir X 7 a 14 días MEDICINA AMBULATORIA
puede acortar el curso y el dolor posherpético

Pronóstico Recurrente Se resuelve rápidamente; reactivaciones
frecuentes en pacientes inmunodeficientes

Diagnóstico diferencial Si es prolongado y persistente, considerar Úlcera aftosa, eritema multiforme, sífilis, cáncer
eritema multiforme, HSV, pénfigo, enfermedad
de Behçet, IBD o SCC)

• Moderados a graves: medicamentos o cirugIa. Los pacientes con sIntomas gra-
ves se benefician ampliamente de la cirugIa, particularmente si el fármaco es
ineficaz.

• El saw palmetto es un extracto herbario muy comin que parece reducir los sIntomas;
sin embargo, su eficacia y seguridad no han sido ain probadas rigurosamente.

F I G U R A 2 - 8 . Úlcera aftosa en el labio y en la mucosa gingival.
(CortesIa de James F. Steiner, DDS. Reproducida, con autorización, de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:180.)

39

C U A D R O 2 - 1 2 . Medicamentos para la BPH

BLOQUEADORES α INHIBIDORES DE 5α-REDUCTASA
1 Finasterida

Fármacos Prazosina, doxazosina, terazosina,
tamsulosina

Mecanismo Reduce la contractilidad de la próstata Bloquear la conversión de
y del cuello de la vejiga la testosterona para una
dehidrotestosterona más potente

Resultados Reduce los síntomas y aumenta la Reduce los síntomas, tamaño de la
frecuencia del flujo urinario; más próstata y del PSA especialmente
eficaces que los inhibidores de en varones con próstatas muy
5α-reductasa agrandadas

MEDICINA AMBULATORIA Efectos Hipotensión ortostática, congestión Libido disminuida, disfunción
eyaculatoria, disfunción eréctil
secundarios nasal, mareo, fatiga

Disfunción eréctil (ED)

Se define como la incapacidad de tener o mantener una erección lo suficiente como para
cumplir con un acto sexual en > 75% de los intentos. La evaluación apunta a distinguir
las causas orgánicas de las psicógenas. Al determinar la causa, enfocarse a identificar hi-
perlipidemia, hipertensión, DM, trastornos neurológicos, quirirgico-pélvicos o antece-
dentes de traumatismo y abuso de drogas (cuadro 2-14).

DIAGNÓSTICO

• Pruebas de laboratorio para descartar una causa orgánica: glucosa, colesterol, TSH,
testosterona y prolactina.

• Si la testosterona y la prolactina son anormales, administrar FSH y LH (anomalIas
hipofisarias).

• Referir a urologIa si hay un plan de realizar utrasonografIa diplex o inyección directa
de péptidos vasoactivos.

C U A D R O 2 - 1 3 . Referencia urológica de las opciones quirúrgicas para la BPH

INDICACIONES PARA ENVIAR AL URÓLOGO Y LA CIRUGÍA OPCIONES QUIRÚRGICAS
Retención aguda Resección transuretral de la próstata (TURP)a

Hidronefrosis Incisión transuretral de la próstata (TUIP)

UTI recurrentes Prostatectomía abierta (tratamiento de
elección)

Hematuria general rebelde o recurrente Tratamientos mínimamente cruentos

Insuficiencia renal causada por la BPH

Litiasis vesical

Síntomas graves persistentes a pesar del
tratamiento médico adecuado

a Los efectos secundarios de la TURP incluyen la eyaculación retrógrada, disfunción eréctil (10 a 40%,
dependiente del cirujano), incontinencia urinaria, hiponatriemia hipervolémica.

40

C U A D R O 2 - 1 4 . Causas de la disfunción eréctil (ED) MEDICINA AMBULATORIA
• Trastornos psicógenos: ansiedad, depresión, estrés
• Diabetes mellitus: la ED se ve en hasta el 50% de los casos de DM
• Enfermedad vascular periférica
• Trastornos endocrinos: hipogonadismo, hiperprolactinemia, anomalías de la tiroides
• Cirugía pélvica
• Lesión de la médula espinal
• Abuso de sustancias: anfetaminas, cocaína, marihuana, alcoholismo crónico
• Medicamentos
• Antihipertensivos: tiazidas, bloqueadores β, clonidina, metildopa
• Antiandrógenos: espironolactona, bloqueadores H2, finasterida
• Antidepresivos (TCA, SSRI)
• Antipsicóticos
• Benzodiazepinas
• Opiáceos

TRATAMIENTO Hasta una cuarta parte de
todos los casos de ED puede
• Corregir el trastorno subyacente (sustitución de testosterona por hipogonadismo); eli- estar relacionada con drogas
minar el fármaco y las causas relacionadas con las medicinas.
o uso de medicamentos.
• El tratamiento empírico se prescribe a menudo en ausencia de causas orgánicas
sospechadas. El sildenafilo oral es un tratamiento de primera elección, pero está
contraindicado con nitratos o con enfermedades cardíacas activas (hipotensión).

• La terapia psicosexual es también un tratamiento de primera elección para la ED
psicógena.

• Los tratamientos de segunda elección incluyen los supositorios de alprostadilo intra-
uretral, bomba constrictiva al vacIo, y prótesis del pene.

Prostatitis

Incluye la prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crónica, prostatitis no bacte-
riana y la prostatodinia.

SÍNTOMAS/EXAMEN

SIntomas irritantes de necesidad de orinar, y dolor perineal o suprapibico. La prostatitis
bacteriana aguda es notoria por la presencia de fiebre y sensibilidad prostática.

TRATAMIENTO
En el cuadro 2-15 se resume el tratamiento de la prostatitis y de la prostatodinia.

41

C U A D R O 2 - 1 5 . Tratamiento de la prostatitis y de la prostatodinia

PROSTATITIS PROSTATITIS PROSTATITIS PRO STATO D IN IA
—
BACTERIANA AGUDA BACTERIANA CRÓNICA NO BACTERIANA —
—
Fiebre + — —
— —
Análisis de orina +
+ +
Secreciones Contraindicado
prostáticas
expresas

Cultivo bacteriano + + ——
Normal, espeso o
Examen de la Hipersensible endurecido Normal, espeso o Por lo general normal
próstata endurecido
MEDICINA AMBULATORIA Bastoncitos
Origen Bastoncitos gramnegativos; menos Desconocido; tal Varía; incluye
gramnegativos (E. común enterococo vez Ureaplasma, disfunción de vacío
coli); menos comunes Mycoplasma, Chlamydia y disfunción de la
grampositivos TMP-SMX: musculatura del piso
(enterococo) fluoroquinolonas X 6 a de la pelvis
12 semanas
Tratamiento Ampicilina IV y Eritromicina X Bloqueadores α (p. ej.,
aminoglucósido hasta 3 a 6 semanas si hay terazosina) para el
obtener sensibilidad respuesta a las dos cuello de la vejiga y
del organismo, semanas espasmos de la uretra
luego cambiar a y benzodiazepina y
fluoroquinolonas X biorretroalimentación
4 a 6 semanas para la disfunción del
piso de la pelvis

Adaptado, con autorización de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York; McGraw-Hill,
2003:914.

Lesiones genitales
El cuadro 2-16 resume el diagnóstico diferencial de las lesiones genitales.

Todos los pacientes con O RT O P ED IA
lesiones genitales deben ser
estudiados en busca de sífilis Dolor de hombro: tendinitis de manguito de los rotadores o desgarro
VarIa de la bursitis subacromial y tendinitis del manguito de los rotadores hasta el desgarro
(serología). parcial o total del manguito. Causado por el movimiento excesivo por arriba de la cabeza
(p. ej., los jugadores de béisbol).

SÍNTOMAS

Dolor inespecIfico en el hombro, con radiación ocasional hacia abajo del brazo; empeora
por la noche o con movimientos por arriba de la cabeza. Se percibe debilidad motora con
abducción en presencia de desgarro.

EXAMEN

• Reducción de la amplitud de movimiento entre los 60 y los 120 grados. El desgarro
produce debilidad en la abducción.

42

C U A D R O 2 - 1 6 . Diagnóstico diferencial de las lesiones genitales

Causa HSV VERRUGAS SÍFILIS PRIMARIA CHANCROIDE
Treponema pallidum Haemophilus ducreyi
Período de HSV-2 > HSV-1 GENITALES 2 a 6 semanas 3 a 5 días
incubación/
detonantes Primario: +/— (CONDILOMA ACUMINADO)
asintomático; el
pródromo consiste en HPV
malestar, parestesia
genital y fiebre. La 1-6 meses; los
reactivación ocurre detonadores incluyen
generalmente con el embarazo y la
síntomas; los detonantes inmunodepresión
incluyen estrés, fiebre e
infección MEDICINA AMBULATORIA

Síntomas Doloroso, vesículas Crecimientos verrugosos Indoloro, úlcera de base Pústula o pústulas que
agrupadas, hormigueo, en forma de coliflor o sin limpia (“chancro”) adquieren la forma de
disestesias signos una úlcera dolorosa
con base necrótica

Examen Grupos de vesículas Crecimientos verrugosos Úlcera en los genitales; Generalmente unilate-
múltiples pequeñas o sin signos ganglios linfáticos ral, sensible, fluctuante,
regionales no nódulos moteados con
hipersensibles eritema sobrepuesto

Diagnóstico Generalmente clínico; Clínico, si es en forma Serología: RPR Cultivo de lesiones en
cultivo vírico positivo o de verruga; ácido acético positiva 1-2 semanas medios especiales
anticuerpo fluorescente al 4% aplicado a las después que aparezca
directo o frotis de lesiones pone blanco el la primera lesión.
Tzanck con inclusiones tejido con papilas Inmunofluorescencia o
intranucleares positivas microscopia oscurecida
y células gigantes del fluido con
multinucleadas treponemas

Tratamiento Aciclovir 200 mg 5 X/día; Ácido tricloroacético, Penicilina G benzatínica Azitromicina 1 g PO X
famciclovir 250 mg TID; podofilina IM X 1; en pacientes 1 o ceftriaxiona 250 mg
valaciclovir 1 000 mg BID (contraindicado durante alérgicos a la penicilina, IM X 1
X 7 días (la pérdida de el embarazo): imiquimod doxiciclina o tetraciclina
condición asintomática PO X 2 semanas
es común)

• Signo de compresión: dolor que inicia a los 60 a 120° de abducción pasiva, lo que
sugiere una compresión o atoramiento del manguito de los rotadores inflamado en
el acromion.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Tendinitis subtroquiteriana (bicipital): causada por un movimiento repentino por
arriba de la cabeza (p. ej., lanzar algo o nadar). El examen revela hipersensibilidad a
lo largo del tendón del bIceps o misculo.

• Enfermedad degenerativa de las articulaciones.
• Artritis generalizada: RA, seudogota.
• Dolor referido por un proceso pulmonar (p. ej., embolia pulmonar, derrame pleural), un

proceso subdiafragmático, enfermedad de la columna cervical o plexopatIa braquial.

43

MEDICINA AMBULATORIA DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico se lleva a cabo por historia clInica y examen fIsico.
• Se puede realizar MRI si se sospecha un desgarro completo o si no se percibe mejorIa

a pesar del tratamiento médico, y el paciente es candidato a cirugIa.

TRATAMIENTO

• Reposo; disminuir las actividades enérgicas; NSAID.
• Inyección de esteroides, si no hay mejorIa.
• Una serie de ejercicios de cierto alcance para fortalecer los misculos del manguito de

los rotadores una vez que se haya resuelto el dolor agudo.
• Referir al ortopedista para posible cirugIa si hay un desgarro completo o cuando no

hay mejorIa con tratamiento médico después de varios meses.

Dolor de rodilla

En el cuadro 2-17 se resumen las causas de las lesiones más comunes de rodilla.

DIAGNÓSTICO

• Es necesaria la realización de radiografías para descartar una fractura de rodilla en las
siguientes situaciones:
• Derrames que ocurren dentro de las 24 horas de la lesión traumática.
• Hipersensibilidad rotuliana.
• Incapacidad para cargar peso, sea inmediatamente después del traumatismo o du-
rante el examen.
• Incapacidad para flexionar por completo la rodilla.

• La MRI no es sensible a las heridas de tejido blando (p. ej., desgarros del menisco o
de los ligamentos).

Fracturas por esfuerzo

Se ven a menudo en los corredores, especialmente en mujeres delgadas que recorren
largas distancias; también es comin en reclutas militares y en bailarines. La mayor parte
ocurre en la tibia distal, en el cuello femoral y en el segundo metatarso del pie. Los
factores de riesgo incluyen bajo peso corporal, desalineación de los miembros inferiores,
fatiga muscular, irregularidades menstruales, tabaquismo y exceso de entrenamiento in-
tenso.

SÍNTOMAS/EXAMEN

Los pacientes presentan dolor en el lugar de la lesión que se reproduce cuando co-
rren, asI como se hace difIcil cargar peso. En el lugar de la fractura se observa hiper-
sensibilidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Férulas para la espinilla (síndrome de estrés de la tibia interna): es comin en los co-
rredores y puede transformarse en fractura por esfuerzo. El dolor y la hipersensibilidad
se presentan en la tibia distal anteromedial.

• Fascitis plantar: causada por el exceso de postura erguida, correr sin soporte de
arco o por calzado inadecuado. Se presenta con dolor grave en la planta de los pies
después de pararse por la mañana; el dolor aumenta con la actividad. El examen
muestra hipersensibilidad en la inserción de la aponeurosis en el talón medio. No
se requieren radiografIas para el diagnóstico. Tratar con soporte del arco, reducción
del ejercicio de correr y del estiramiento del tendón de Aquiles y de la aponeurosis
plantar.

44

C U A D R O 2 - 1 7 . Lesiones comunes de la rodilla

SÍNDROME BURSITIS ANSERINA SÍNDROME DESGARRO DESGARRO DEL

DE FEMORORROTULIANO DEL LIGAMENTO CRUCIFORME
BANDA ILIOTIBIAL
DOLOROSO MENISCO MEDIO ANTERIOR (ACL)
Corredores,
Aquellos pacientes fuera de Corredores, Corredores, Torcedura de la Traumatismo
afectados/ condición pacientes fuera pacientes fuera rodilla cuando el de torcedura
mecanismos de condición u de condición, pie no se mueve a menudo en
Síntomas Dolor lateral obesos, lavanderas, a menudo con (fútbol) deportes no de
de la rodilla colocadores de condromalacia de contacto (p. ej., el
Examen que es gradual; alfombras la rótula esquí)
endurecimiento
Tratamiento después de correr Dolor en la parte Dolor de la rodilla Dolor grave con Ruido audible y MEDICINA AMBULATORIA
media e inferior de anterior detrás de la “torcedura” o soltura, hinchazón
Hipersensibilidad la articulación la rótula: sucede durante el “agarre” inmediata
en el epicóndilo gradualmente
femoral lateral durante la actividad e hinchazón que
de correr aumenta al día

siguiente

Hipersensibilidad Dolor en la Hipersensibilidad Signo positivo del
localizada compresión de la elección de cajón anterior,
de la rótula; la articulación prueba de
hipersensibilidad media; dolor en Lachman positiva,
difusa hiperflexión e hinchazón
hiperextensión;
hinchazón;
prueba positiva
de McMurray;
dificultad al caminar
en posición de
cuclillas

Descansar y abstenerse de correr por un par de semanas; después Tratar Médico;
continuar con estiramientos ligeros, especialmente antes de correr médicamente: reconstrucción del
RICE (reposo, hielo ACL si el paciente
(ice), coimpresión, tiene mucha
elevación); reforzar actividad
los cuadríceps con
fisioterapia; cirugía
si persisten los
síntomas

• Metatarsalgia: dolor inespecIfico alrededor de las cabezas metatarsianas, causado en
general por callos o presiones crónicas (p. ej., exceso de correr, o tacones altos).

DIAGNÓSTICO Las adolescentes delgadas
que realizan mucho ejercicio
Se diagnostica en general por historia clInica o examen fIsico. La evaluación por radio- son las más propensas a las
grafIas puede pasar por alto la fractura inicial; la MRI y la gammagrafIa nuclear son más
sensibles y pueden confirmar la fractura. fracturas por esfuerzo.

TRATAMIENTO

Modificación de la actividad dejando de correr por 2-3 meses; fisioterapia.

45

MEDICINA AMBULATORIA Causas de lumbalgia: Lumbalgia (LBP)
DISC MASS
Degeneración (DJD, Muy comin, cerca del 80% de la población la padece en algin momento de su vida. El
75% de los pacientes de lumbalgia mejora en un plazo de un mes. Algunos tienen causas
osteoporosis, autolimitadas y mecanicas inespecIficas.
espondilosis)
Infección/lesión (Injury) EXAMEN
Espondilitis
Fractura por compresión • El objetivo de la evaluación es descartar trastornos graves (fractura, cancer, infección,
Mieloma múltiple/Mets y sIndrome de cola de caballo). La fiebre e hipersensibilidad a los procedimientos de
(cáncer de mama, la columna sugieren una infección; debilidad bilateral de las piernas, llenura vesical,
riñón, pulmón, hiperlordosis y tono anal disminuido indican sIndrome de cola de caballo. Los sInto-
próstata, tiroides) mas de alerta en todos los pacientes incluyen duración del dolor > 1 mes y sin alivio
Dolor abdominal/ a pesar del reposo en cama.
aneurisma
Piel (Skin) (herpes • En la irritación de la raIz del nervio, si el levantamiento pasivo de la pierna en la po-
zoster), sición supina causa dolor radicular en un angulo menor a 60°, el signo de Laségue es
Distensión (Strain), positivo. Poca especificidad (40%) pero excelente sensibilidad (95%).
escoliosis y lordosis
Deslizamiento del • El examen puede también ubicar el origen del sIndrome de la raIz del nervio (cuadro
disco/espondilolistesis 2-18).

Una nueva aparición del dolor DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
de espalda en pacientes con
• Las causas graves de lumbalgia son:
un diagnóstico previo de • Cancer: edad 50 años, antecedentes de cancer, y pérdida inexplicable de
cáncer representa metástasis peso.
hasta probar lo contrario. La • Fractura por compresión: edad 50 años, traumatismo significativo, anteceden-
compresión del cordón es una tes de osteoporosis, uso de corticoesteroides.
• Infección (absceso epidural, disquitis, osteomielitis o endocarditis): fiebre,
urgencia neuroquirúrgica. infecciones de la piel o urinarias, inmunosupresión, uso de medicamentos
IV.
Las ―alertas rojas‖ en la • Síndrome de cola de caballo: debilidad bilateral de las piernas, disminución de la
historia clínica de un paciente retención urinaria.
con una nueva aparición del
• Causas menos urgentes de lumbalgia incluyen hernia discal; estenosis raquIdea; cia-
dolor de espalda: tica; distensión musculoesquelética, y dolor derivado de calculos renales, un proceso
• Edad > 50 intraabdominal o herpes zoster. El cuadro 2-19 resume el diagnóstico diferencial de
• Antecedentes de cáncer hernia discal y de estenosis raquIdea.
• Fiebre
• Pérdida de peso DIAGNÓSTICO
• Uso de fármacos IV
• Osteoporosis • La historia clInica y el examen fIsico son de ayuda en la identificación de la causa.
• Debilidad de las • Las radiografIas se realizan inicamente en casos graves de lumbalgia (p. ej., fracturas,

extremidades inferiores cancer, infección, cola de caballo) o en caso de que el dolor persista a pesar de trata-
• Disfunción de la vejiga o miento médico de cuatro semanas.
• No es necesaria la MRI, a menos que se presenten condiciones de alto riesgo.
intestinos
TRATAMIENTO

• Para las causas mecanicas de la lumbalgia, se indica tratamiento médico con
NSAID, orientación y un regreso rapido a la actividad ordinaria en ausencia de
deficiencias neurológicas mayores o de sIntomas de alerta, ya que muchos casos
de lumbalgia se resuelven en cuatro semanas. El reposo en cama debe limitarse a
< 2 dIas.

• El masaje de espalda realizado por quiropracticos o fisioterapeutas es seguro y eficaz
para aliviar las causas benignas y mecanicas de la lumbalgia.

• La estenosis raquIdea se puede trat ar con ejercicio para disminuir la lordosis
lumbar. La laminectomIa descompresiva ofrece, cuando menos, alivio a corto
plazo.

46

C U A D R O 2 - 1 8 . Síndrome de la raíz del nervio (ciática)

RAÍZ DEL NERVIO FORTALEZA SENSITIVO REFLEJOS
S1 De Aquiles
Flexión de la planta de la Piel lateral

rodilla (caminata en puntillas)

L5 Dorsiflexión mayor del dedo Antepié medio Ninguno

gordo

L4 (menos común) Dorsiflexión del tobillo Pantorrilla media Contracción de la
(caminata sobre los talones) rodilla

CARDIOPU LMONAR MEDICINA AMBULATORIA

Hipertensión

Presión arterial alta se define como BP sistólica 140 o BP diastólica 90 (cuadro 2-20).
La hipertensión guarda relación con MI, insuficiencia cardIaca (HF), apoplejIa e insufi-
ciencia renal. El control de la hipertensión se acompaña de una disminución del riesgo
de infarto, MI e insuficiencia cardIaca.

C U A D R O 2 - 1 9 . Disco herniado en comparación con estenosis raquídea

Causas DISCO HERNIADO ESTENOSIS RAQUÍDEA

La degeneración de las derivaciones Estrechamiento del conducto
de los ligamentos lleva al prolapso raquídeo del osteófito a la faceta de
del disco, conduciendo a su vez a la las articulaciones, discos abultados o
compresión o a la inflamación de la ligamento flavo hipertrofiado
raíz del nervio. Casi todos abarcan al
interespacio L4 a L5 o L5 a S1

Síntomas “Ciática”: dolor y parestesias en el “Claudicación neurógena”/
dermatoma de las nalgas radiándose “seudoclaudicación”: dolor que
hacia abajo en dirección a la rodilla. irradia hacia las nalgas, los muslos
Empeora sentándose (flexión y la parte inferior de las piernas.
lumbar) Empeora con caminar o quedarse
parado mucho tiempo (extensión
de la columna); mejoría con
quedarse sentado o caminar cuesta
arriba (flexión de la columna)

Examen/ Véase el cuadro 2-18. Levantamiento Sin nada especial. MRI confirma el
diagnóstico positivo derecho de las piernas (dolor diagnóstico
a los 60 grados o menos)
Tratamiento El ejercicio reduce la lordosis lumbar;
Reposo limitado en cama < 2 laminectomía descompresiva
días; actividad ordinaria; NSAID;
quiropraxia para LBP benigna y
mecánica es eficaz si el tratamiento
está indicado por un médico

47

DIAGNÓSTICO

• La BP debe ser revisada cada 2 años empezando a la edad de 18 años.
• Tres objetivos de evaluación: 1) valorar el estilo de vida y otros factores de riesgo car-

diovascular u otras enfermedades que afectaran el tratamiento (p. ej., la diabetes); 2)
identificar las causas de la hipertensión, y 3) valorar la presencia de daños a órgano
blanco y enfermedad cardiovascular (corazón, cerebro, riñón, enfermedad vascular
periférica y retinopatIa).

TRATAMIENTO

• El objetivo del tratamiento de la BP es < 14O/9O o < 13O/8O en pacientes con dia-
betes, enfermedad renal o cardiovascular.

• Todos los pacientes con hipertensión en etapas 1 y 2 deben ser orientados sobre las
modificaciones de su estilo de vida (cuadro 2-21). De ser necesario, es posible agregar
tratamiento con medicamentos (cuadro 2-22).

MEDICINA AMBULATORIA Una combinación de Tabaquismo y dejar de fumar
tratamiento con
El consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en Estados Unidos. Se trata
medicamentos y asesoría de la siguiente manera:
de comportamiento es más
eficaz para promover el dejar • Aplicar el plan de las “cuatro A”, realizado por el National Cancer Institute: Ask (pre-
gunte), Advise (Asesórese), Assist (Asista), Arrange (Arregle).
de fumar.
• El apoyo médico, en cada visita, es muy eficaz.
• Ofrecer a los pacientes tratamiento con medicamentos, el cual resulta dos veces mas

eficaz que promover dejar de fumar sólo con asesorIa (cuadro 2-23).
• Tratar los sIntomas de abstención de nicotina, p. ej., antojos, irritabilidad, disminución

de la concentración y aumento del apetito que lleva al aumento de peso (disminuirlo
con goma de mascar).

C U A D R O 2 - 2 0 . Clasificación de la presión arterial

CLASE BP BP SISTÓLICA BP DIASTÓLICA TRATAMIENTO
Normal (mmHg) (mmHg)
FARMACOLÓGICO INICIAL
< 120 y < 80

Prehipertensión 120-139 u 80-89 No hace falta el tratamiento
o 90-99 farmacológico, pero se puede
Hipertensión 140-159 o 100 presentar aumento de riesgo de
fase 1 hipertensión

Hipertensión 160 Tiazídicos para la mayoría: considerar
fase 2 los ACEI, bloqueadores del
receptor de angiotensina II (AT II),
bloqueadores β, bloqueadores de los
canales de calcio o una combinación

Una combinación de dos fármacos
para la mayoría (generalmente
primero tiazidas; después ACEI,
bloqueadores del receptor AT II,
bloqueadores β, o los bloqueadores
de los canales de calcio)

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 290:1314, 2003.

48

C U A D R O 2 - 2 1 . Cambios en el estilo de vida para la hipertensión

• Restricción de sodio: evitar la sal o dieta baja en sodio
• Dieta DASH (tratamiento de dieta para detener la hipertensión): dieta rica en frutas,

vegetales y productos bajos en grasa con grasas saturadas e insaturadas bajas
• Reducción de peso: si está arriba del BMI ideal
• Actividad física aeróbica
• Limitar el consumo de alcohol: < 2 copas/día (varones), < 1 copa/día (mujeres)

C U A D R O 2 - 2 2 . Antihipertensores

TIAZÍDICOS BLOQUEADORES β ACEI BLOQUEADORES DEL BLOQUEADORES DE MEDICINA AMBULATORIA
RECEPTOR AT II
Hidroclorotiazida, Atenolol, Captoprilo, enala- LOS CANALES DE CALCIO
clortalidona metoprolol prilo, ramiprilo
Ejemplos Irbesartán, losartán, No dihidropiridinas:
valsartán diltiazem,
verapamilo;
dihidropiridinas:
amlodipina,
felodipina,
nifedipina

Efectos secun- Hipopotasiemia, Broncoespasmo, Tos (10%), Menos tos, Defectos de
darios ED, aumento depresión, fatiga, hiperpotasiemia, hiperpotasiemia, conducción (no
de la resistencia disfunción eréctil, insuficiencia renal insuficiencia renal dihidropiridinas); a
la insulina, aumento de edema de la
hiperuricemia, resistencia a la extremidad inferior
aumento de TG insulina (dihidropiridinas)

Indicaciones La mayoría de MI, alto riesgo de DM con micro-
para su uso en los pacientes CAD albuminuria;
tratamiento de tiene monoterapia MI con disfunción
primera elección o tratamiento sistólica o infarto
combinado previo; moderado
(fase 1 o 2 de con proteinuria
hipertensión), no relacionada
incluyendo con DM
hipertensión
sistólica aislada
en ancianos,
osteoporosis

Otras Prevención de la CHF CHF CHF, DM, Arritmias

indicaciones apoplejía recurrente insuficiencia auriculares (no

renal crónica, tos dihidropiridinas),

relacionada con hipertensión

ACEI sistólica aislada

en ancianos

(dihidropiridinas)

Contraindica- Broncoespasmo; Embarazo Embarazo Alto grado de
ciones alto grado de bloqueo cardíaco
bloqueo cardíaco
(tipo II de segundo
o tercer grado)

49

C U A D R O 2 - 2 3 . Métodos para dejar de fumar

MÉTODO TIPOS MECAN ISMOS/TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

Tratamiento Sustitución de la Irritación de la piel IM reciente, angina
farmacológico nicotina (parche, chicle, (parche), irritación de inestable, arritmia
inhalador, rociador la mucosa (rociadores peligrosa, embarazo
nasal) nasales), tos (inhalador) (aunque la sustitución
de la nicotina sea
preferible a seguir
fumando)

Bupropión de liberación Antidepresivo atípico. Convulsiones,
prolongada Comenzar una semana traumatismo de
antes de dejar de fumar la cabeza, asiduo
MEDICINA AMBULATORIA para alcanzar los niveles consumo de alcohol,
de nicotina y continuar antecedentes de
por 2 a 3 meses trastornos de la
alimentación

Apoyo de Grupo individual, líneas
comportamiento de ayuda telefónica

SÍNTOMAS COMUNES

Vértigo
Ilusión de movimiento (―la cabeza dando vueltas‖, ―el cuarto girando‖), que se puede
categorizar como periférica o central. Otras formas de vértigo incluyen las siguientes:

• Presíncope: pérdida inminente de conciencia (―me voy a desmayar‖). Véase capI-
tulo 13.

• Desequilibrio: inestabilidad (―pierdo el equilibrio‖).
• Mareo: ansiedad (―me siento mareado‖).

SÍNTOMAS

Una sensación de movimiento exagerado en un lugar en el cual no hay movimiento o
hay muy poco. El vértigo periférico viene acompañado a menudo por nauseas y vómito.
El vértigo central se presenta con paso desbalanceado. El entumecimiento facial ipsola-
teral o debilidad o ataxia de los miembros sugiere una lesión del angulo cerebeloprotu-
berancial.

EXAMEN

• Ortostatico.
• Maniobra de Dix-Hallpike (prueba de posición): utilizada para diagnosticar el vérti-

go benigno de posicionamiento (BPV). Llevar al paciente, rapidamente, de una pos-
tura sentada a una supina con la cabeza doblada a un angulo de 45 grados. La prueba
positiva indica la presencia de nistagmo fatigable y rotatorio con un componente ver-
tical hacia la frente, que ocurre después de un perIodo de latencia.

50

Diferenciar entre vértigo central y periférico como se indica en seguida y en los cuadros Causas del vértigo:
2-24 y 2-25.
VOMItS
• Central (indica tronco encefalico o causa cerebelosa).
• Sugerida por otros sIntomas congruentes con la insuficiencia en la base de la vér- Vestibulitis
tebra o la disfunción cerebelosa (p. ej., diplopIa, disartria, disfunción sensitiva o Ototóxicos
motora).
• El nistagmo vertical siempre es anormal y central. (aminoglucósidos,
furosemida)
• Periférico: sugerido por nistagmo horizontal o rotatorio. Ménière
Lesión (Injury)
Pérdida de peso no intencional Rotación (Spin) (vértigo
posicional benigno)
Se define como una pérdida de peso no intencional > 5% o mas del peso usual del cuerpo
en un perIodo de 6 a 12 meses. La pérdida no intencional de peso conlleva el exceso de MEDICINA AMBULATORIA
morbididad y mortalidad. Las causas son las siguientes:

• Cancer y trastornos GI (malabsorción, insuficiencia pancreatica) y trastornos psi-
quiatricos (depresión, ansiedad, demencia, anorexia nerviosa), lo que explica dos ter-
ceras partes de los casos.

• Otros casos incluyen hipertiroidismo, DM, enfermedades crónicas e infecciones.
• Idiopaticas, hasta un tercio de los casos.

DIAGNÓSTICO

• La historia clInica y el examen fIsico a menudo ofrecen datos.
• La evaluación inicial debe incluir CBC, TSH, electrólitos, UA, FOBT, CXR, y prue-

bas de detección de cancer adecuadas con la edad.
• La segunda evaluación (si la inicial es negativa) debe consistir en la observación, o si

los sIntomas1examen lo sugieren, habra que llevar a cabo una prueba de detección
adicional de cancer o evaluación GI.

TRATAMIENTO

• Tratar la enfermedad subyacente.
• Objetivos de aporte calórico; suministrar complementos calóricos.

C U A D R O 2 - 2 4 . Causas del vértigo central

NEUROMA ACÚSTICO ISQUEMIA MIGRAÑA BASILAR ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Desequilibrio crónico
(CN VIII DEL Dolor de cabeza occipital,
SCHWAN NO M A) TRONCO ENCEFÁLICO trastornos visuales,
síntomas sensitivos
Síntomas Pérdida unilateral del oído Síntomas de insuficiencia
vertebrobasilar: diplopía,
disartria, entumecimiento

Duración Continua Varias Varias Fluctuante

Signos/ MRI MRI/CT, angiograma Diagnóstico de exclusión MRI/CT
diagnóstico

Tratamiento Cirugía Tratamiento de apoplejía Bloqueadores β, Véase capítulo 13
cornezuelo de centeno

51

C U A D R O 2 - 2 5 . Causas del vértigo periférico

VÉRTIGO BENIGNO SÍNDROME NEURITIS VESTIBULAR/ PO ST R AU M AT ISM O
DE POSICIÓN (BPV) DE MÉNIÈRE
Síntomas LABERINTITIS AGUDA
Unos segundos después Cuatro síntomas
del movimiento de la comunes: vértigo Es posible que sea
cabeza: náuseas/vómito episódico, pérdida precedido por una URI;
de la audición súbita, continua
neurosensitiva,
zumbidos y sensación
de oído lleno

Duración Hasta un minuto De una a varias horas De unos días a una De unos días a un mes
semana

MEDICINA AMBULATORIA Signos/ Dix-Hallpike positivo Clínico; MRI para Clínico Clínico
diagnóstico descartar el neuroma
acústico

Causas Desalojo del ololito en el Distensión del Desconocido; ocurre Traumatismo detrás de
canal semicircular compartimento después de una URI la cabeza
endolinfático del oído
interno

Tratamiento Maniobra de Epley Reposo en cama, Sintomático Sintomático;
(maniobras de dieta baja en sal +/— ocasionalmente, cirugía
colocación de la cabeza); diuréticos; tratamiento
fisioterapia para reponer sintomático con
los ololitos; ? prueba de antihistamínicos,
un anticolinérgico como anticolinérgicos y
la meclizina benzodiazepinas

Causas de la fatiga/ • Estimulantes del apetito (acetato de megestrol, dronabinol) en presencia de falta de
malestar: apetito.

FATIGUED Fatiga

Grasa/alimento SIntoma comin que a menudo se debe a estrés, trastornos del sueño, infecciones vIricas o
(Fat/Food) (dieta a otros padecimientos. Entre las causas se incluyen las siguientes:
deficiente)
• AnomalIas de tiroides (hipotiroidismo e hipertiroidismo), infecciones (hepatitis, en-
Anemia Tumor docarditis), COPD, CHF, anemia, apnea durante el sueño, trastornos psiquiatricos
Infección (VIH, (depresión, alcoholismo), farmacos (bloqueadores β, sedantes), y trastornos autoinmu-
nitarios.
endocarditis)
Enfermedad general de • Síndrome de fatiga crónica: fatiga que dura por lo menos seis meses y que inter-
fiere con las actividades cotidianas y con una combinación de uno o mas de los
las articulaciones o siguientes cuatro elementos: falta de concentración o memoria, garganta irritada,
hepática ganglios linfaticos axilares o cervicales hipersensibles, dolor muscular, dolor mil-
Uremia tiple de las articulaciones, nuevas cefaleas, falta de sueño reparador y malestar
Endocrino
(hipotiroidismo,
deficiencia de cortisol)
Diabetes mellitus,
depresión, fármacos
(Drugs)

52

TRATAMIENTO

El tratamiento del sIndrome de fatiga crónica debe centrarse en uno que sea multidiscipli-
nario y que comprenda lo siguiente:

• Tratamiento psiquiatrico continuo.
• Terapia cognitiva de comportamiento (promoción de la autoayuda).
• Ejercicio gradual (mejora la función fIsica).
• Una relación de apoyo médico-paciente.

Tos crónica Causas de la tos MEDICINA AMBULATORIA
crónica:
Se define como la tos que dura > 3 semanas. Las tres causas mas comunes (excluyendo la
posinfección y el uso de ACEI) son las siguientes: GASPS AND
COUgh
• Goteo posnasal.
• Variante de asma de tos: agravada por las alergias estacionales, el ejercicio y el frIo. Gerd
Asma
• Otras causas incluyen tos pos-URI (puede prolongarse por 2 meses), Bordetella per- Tabaquismo (Smoking),
tussis, bronquitis crónica y el uso de ACEI (pueden durar semanas aun después de su
remisión). bronquitis crónica
Posinfección
DIAGNÓSTICO Sinusitis, goteo posnasal
Acei
• Los hallazgos que sugieren tos crónica incluyen nariz tapada, sensación de endureci- Neoplasia
miento de bucofaringe, sibilancia, una fase espiratoria prolongada y estertores. Divertículo
Chf
• Probar el tratamiento empIrico. Enfermedad del oído
• Considerar CBC, CXR y PFT (+1— prueba de provocación de la metacolina) si no se
externo (Outer)
percibe una mejorIa después del tratamiento empIrico. Obstrucción de la vía

TRATAMIENTO respiratoria superior
(Upper)
De manera empIrica, tratar las causas probables, p. ej., corticoesteroides nasales inhala-
dos, broncodilatadores +1— esteroides inhalados, supresores de acido.

Insomnio

El mas comin de los trastornos del sueño, que afecta aproximadamente al 15% de
los pacientes en algin momento. El insomnio crónico se define como > 3 semanas
de dificultad para conciliar el sueño o para quedarse dormido, despertares frecuentes
durante la noche, y una sensación de sueño insuficiente (fatiga diurna, pérdida de
memoria, irritabilidad). Los factores que lo agravan son el estrés, dolor, siestas diur-
nas, interrupción de algin farmaco o sustancia (alcohol, benzodiazepinas, opiaceos)
y alcoholismo.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

SIndrome de piernas inquietas (RLS), trastorno periódico del movimiento de los miem-
bros (PLMD; véase cuadro 2-26).

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico es principalmente clInico.
• Descart ar trastornos psiquiatricos y médicos, p. ej., depresión, trastorno de es-

trés postraumatico, delirio, dolor crónico, y respiración de Cheyne-Stokes en la
CHF.
• Los examenes de laboratorio para el RLS incluye CBC, ferritina y BUN1creati-
nina.

53

C U A D R O 2 - 2 6 . Diagnóstico diferencial del insomnio

Síntomas SÍNDROME TRASTORNO PERIÓDICO IN SO M N IO

DE PIERNAS INQUIETAS DE LAS EXTREMIDADES Dificultad para dormir que no
presenta síntomas ―físicos‖
Una sensación indolora de Movimientos intermitentes de las
calambres que se alivia con el extremidades durante el sueño
movimiento de las piernas pero no REM. Se aprecia en > 75% de
que empeora por la noche y los pacientes con RLS
durante el reposo

Asociaciones con la Deficiencia de hierro (aun en Uremia, TCA, MAOI Depresión, ansiedad,
enfermedad ausencia de anemia), uremia, DM; estimulantes, dolor crónico,
en su mayoría idiopática alcohol

MEDICINA AMBULATORIA Fisiopatología Desconocida; tal vez por Desconocido en contraposición
transmisión anormal de dopamina con enfermedad específica

Tratamiento Corregir el trastorno subyacente (p. ej., el complemento de hierro en Corregir el trastorno
RLS); administrar agonistas dopaminérgicos (carbidopa-levodopa, subyacente; higiene del sueño,
pramipexol) o benzodiazepinas si falla el agonista dopaminérgico medicamentos

• La polisomnografIa puede ser de utilidad en el diagnóstico del PLMD y RLS y puede
descartar otras causas de trastornos del sueño.

TRATAMIENTO

• Tratar el trastorno subyacente.
• Higiene del sueño y técnicas de relajación.
• Las benzodiazepinas de acción inmediata (< 4 semanas) son aceptables como trata-

miento de primera elección a corto plazo del insomnio debido a estrés, dolor, entre
otros.
• Para el insomnio crónico, evitar las benzodiazepinas y considerar trazodona.

Edema crónico de la extremidad inferior

SÍNTOMAS

• Dolor, dificultad al caminar, hinchazón de la extremidad inferior.
• La distribución puede ser aislada o general (periorbitaria, ascitis, anasarca y edema

pulmonar).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• El diagnóstico diferencial para el edema de la extremidad inferior unilateral incluye
lo siguiente:
• Insuficiencia venosa: injerto posvena para el CABG.
• Distrofia simpatica de reflejo: hiperestesia e hiperhidrosis que ocurren unas se-
manas después del traumatismo; cambios de la piel trófica y dolor desproporciona-
dos en el examen fIsico.
• Trombosis venosa profunda: por lo general edema agudo.
• Infección: celulitis.
• Inflamación: gota; rotura del quiste de Baker (rodilla posterior).

• El diagnóstico diferencial para el edema de la extremidad inferior bilateral se descri-
be en el cuadro 2-27.

54

C U A D R O 2 - 2 7 . Edema bilateral crónico de la extremidad inferior

MECAN ISMO CAUSAS

Presión hidrostática Insuficiencia venosa; una sensación pesada y dolorosa que empeora
capilar alta conforme pasan los días; edema ―marrón‖

CHF, pericarditis constrictiva
Compresión IVC (tumor, obstrucción, ganglios linfáticos)
Embarazo
Filariosis (obstrucción de los ganglios linfáticos por Wuchereria

bancrofti y Brugia malayi)
Fármacos (afecta la sal): NSAID, glucocorticoides, estrógenos

Permeabilidad capilar Mixedema hipotiroideo, fármacos (bloqueadores de los canales de MEDICINA AMBULATORIA
en aumento calcio, hidralazina), vasculitis

Presión oncótica Síndrome nefrótico, enteropatía de pérdida de proteínas, cirrosis,
disminuida desnutrición

DIAGNÓSTICO

• A menudo, la causa se puede determinar sin pruebas diagnósticas.
• Dependiendo de la historia clInica y del examen fIsico, obtener un ecocardiograma,

UA para proteIna, enzimas hepaticas y radiografIa abdominal y pélvica.
• Doppler de la extremidad inferior.

TRATAMIENTO

• Tratar las causas subyacentes, incluyendo la interrupción de farmacos que estan con-
tribuyendo al sIntoma.

• Utilizar medias de soporte.
• Realizar modificaciones del estilo de vida (disminuir la sal) y elevar las piernas.
• CirugIa para las varices.

ÉTICA MÉDICA

Se basa en un grupo de principios fundamentales que deben guiar hacia la mejor
practica:

• Beneficio: debe beneficiar a su paciente.
• Sin daño: no dañar a su paciente.
• Justicia: la distribución equitativa de los recursos dentro de una población.
• Autonomía: el derecho del paciente a la autodeterminación del cuidado de la salud.
• Fidelidad: un quinto principio propuesto: información confiable al paciente.

SALUD EN HOMOSEXUALES Y LESBIANAS

Las practicas sexuales y la falta de orientación determinan el riesgo de infecciones y can-
ceres. Se debe recordar que es posible que los pacientes con relaciones homosexuales
hayan tenido relaciones heterosexuales en el pasado (y viceversa), por lo que sigue siendo
un riesgo para ciertas enfermedades.

55

MEDICINA AMBULATORIA Riesgos

• Existe un alto riesgo de cancer anal en homosexuales, especialmente en aquellos que
son positivos a VIH.

• Hay una disminución de riesgo de cancer cervicouterino y de HPV entre lesbianas;
sin embargo, los antecedentes de sexo con varones ponen a las lesbianas en un nivel
de riesgo mayor de cancer cervicouterino que las mujeres que no tienen contacto
heterosexual.

• Hay una disminución en el riesgo de gonorrea, sIfilis y clamidiosis entre mujeres que
no han tenido relaciones sexuales con varones.

• El VIH y la hepatitis B aumentan entre los varones que tienen relaciones sexuales con
otros varones.

Examen

• En varones:
• Pruebas de detección para VIH y HBV.
• Uretritis: pruebas de detección para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia tracho-
matis.
• Proctitis: pruebas de detección para N. gonorrhoeae, C. trachomatis, HSV y sIfi-
lis
• Ofrecer vacunas contra HBV y HAV.
• Prueba de Papanicolaou anal: en homosexuales positivos para VIH, esta prueba
tiene caracterIsticas similares a aquellas del Papanicolaou cervicouterino.

• En mujeres, obtener prueba de Papanicolaou si la paciente tiene actividad sexual con
varones.

Enfermedad E STA D Í ST I C A
+—
Tipos de estudios más importantes
+ a b
Prueba c d El cuadro 2-28 resume los estudios mas importantes utilizados en el analisis estadIstico.

— Parámetros de prueba

a Los parametros de prueba miden la utilidad clInica de la prueba. Éstas incluyen:
Sn =
• La sensibilidad de una prueba (Sn), “PID” (Positivo en Enfermedad): la probabili-
a+c dad de que una prueba sea positiva en alguien con la enfermedad (p. ej., la capacidad
d de la prueba para identificar de manera correcta a personas que realmente tienen la
enfermedad) comparada con una prueba estandar.
Sp =
b+d • La especificidad de la prueba (Sp), “NIH” (Negativo en Salud): la probabilidad
de que una prueba sea negativa en alguien que no tiene la enfermedad (p. ej., la
a capacidad de la prueba para identificar correctamente a personas que no tienen una
PPV = enfermedad), comparado con una prueba estandar.

a+b • Valor predictivo positivo (PPV): la proporción de personas cuyo resultado es positivo
que tienen la enfermedad (p. ej., de todas las personas que resultan positivas, la proba-
d bilidad de que realmente tengan la enfermedad).
NPV =
• Valor predictivo negativo (NPV): la proporción de personas cuyo resultado es nega-
d+c tivo que no tienen la enfermedad (p. ej., de todas las personas que resultan negativas,
la probabilidad de que realmente no tengan la enfermedad).

• Relación de probabilidad (LR): LR = sensibilidad/(1 — especificidad), p. ej., la
proporción de los pacientes con una enfermedad, que tienen un determinado resul-
tado sobre la proporción de pacientes sin la enfermedad en cuestión que tienen el
resultado dado (―WOWO‖, Con o Sin). Ejemplo: una evaluación de alta probabili-
dad (V1Q) tiene una LR de 14. Esto implica que una evaluación V1Q positiva es 14
veces mas probable de verse en pacientes con embolia pulmonar que en pacientes
sin ella.

56

C U A D R O 2 - 2 8 . Tipos de estudios estadísticos

TIPO DE ESTUDIO EXPLICACIÓN EJ EM P LO VENTAJAS DESVENTAJAS
Costoso
Prueba de control Intervenir asignando la Asignar pacientes con hi- Los experimentos
aleatoria exposición a los sujetos y pertensión a que reciban reales eliminan todas
observando el resultado uno de dos tratamientos: las dudas
de la enfermedad diuréticos en compara-
ción con ACEI

Estudio de cohorte Identificar la exposición Identificar adultos El tipo de estudio de Es posible que pase
de los sujetos y luego obesos y seguir observación más com- mucho tiempo antes
seguir hasta el resultado la evolución de la pleto; evalúa múltiples de presentar la
de la enfermedad hipertensión exposiciones enfermedad

Estudio de casos y Identificar casos y no Identificar niños nacidos Barato; rápido; bueno Propenso a sesgos MEDICINA AMBULATORIA
testigos casos de los resultados con un defecto raro de para las enfermedades
de la enfermedad nacimiento y buscar raras
antes de determinar la posibles exposiciones
exposición en útero

Estudio transversal Identificar la exposición Revisar la hipertensión A menudo informa- No cuenta con la
y el resultado al mismo y obtener información ción proveniente de facilidad de detectar la
tiempo para cada sujeto sobre la obesidad en encuestas relación temporal del
en una población todas las personas resultado
específica observadas en las
clínicas del condado de
San Francisco

• Sesgo de derivación de tiempo: el tiempo por el cual la prueba de evaluación se ade-
lanta a la fecha de diagnóstico de la fase sintomatica comin a una fase presintomatica
anterior. Esto sucede porque el tiempo entre el diagnóstico y el deceso siempre ira en
aumento a causa de la derivación del tiempo (fig. 2-9). Ejemplo: una nueva prueba
para el cancer pancreatico es capaz de detectar la enfermedad en una fase presintoma-
tica. Desafortunadamente, el mal pronóstico general de la enfermedad sigue siendo el

Aparición de la enfermedad Detección sintomática Muerte

Detección de la prueba
Detección sintomática

Tiempo adicional representado por sesgos
de derivación del tiempo. La muerte ocurre
al mismo tiempo a pesar de la detección

F I G U R A 2 - 9 . Sesgo de la derivación del tiempo.

57

La sensibilidad y la mismo. Por consiguiente, los pacientes evaluados se enteran de su enfermedad antes,
especificidad son y viven con la misma mas tiempo, debido a este conocimiento, sin embargo ain falle-
independientes del cen a causa del cancer pancreatico.
predominio de la enfermedad • Sesgo del tiempo: puesto que los casos varIan en la fase asintomatica, la evaluación
en la población estudiada. El detectara casos de enfermedades con progresión lenta (duración mayor en la fase
PPV y el NPV dependen del asintomatica), pero no los casos de progresión rapida. Ejemplo: las enfermedades
predominio de la enfermedad. tienen perIodos de latencia variables segin el individuo, aunque se trate de la misma
enfermedad. El sesgo de la longitud del tiempo refleja la propensión de las pruebas
MEDICINA AMBULATORIA para la evaluación de tumores mas lentos y menos graves. En la figura 2-10 la mamo-
grafIa es capaz de detectar dos casos de cancer de mama de lento crecimiento, debido
a los perIodos largos que hay entre la aparición de la enfermedad y sus sIntomas, y sin
embargo se pierden dos casos con cambio rapido de la aparición hasta los sIntomas
(fig. 2-10).

Problemas de validez

En el cuadro 2-29 se muestran los factores que pueden afectar adversamente el resultado
del estudio estadIstico.

Los pacientes detectados por Pruebas de hipótesis
evaluación siempre vivirán
• Valor P: un estimado cuantitativo de la probabilidad de que el resultado de un estudio
más que los detectados pueda darse por casualidad. Un estudio con una p < 0.05 significa que la probabilidad
clínicamente, aun cuando de los resultados que se dan por casualidad es < 1 en 20 y por ello se considera ―esta-
la evaluación temprana y el dIsticamente significativo‖.
tratamiento no le confieren
beneficios debido a los sesgos • Error de tipo 1 (α): la probabilidad de detectar una diferencia cuando no existe algu-
de la derivación y de la na (rechazo de la hipótesis nula).

longitud del tiempo. • Error de tipo 2 (β): la probabilidad de falla en la evaluación de una diferencia cuando
ésta existe (falla de rechazo a la hipótesis nula).

Aparición de la enfermedad Mamografía

Error tipo I (alfa): ―existe un
efecto‖ cuando en realidad

no existe.

Tiempo
F I G U R A 2 - 1 0 . Sesgo de la longitud del tiempo.

Enfermedad
+—

+ Correcto Tipo I
(α)
Prueba
Tipo II
— (β) Correcto

58

C U A D R O 2 - 2 9 . Problemas de validez de los estudios estadísticos

Confuso EXPLICACIÓN EJ EM P LO

Otra variable (factor de confusión) se El café como variable confusa en el
asocia con la variable de predicción y MI: el tabaquismo es asociado con
la variable del resultado sin estar en el el consumo de café, y el tabaquismo
camino causal es una causa de MI. Esto no significa
que el café causa MI; más bien, el
café es un elemento de confusión
en este caso, ya que está asociado
con el factor predisponente
(tabaquismo) y el resultado (MI) sin
ser causal.

Sesgos de Cuando el método de medición MEDICINA AMBULATORIA
medición inadecuadamente cambia el grado
de una asociación
En un estudio de casos y testigos,
Sesgo de alusión: autoinforme de los pacientes de cáncer pueden
estudios en sujetos influidos por el pensar más que los testigos acerca
conocimiento de la hipótesis del de ciertas exposiciones tóxicas
estudio

Sesgo de mala clasificación: cuando
una persona sin enfermedad
es clasificada erróneamente en
el grupo de la enfermedad o
viceversa

Mala clasificación al azar: cuando
los participantes son ubicados en
el grupo equivocado (sea con o sin
enfermedad) de manera aleatoria.
Esto sesga los resultados hasta el
cero

Mala clasificación no aleatoria:
cuando los participantes son
ubicados selectivamente en el
grupo equivocado (p. ej., muchos
pacientes con enfermedad son
ubicados de modo erróneo en el
grupo testigo). Estos pueden ser
hallazgos sesgados, sea cerca o
lejos del cero

Sesgos de Los sujetos de estudio son Los pacientes testigo elegidos de
selección seleccionados (o sacados) en un un hospital es más probable que
estudio de modo que la mala tengan comportamientos poco
orientación cambie el grado de saludables comparados con los
disociación testigos ambulatorios

59

MEDICINA AMBULATORIA

NOTAS
60

CAPÍTULO 3

Medicina
cardiovascular

Sanjiv Shah, MD
Josh Cohen, MD

Diagnóstico cardíaco y pruebas 63
Examen físico 63
Prueba cardiaca no cruenta 69
Electrocardiografía 70
Cateterismo cardíaco y angiografía coronaria 71

Arteriopatía coronaria 75
Síndromes coronarios agudos 75
Complicaciones del infarto de miocardio agudo 78
Choque cardiógeno 80
Angina estable crónica 82
Estrategias de diagnóstico y estratificación de riesgos para el dolor precordial 83
Tratamiento de la cardiopatía coronaria 84

Insuficiencia cardíaca congestiva 84
Disfunción sistólica en comparación con disfunción diastólica 84
Disfunción diastólica 85
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva 86

Miocardiopatías y miocarditis 87
Miocardiopatía restrictiva 87
Miocardiopatía hipertrófica 90
Miocardiopatía dilatada 91
Miocarditis aguda 92

Enfermedad pericárdica 93
Pericarditis aguda 93
Derrame pericárdico 95
Pericarditis constrictiva 95
Taponamiento cardíaco 96

Electrofisiología 98
Taquicardia ventricular y fibrilación ventricular 98
Fibrilación auricular 99
Aleteo auricular 100

61

Taquicardia supraventricular paroxística 101
Sindrome de Wolff-Parkinson-White 102
Síncope cardíaco 104
Bradicardia 105
Indicaciones para la electroestimulación cardíaca permanente 106
Muerte cardíaca súbita 107
Desfibriladores cardíacos implantables 108

Valvulopatía 109
Estenosis aórtica 109
Reflujo aórtico 110
Estenosis mitral 111
Reflujo mitral 112
Prolapso de la válvula mitral 113
Válvulas protésicas 114

Cardiopatía congénita en adultos 115
Defecto del tabique interauricular 115
Coartación de la aorta 117
Conducto arterioso persistente 118
Defecto del tabique interventricular 118

Otros temas 119
Disección aórtica 119
Enfermedad vascular periférica 121

MEDICINA CARDIOVASCULAR

62

DIAGNÓSTICO CARDíACO Y PRU EBAS

Examen físico

PULSACIONES ARTERIALES

• Pulsos disminuidos: enfermedad vascular periférica ateroesclerótica (escuchar so-
plos), y alteraciones relacionadas con el gasto cardíaco bajo (p. ej., insuficiencia car-
díaca, taponamiento cardíaco y estenosis aórtica grave).

• Pulsos exagerados: reflujo aórtico, coartación (sólo las extremidades superiores), con
conducto arterioso persistente (PDA), hipertiroidismo y fístulas arteriovenosas.

• Pulsos asimétricos: enfermedad vascular ateroesclerótica grave, disección aórtica, ar-
tritis de Takayasu, coartación de la aorta (palpar en busca de pulsos femorales tardíos
cuando se comparan con los pulsos radiales).

• Pulsaciones carotídeas:
• Trazo ascendente retrasado: estenosis aórtica.
• Pulso en mira (bisferiens): dos picos palpables durante la sístole: ocurre en la
estenosis aórtica mixta y el reflujo aórtico, como también en la miocardiopatía
hipertrófica.
• Pulso dicroto: dos picos palpables (uno en la sístole y uno en la diástole): ocurre
con más frecuencia en pacientes jóvenes con insuficiencia cardíaca grave y una
fracción de expulsión muy baja (p. ej., miocardiopatía dilatada ocasionada por el
alcoholismo).

• Pulsos periféricos:
• Pulso de Corrigan (martillo de agua): ocurre en el reflujo aórtico crónico, hemo-
dinámicamente significativo. Se caracteriza por el aumento y el descenso rápidos
del pulso radial, acentuado por la elevación de la muñeca.
• Pulso paradójico: se define como la disminución de la BP > 10 mmHg duran-
te la inspiración normal. Ocurre en el taponamiento cardíaco, en la pericarditis
constrictiva, en el asma grave y en la COPD.
• Pulso alterno: amplitud alterna con cada segundo latido. Ocurre en la insuficien-
cia cardíaca sistólica grave.

• Véase figura 3-1 para las ilustraciones de las formas de onda del pulso arterial.

A Pulso hipocinético B Pulso débil y lento MEDICINA CARDIOVASCULAR

C Pulso hipercinético D Pulso en mira

E Pulso dicroto F Pulso alternante

SD
F I G U R A 3 - 1 . Formas de onda del pulso arterial.

(Adaptada, con autorización, de Fuster V et al [eds]. Hurst’s the Heart, 10th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001.)

63

MEDICINA CARDIOVASCULAR PULSACIONES VENOSAS

• Pulsaciones venosas yugulares normales:
• Onda a: sístole auricular.
• Onda c: cierre de la válvula tricúspide.
• Descenso x: relajación auricular.
• Onda v: sístole ventricular (con llenado venoso pasivo de la aurícula).
• Descenso y: abertura de la válvula tricúspide con vaciado rápido de la aurícula
derecha.

• Características anormales de pulsaciones venosas yugulares (fig. 3-2):
• Ondas a cañón: disociación auriculoventricular (AV) (la aurícula se contrae con-
tra una válvula tricúspide cerrada).
• Onda a larga: estenosis tricuspídea, hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar.
• Ondas a ausentes: fibrilación auricular (AF).
• Onda cv larga: reflujo tricuspídeo.
• Descenso y rápido: pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva.
• Descenso y romo: taponamiento cardíaco.

SOPLOS CARDÍACOS

En el cuadro 3-1 se ilustra el diagnóstico diferencial de la valvulopatía. El cuadro 3-2
muestra el efecto de varios tratamientos en los soplos sistólicos.

TONOS CARDÍACOS

• S1:
• Denota el cierre de las válvulas mitral y tricúspide.
• Disminuye con la disfunción sistólica ventricular izquierda grave, con el reflujo
mitral y con un intervalo PR largo.
• Se acentúa con la estenosis mitral, el intervalo PR corto y el mixoma auricular.

• S2:
• Denota el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.
• En corazones normales, el componente aórtico (A2) se presenta antes del compo-
nente pulmonar (P2).
• El A2 disminuye en estenosis aórtica grave.
• División fisiológica: el tiempo entre A2 y P2 se amplía durante la inspiración.

A Estenosis B Pericarditis C Reflujo
tricuspídea constrictiva tricuspídeo

a av cv
v

D Bloqueo AV completo E Fibrilación auricular

A A cv
x
ac v

y

F I G U R A 3 - 2 . Formas de onda del pulso venoso yugular anormal.

(Adaptada, con autorización, de Fuster V et al [eds]. Hurst’s the Heart, 10th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001.)

64

C U A D R O 3 - 1 . Diagnóstico diferencial de la valvulopatía

ESTENOSIS REFLUJO ESTENOSIS REFLUJO ESTENOSIS REFLUJO

MITRAL MITRAL AÓRTICA AÓRTICO TRICÚSPIDE TRICUSPÍDEO

Inspección Enrojecimiento malar, Por lo general, Punto sostenido PMI Onda a gigante Válvula v grande
masa precordial y hiperdinámico en el pulso en el pulso
pulsaciones difusas es prominente de impulso al costado yugular con yugular
en pacientes jóvenes izquierdo de la ritmo sinusal. A
y con un máximo (PMI); MCL y abajo. menudo la piel
Pulsaciones es de un color
impulso apical onda auricular carotídeas aceitunado
visibles (una mezcla
hiperdinámico de llenado entre ictericia y
cianosis local)
hacia la izquierda prominente

de la línea media

clavicular (MCL)

Palpación Sensación de ―toque- PMI forzoso, Potente PMI a Impulso del Frémito Pulsación
citos‖ en el área de enérgico: ventricular
posible PMI. Frémito frémito sistólico la izquierda y vértice forzado mesodiastólico derecha. En
sistólico mesodias- en PMI. Pulso ocasiones hay
tólico o presistólico normal, pequeño ligeramente por y desplazado entre el borde un frémito
en el vértice. Pulso o apenas sistólico en el
reducido. Pulsación colapsado debajo del MCL. de modo esternal inferior reborde esternal
ventricular derecha inferior izquierdo.
en el tercio del Frémito sistólico significativo hacia izquierdo Pulsaciones
espacio izquierdo o sistólicas del
un quinto intercostal en el área de la la izquierda y y el PMI. hígado
(ICS) paraesternal
cuando se presen- aorta, escotadura hacia abajo. Pulsaciones
ta la hipertensión
pulmonar esternal o Pulsos carotídeos presistólicas

carótidas. prominentes. del hígado

Pulso carotídeo Pulsos rápidos (únicamente el

pequeño y en en aumento ritmo sinusal)

leve aumento y también en

decremento

Sonidos Chasquido fuerte El M1 es normal A2 normal S1 normal o El S1 es muy a La AF por lo
cardíacos, M1. Un chasquido o escondido en suave o ausente. general está
ritmos y de abertura seguido el soplo. Tono División reducido. El A2 menudo fuerte presente
presión de un S2 en el borde cardíaco tercero paradójica de
arterial izquierdo externo o prominente. La S2 si se escucha es fuerte. La
en el vértice. La AF AF es común. La el A2. S4
SOPLOS es común. La presión presión arterial prominente. La presión del pulso MEDICINA CARDIOVASCULAR
arterial es normal es normal. presión arterial
Puede haber es normal, o la es amplia con
chasquidos presión sistólica
mesosistólicos es normal con la presión diastólica
diastólica alta
< 60 mmHg

Ubicación y Localizado o cerca Más fuertes ICS segundo Diastólica: más Del tercero al Como para
transmisión del vértice. Rara vez, en PMI. derecho la estenosis
un soplo diastólico Transmitidos a paraesternal en fuerte en el quinto ICS a tricuspídea
corto (Graham Steell) la axila izquierda el vértice, que
en el borde izquierdo y la región se escucha en borde esternal lo largo del
inferior esternal infraescapular las carótidas y,
en la hipertensión izquierda. Con ocasionalmente, izquierdo entre el borde esternal
pulmonar grave disfunción en el área
del músculo interescapular tercero y cuarto izquierdo fuera

papilar posterior, ICS. Se escucha del vértice
pueden
transmitirse a la en la zona
base
aórtica y en el

vértice. Se asocia

con el soplo

mesodiastólico

de tono bajo en

el vértice (Austin

Flint) en la

enfermedad no

reumática

65

C U A D R O 3 - 1 . Diagnóstico diferencial de la valvulopatía (continuación)

ESTENOSIS REFLUJO ESTENOSIS REFLUJO ESTENOSIS REFLUJO

MITRAL MITRAL AÓRTICA AÓRTICO TRICÚSPIDE TRICUSPÍDEO

Calendario Inicio de un chas- Pansistólica: Mesosistóli- Comienza Como para la Como para el
quido de abertura empieza con un ca: empieza inmediatamen- estenosis mitral reflujo mitral
(―mesosistólico‖) M1 y termina después del te después del
con acentuación con un A2 o M1 y termina segundo tono
presistólica si se en- después de antes del A2, aórtico y ter-
cuentra en el ritmo éste. Es posible alcanzando mina antes del
sinusal. El Graham que sea sistóli- una intensidad primer tono
Steell empieza con ca tardía en la máxima en la
el P2 (protodiástole) disfunción mus- mesosístole
cular papilar

Índole Ruidos de tono Soplido; de Áspero, duro Soplido, a me- Como para el Soplido, estri-
bajo; el soplo pre- tono alto: a nudo débil reflujo mitral dente o musical
sistólico se mezcla veces áspero o
con el M1 fuerte y musical
termina con un A2
o después de éste.
Es posible que sea
protosistólico en
la disfunción del
músculo papilar

Condiciones Después del Después del El paciente El paciente El soplo es El soplo se
auscultato- ejercicio, hay una ejercicio; pieza en descanso, doblado hacia generalmente vuelve más
rias óptimas reclinación lateral torácica del inclinado hacia adelante; la más alto y en su fuerte durante
izquierda. El dis- diafragma. En el adelante; respi- respiración máximo duran- la inspiración
positivo del ruido prolapso, las evi- ración retenida retenida en te la inspiración.
torácico se aplica dencias son más en espiración espiración El paciente está
moderadamente claras cuando total reclinado
el paciente está
de pie

MEDICINA CARDIOVASCULAR Rayos X Borde cardíaco iz- Aurícula y Hipertrofia Agrandamien- Únicamente Ventrículo y au-
quierdo enderezado. ventrículo ventricular to ventricular la aurícula rícula derechos
La aurícula izquierda izquierdos izquierda (LVH) izquierdo de izquierda está agrandados
grande está forman- agrandados concéntrica. moderado a agrandada
do una depresión Aorta ascen- grave. Toquido
sobre el esófago. dente promi- aórtico promi-
Elevación de tronco nente; toquido nente
principal izquier- pequeño. La
do del bronquio. calcificación de
Ventrículo derecho la válvula es
grande y arteria pul- muy común
monar agrandados
si hay hipertensión
pulmonar. A veces
se puede observar
calcificación en la
válvula mitral.

Electrocar- Ondas P amplias en Desviación del LVH LVH Ondas P altas y El eje derecho

diografía derivaciones están- eje izquierdo o en su máximo. está como

dar; fase negativa LVH franca. Las Eje normal. siempre

amplia del P difásico ondas P son en

V1. Si hay hiper- amplias, altas
tensión pulmonar, y con golpeteo

hay ondas P altas en en las deriva-

el pico, desviación ciones estándar.

del eje derecho o Fase negativa

hipertrofia ventricu- amplia en la P

lar derecha (RVH) diastólica en V1

66

C U A D R O 3 - 1 . Diagnóstico diferencial de la valvulopatía (continuación)

ESTENOSIS REFLUJO ESTENOSIS REFLUJO ESTENOSIS REFLUJO

MITRAL MITRAL AÓRTICA AÓRTICO TRICÚSPIDE TRICUSPÍDEO

ECOCARDIOGRAFÍA

Modo M Válvula mitral Válvula mitral Ecos densos Vibraciones Engrosamiento Ventrículo
engrosada e inmóvil engrosada en y persistentes diastólicas de de la válvula derecho agran-
con hojuelas ante- la enfermedad de la válvula las hojuelas tricúspide; dado: válvula
riores y posteriores reumática; aórtica con ex- anteriores de la pendiente prolapsada; la
moviéndose al mis- prolapso de la cursión precaria válvula mitral disminuida del válvula mitral es
mo tiempo. Bajada válvula mitral; de las hojuelas; y del tabique; llenado diastó- generalmente
lenta del llenado hojuelas ya sea LVH con fun- cierre tempra- lico temprano anormal
diastólico tempra- sacudidas o en ción contráctil no de la válvula de la válvula
no, agrandamiento estado vegeta- intacta mitral cuando tricúspide. La Lo mismo que
auricular izquierdo y tivo. Ventrículo la condición válvula mitral la anterior
ventrículo izquier- izquierdo Lo anterior más es grave; ventrí- es generalmen-
do de normal a agrandado con dilatación pos- culo izquierdo te anormal Flujo regurgi-
pequeño función normal, estenótica de dilatado con tante registrado
por arriba de lo la aorta, acceso contractilidad Lo anterior más en la aurícula
Bidimen- Tamaño máximo del normal o T restringido de normal o T engrosamiento derecha y la
sional orificio diastólico las hojuelas de la aurícula vena cava; se
reducido; aparato Misma que el aórticas y Lo anterior más derecha determina la
subvalvular acorta- modo M pero válvula aórtica puede dismi- presión sistólica
do; engrosamiento más confiable bicúspide nuir el estado Presión pro- de ventrículo
variable de las otras en 30% vegetativo en longada de derecho
válvulas Flujo de reflujo la endocarditis, la mitad del
trazado en la c de veloci- en la válvula tiempo a lo lar-
Doppler Presión prolongada aurícula iz- dad del flujo bicúspide y en go de la válvula
la mitad del tiempo quierda; signos transvalvular, la dilatación de tricúspide
a lo largo de la vál- indirectos de teniendo como la raíz MEDICINA CARDIOVASCULAR
vula mitral; signos hipertensión resultado un
indirectos de hiper- pulmonar gradiente Demuestra un
tensión pulmonar calculado. Los reflujo y de ma-
estimados del nera cualitativa
área de la vál- se considera
vula se hacen grave.
usando una
ecuación de
continuidad

Reproducido, con permiso, de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis & treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill,
2005:318-320.

• División normal con P2 intenso: hipertensión pulmonar.
• División fija: defecto del tabique interauricular (ASD).
• División amplia: bloqueo de rama derecha (RBBB).
• División paradójica: aumento de la división con la espiración. Entre las causas

están estenosis aórtica, bloqueo de rama izquierda (LBBB), ritmo pausado y dis-
función sistólica ventricular izquierda.
• S3:
• Un sonido de bajo tono que se escucha en la diástole justo después de S2.
• Resultado de la limitación repentina del flujo de sangre durante el llenado ventricular.
• Puede ser un hallazgo normal en adultos jóvenes saludables.
• Anormal en ancianos: sugiere una ampliación del ventrículo y por lo general es
causado por la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y/o reflujo mitral he-
modinámicamente considerable.

67

C U A D R O 3 - 2 . Efectos de distintas intervenciones en los soplos sistólicos

INTERVENCIÓN MIOC A R D IO PAT ÍA ESTENOSIS REFLUJO PROL APSO
Valsalva
OBSTRUCTIVA AÓRTICA MITRAL M ITR AL
HIPERTRÓFICA
T To4 coT
c co4 To4 c

Posición erguida c To4 c T

Sujeción con la T co4 4 T
mano o cuclillas
To4 T c
Posición supina T c T c
con las piernas c T c
levantadas

Ejercicio c

Nitrato de amilo cc

Isoproterenol cc

c = aumentado; c c = visiblemente aumentado; T = disminuido; 4 = sin cambio.

Reproducido, con autorización, de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment
2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:321. Modificado de Paraskos JA, Combined valvular de-
sease. In Dalen JE, Alpert JS (eds). Valvular Heart Disease, 2nd ed. Boston: Little, Brown, 1987.

MEDICINA CARDIOVASCULAR • S4:
• Un sonido de bajo tono que se escucha en la diástole, justo antes del S1.
• Coincide con la sístole auricular (―patada auricular‖).
• Ocurre como resultado de la rigidez del ventrículo izquierdo con aumento del
llenado ventricular durante la sístole auricular.
• Un hallazgo normal con el avance de la edad, debido a la pérdida de distensibili-
dad ventricular.
• Las causas patológicas incluyen hipertensión prolongada, estenosis aórtica, mio-
cardiopatía hipertrófica y otras causas del ventrículo izquierdo rígido.
• Ausente en la AF.

• Chasquidos sistólicos:
• Chasquido de expulsión aórtica: sonido de alta frecuencia en la protosístole.
Ocurre con el establecimiento de estenosis aórtica, reflujo aórtico y de dilatación
de la raíz aórtica (p. ej., aneurisma de la aorta ascendente, hipertensión general de
vieja fecha).
• Chasquido de expulsión pulmonar: sonido de alta frecuencia en la protosístole.
Disminuye en intensidad durante la inspiración; ocurre durante el establecimien-
to de estenosis pulmonar y de hipertensión pulmonar.
• Chasquido mesosistólico: sonido de alta frecuencia que ocurre en el medio de la
sístole. En la mayor parte de los casos es ocasionado por el prolapso de la válvula
mitral; no se debe relacionar con el soplo sistólico.

• Ruidos diastólicos adicionales:
• Chasquido de abertura: sonido de alta frecuencia de la protodiástole, causado en
la mayoría de los casos por estenosis mitral.
• Golpeteo pericárdico: sonido de baja frecuencia ocasionado por la terminación
repentina del llenado ventricular en la protodiástole durante el establecimiento de
la pericarditis constrictiva.
• Ruido del tumor: en ocasiones, se escucha en pacientes con mixoma auricular.

68

Prueba cardíaca no cruenta MEDICINA CARDIOVASCULAR

PRUEBA DE ESFUERZO EN BANDA SINFIN (ETT)

• Prueba de detección programada para pacientes con síntomas que sugieren CAD que
tienen un ECG normal en reposo y la capacidad de llevar a cabo pruebas de ejercicio
enérgico.

• El ejercicio aumenta la demanda de O miocárdico y desenmascara la reserva redu-
2
cida de flujo coronario, en pacientes con estenosis coronaria hemodinámicamente
significativa.

• La depresión del segmento ST (especialmente si es horizontal o inclinado hacia aba-
jo) tiene alta sensibilidad y especificidad para la CAD si el latido cardíaco máximo es
de cuando menos 85% del ritmo máximo estimado (220 — edad).

• Positivos falsos: más común en mujeres y en aquéllos con dolor precordial atípico, sin
dolor precordial y anemia.

• Negativos falsos: más común en pacientes con CAD preexistente.
• Un descanso anormal del ECG (p. ej., digoxina o LVH) que puede reducir la sensibi-

lidad y la especificidad de los resultados.

ECOCARDIOGRAFÍA

• Modalidad de ultrasonido no cruento utilizado para identificar anomalías anatómicas
del corazón y los grandes vasos, para valorar el tamaño y la función de las cavidades
cardíacas y para evaluar la función valvular.

• Las anomalías de movimiento de la pared ventricular izquierda regional en reposo
(hipocinesia, acinesia) sugieren cardiopatía isquémica. La distribución de las anoma-
lías del movimiento de la pared sugiere que la coronaria es la causa.

• Ecocardiografía de esfuerzo: utilizada para determinar las anomalías de movimiento
de la pared regional en pacientes con ecocardiografías de reposo normales y signos o
síntomas de cardiopatía isquémica. Esfuerzo con ejercicio o dobutamina.

• Doppler: utilizado para investigar el flujo sanguíneo en el corazón y en los grandes
vasos. Muy útil en la detección de flujo sanguíneo estenótico o por reflujo a través de
las válvulas, como también de cualquier vía anormal dentro del corazón. Las velocida-
des del Doppler, a través de una válvula, se pueden convertir en gradientes de presión.
El gasto cardíaco y la información del gradiente de presión pueden ser usados para
calcular las áreas de la válvula estenótica.

• Estudio de burbuja: inyección de solución salina normal agitada para diagnosticar
derivaciones de derecha a izquierda. Hay que considerar un agujero oval permeable
si las burbujas fluyen directamente de la aurícula derecha a la izquierda; considerar
la derivación intrapulmonar con aspecto retardado de burbujas en la aurícula iz-
quierda.

• Ecocardiografía transesofágica (TEE): sonda de ultrasonido pequeña colocada en
el esófago, que permite obtener imágenes de mayor resolución de las estructuras car-
díacas posteriores. Las indicaciones comunes incluyen la detección de trombos de la
aurícula izquierda, la vegetación valvular, y la disección aórtica torácica.

ESTUDIOS DE IMAGEN DE PERFUSIÓN DEL MIOCARDIO

• Estudio de medicina nuclear que busca la presencia y distribución de áreas de isque-
mia miocárdica, con base en diferencias en la perfusión del miocardio.

• Se utilizan el ejercicio o el esfuerzo farmacológico (dipiridamol o adenosina), para in-
ducir una vasodilatación coronaria, lo que aumenta el flujo al miocardio, perfundido
por las coronarias saludables, pero que no puede aumentar el flujo en la distribución
de estenosis hemodinámicamente significativa.

• Las imágenes de perfusión muestran defectos en áreas en donde el flujo sanguíneo
es relativamente reducido. Si un defecto de perfusión en la imagen inicial (esfuerzo)
mejora sobre la base de la repetición de imágenes (reposo) después de 3 a 24 horas, el
área se considera aún viable (es un defecto reversible).

69

• Un defecto fijo sugiere tejido miocárdico con cicatriz. Se pueden realizar imágenes
de redistribución después de 24 horas para buscar áreas adicionales del miocardio
viable.

Electrocardiografía (ECG)

• Dimensiones (una caja pequena): altura: 0.1 mV = 1 mm; duración: 40 ms =

1 mm.

• Frecuencia: la tasa normal es de 60 a 100 bpm.

• Eje QRS: el eje normal es _300 a +900. Un eje < _300 es una desviación del eje

izquierdo; un eje > +900 es una desviación del eje derecho. Se debe utilizar QRS

en las derivaciones I y II para determinar el eje. Detenido en el I y II = eje normal;

detenido en I y hacia abajo en II = desviación del eje izquierdo; hacia abajo en I y

hacia arriba en II = desviación del eje derecho; hacia abajo en I y II = desviación del

eje extremo.

• El diagnóstico diferencial de las desviaciones del eje (en orden de probabilidad) se

resume en el cuadro 3-3.

• Intervalos:

• PR: normal 120 a 200 ms (3-5 pequeñas cajas).

• QRS: anormal > 120 ms (> 3 pequeñas cajas).

• QT: normal < 1/2 intervalo RR (empIricamente).

• QTc: anormal > 440 ms.

• Anormalidad de la aurícula derecha (sólo se requiere un criterio):

• Derivación II: P > 2.5 mm (altura de la onda P > 2.5 pequeñas cajas).

• Derivación V : P > 1.5 mm (altura de la onda P > 1.5 pequeñas cajas).
i

• Anormalidad de la aurícula izquierda (sólo se requiere un criterio):

• Derivación II: P > 120 ms con cortes separados por una pequeña caja.

• Derivación V : la onda P tiene una desviación terminal negativa es decir 40 ms
i
por 1 mm (una caja pequeña por una caja pequeña).

• LVH: hay numerosos criterios, tres de los cuales se enumeran a continuación. Todos

son especIficos pero insensibles, asI que alcanzar un criterio es suficiente para LVH

en pacientes > 35 años de edad. La especificidad disminuye significativamente en

pacientes más jóvenes (aquellos < 35 años).

MEDICINA CARDIOVASCULAR • RaVL > 9 mm (mujeres), > 11 mm (varones).

• RaVL + SV > 20 mm (mujeres), > 25 mm (varones).
3

• SV1 + (RV5 o RV6) > 35 mm.
• RVH: los siguientes hallazgos sugieren RVH (hay algunos más).

• Desviación del eje derecho.

• RV + SV > 11 mm (o simplemente buscar la onda profunda S en V ).
16 6
• Relación R:S > 1 en V (en ausencia de RBBB o MI posterior).
1
• RBBB (fig. 3-3).

• QRS > 120 ms.

• Onda S amplia en I, V y V .
56

C U A D R O 3 - 3 . Diagnóstico diferencial de las desviaciones del eje

EJE DERECHO EJE IZQUIERDO

RVH Bloqueo fascicular anterior izquierdo
MI lateral o anterolateral MI inferior
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) WPW con paso posteroseptal
con paso de la pared libre lateral izquierda
Bloqueo fascicular posterior izquierdo COPD

70

V1 V6

Normal

R′ R
R
q
RBBB S

T
S

LBBB

T MEDICINA CARDIOVASCULAR

F I G U R A 3 - 3 . Bloqueo de rama.

(Reproducida, con autorización, de Kasper DL et al [eds]. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1315.)

• Onda R secundaria (R’) en derivación precordial derecha, con R’ más grande que
la R inicial (buscar ―orejas de conejo‖ en V y V ).

12

• LBBB (fig. 3-3).
• QRS > 120 ms, amplia onda R en I y V , amplia onda S en V y eje normal o

61

• QRS > 120 ms, amplia onda R en I, amplia onda S en V , RS en V y desviación
16
del eje izquierdo.

• Bloqueo fascicular izquierdo anterior: hay diferentes criterios para el bloqueo fasci-
cular izquierdo anterior:
• El eje es más negativo que _450.
• Q en aVL y el tiempo desde la aparición de QRS hasta el máximo de la onda R es
> 0.05 s.
• También buscar Q en derivación I y S en derivación III.

• Bloqueo fascicular posterior izquierdo: debe excluir MI, RVH y RBBB anterolate-
ral: el eje > 1000 y Q en derivación III; S en patrón de derivación I.

• La figura 3-4 ilustra el aspecto en ECG de un margen de alteraciones médicas y efec-
tos de fármacos. El cuadro 3-4 resume la taquicardia compleja.

Cateterismo cardíaco y angiografía coronaria

INDICACIONES DE CATETERISMO CARDÍACO

Las indicaciones incluyen la insuficiencia cardIaca, hipertensión pulmonar, presunta en-
fermedad valvular y cardiopatIas congénitas; también se lleva a cabo para valorar la grave-
dad de la enfermedad y para guiar el tratamiento correspondiente. El cuadro 3-5 enumera
las contraindicaciones del cateterismo cardIaco; el cuadro 3-6 esboza las caracterIsticas de
los pacientes relacionadas con la mortalidad creciente, derivadas del procedimiento.

71

Hipopotasiemia Hipotermia Exceso de quinidina

Sobredosis tricíclica Hemorragia subaracnoidea

MEDICINA CARDIOVASCULAR F I G U R A 3 - 4 . Manifestaciones electrocardiográficas de las distintas enfermedades médicas y del efecto de los fármacos.

(Reproducida, con autorización, de Braunwald E [ed]. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill,
2001.)

INDICACIONES DE LA ANGIOGRAFÍA CORONARIA

• Programada (diagnóstica): para pacientes con CAD identificada o presunta que son
candidatos a la revascularización coronaria.

• Primaria: tratamiento de reperfusión inicial para MI agudo de la elevación del seg-
mento ST (STEMI).

• Rescate: después de una trombólisis deficiente (si hay dolor precordial y/o < 50% de
disminución de la elevación del segmento ST 60 a 90 minutos después de la trombó-
lisis).

ENDOPRÓTESIS CORONARIAS

• Actualmente es la pauta de cuidado de tratamiento de CAD.
• Los pacientes con endoprótesis coronarias deben ser tratados con ácido acetilsalicIlico

y clopidogrel por al menos cuatro semanas para endoprótesis sin metal y al menos
3 a 6 meses para endoprótesis de elusión de fármacos. Si no hay contraindicaciones,
continuar con el clopidogrel por un año después de la endoprótesis, lo que reduce el
riesgo de muerte e MI.
• Se debe evitar la carga de clopidogrel antes del proceso, si existe la posibilidad de que
el paciente sea sometido a derivación coronaria (CABG) en los siguientes 5 a 7 dIas
(asociado con el aumento de complicaciones por hemorragia).
• Las endoprótesis de elución de medicamento disminuyen la incidencia de reestenosis
con los agentes antiproliferativos (p. ej., sirolimo y paclitaxel), pero requieren un tra-
tamiento más prolongado con clopidogrel.

72

C U A D R O 3 - 4 . Taquicardia de complejo amplio
Criterios ECG que favorecen la taquicardia ventricular:
1. Disociación AV
2. Anchura del QRS: 0.14 s con configuración RBBB
0.16 s con configuración LBBB
3. Eje QRS: desviación del eje izquierdo con morfología RBBB
Desviación extrema del eje izquierdo (eje noroeste) con morfología LBBB
4. Concordancia de QRS en las derivaciones precordiales
5. Patrones morfológicos del complejo QRS
RBBB: complejo monofásico o difásico en V
RS (sólo con la desviación del eje izquierdo) o QS en V6

V1

V6

LBBB: onda R amplia en V o V2 0.04 s
Inicio del QRS al nadir de la onda S en V o V2 0.07 s

Grado de la pendiente de la onda S en V y V2
Onda Q en V6

V1 o 2 V6
0.04

0.07 MEDICINA CARDIOVASCULAR

Reproducido, con autorización, de Kasper DL et al (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine,
16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1352.

COMPLICACIONES DE LAS CORONARIAS DURANTE
LA INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA (PCI)

■ Microembolización distal de la coronaria (5%).
■ Perforación del vaso o disección (1%).
■ Cierre brusco ( 1% con las endoprótesis): de todos los casos, 75% ocurre minutos

después de la angioplastia, y 25% dentro de las 24 horas. Se debe por lo general a la
disección o trombosis. Un 33% tiene complicaciones isquémicas mayores, lo que re-
quiere de la revasculización urgente.
■ Oclusión trombótica subaguda de la endoprótesis coronaria (1 a 4%) dentro de 2 a
14 días: a menudo culmina en un MI o en la muerte.
■ Reestenosis gradual: se define como 50% de estrechamiento del diámetro luminal
dentro de 1 a 6 meses. Existe un riesgo menor de reestenosis dentro de las derivaciones
con endoprótesis de elución de fármacos.

OTRAS COMPLICACIONES

■ Sangrado retroperitoneal.
■ Hematoma de la arteria femoral, seudoaneurisma o formación de fístula.

73

MEDICINA CARDIOVASCULAR C U A D R O 3 - 5 . Contraindicaciones relacionadas con el cateterismo cardíaco
y la angiografía

• Irritabilidad ventricular no controlada: aumento del riesgo de taquicardia ventricular y
fibrilación durante el cateterismo, si la irritabilidad ventricular no está bajo control.

• Hipopotasiemia no corregida o toxicidad digital.
• Hipertensión no corregida: predispone a la isquemia miocárdica y/o a la insuficiencia car-

díaca durante la angiografía.
• Enfermedad febril intercurrente.
• Insuficiencia cardíaca descompensada: especialmente en edema pulmonar agudo, a me-

nos que se pueda aplicar el cateterismo con pacientes enderezados.
• Estado anticoagulado: tiempo de la protrombina > 18 s.
• Alergia intensa a un agente radiográfico de contraste.
• Insuficiencia renal grave, anuria, o ambas: a menos que se planee una diálisis para retirar

el líquido y la carga radiográfica de contraste.

Reproducido, con autorización, de Kasper DL et al (eds). Harrison´s Principles of Internal Medicine,
16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1328.

C U A D R O 3 - 6 Características de los pacientes relacionadas con aumento de la mortalidad
a partir del cateterismo cardíaco

Edad: lactantes (< 1 mes) y los mayores (> 85 años) se encuentran en mayor riesgo de muer-
te durante el cateterismo cardíaco. Las mujeres mayores parecen estar en mayor riesgo que los
varones mayores.
Clase funcional: la mortalidad en pacientes clase IV es > 10 veces mayor que en los de clase
I-II.
Gravedad de la obstrucción de las coronarias: la mortalidad en pacientes con cardiopatía
coronaria principal izquierda es 10 veces mayor que la de aquellos con la enfermedad de uno o
dos vasos.
Valvulopatía: especialmente cuando es grave y combinada con la enfermedad coronaria, aso-
ciada con un mayor riesgo de muerte en el cateterismo cardíaco que con la CAD sola.
Disfunción ventricular izquierda: la mortalidad en pacientes con la fracción de expulsión
ventricular izquierda < 30% > en lugar de 10 veces más que la de los pacientes con la fracción
de expulsión de 50%.
Enfermedad no cardíaca grave: pacientes con insuficiencia renal, diabetes que requiere
insulina, enfermedades cerebrovasculares avanzadas y/o vasculares periféricas, o insuficiencia
pulmonar grave tienen una incidencia mayor de muerte y otras complicaciones mayores a partir
del cateterismo cardíaco.

Reproducido, con autorización, de Kasper DL et al (eds). Harrison´s Principles of Internal Medicine,
16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1328.

74

• Nefropatía de contraste: por lo general ocurre 24 a 48 horas después de la carga de MEDICINA CARDIOVASCULAR
contraste. La diabetes y las insuficiencias renales preexistentes son los factores de ries-
go más importantes. Prevenir con hidratación antes y después del procedimiento. La
acetilcisteIna, la disminución del volumen de contraste y el contraste osmolar bajo son
algunas medidas de prevención.

• Enfermedad ateroembólica renal: buscar eosinofilia, eosinofiluria, hipocomplemen-
temia y las complicaciones embólicas distales (―dedos azules‖).

• Anafilaxia o reacción alérgica a los medios de contraste: en presencia de una alergia
al contraste conocida, volver a medicar con difenhidramina y esteroides.

• Hipertiroidismo en pacientes con enfermedad conocida o desconocida de Graves o
nódulos tóxicos de tiroides: se puede presentar semanas a meses después de la carga
yodada de contraste.

HEMODINÁMICA CARDÍACA
El cuadro 3-7 lista los valores normales de los parámetros hemodinámicos cardIacos.

ARTE RIOPATÍA CORO N A RIA (CAD)

Síndromes coronarios agudos

Los sIndromes coronarios agudos abarcan el STEMI, MI sin elevación del segmento ST
(NSTEMI) y la angina inestable: las causas incluyen las placas con trombosis no oclusi-
va (angina inestable y NSTEMI) y la oclusión trombótica de una coronaria epicárdica
(STEMI).

SÍNTOMAS

Dolor precordial isquémico descrito a menudo como un dolor sordo, opresión subesternal
o incomodidad del lado izquierdo acompañada de disnea y diaforesis, con irradiación ha-
cia abajo en dirección al brazo izquierdo o hacia el cuello (fig. 3-5).

EXAMEN

La isquemia aguda puede asociarse a S4. La disfunción sistólica isquémica puede ser la
causa del edema pulmonar y de un S3. Es poco común la elevación de la pulsación veno-
sa yugular en ausencia de la participación del ventrIculo derecho.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Disección aórtica, embolia pulmonar, pericarditis aguda, neumotórax a tensión.

DIAGNÓSTICO

• Se basa esencialmente en factores de riesgo y en un ECG inicial, durante el dolor
precordial.

• En pacientes con dolor precordial, el objetivo inicial es descartar un STEMI que re-
quiera tratamiento de reperfusión inmediata.

• En pacientes sin la elevación del segmento ST, las enzimas cardIacas determinarán si
los pacientes tienen un NSTEMI o una angina inestable.

TRATAMIENTO

• La reperfusión inmediata es el objetivo del STEMI.
• La PCI primaria es la mejor, si se encuentra disponible.
• La trombosis farmacológica se considera también un tratamiento de primera lInea
si se administra en las primeras i2 horas de la aparición del dolor precordial (espe-
cialmente en los centros médicos que no tienen acceso a una PCI las 24 horas).

75

C U A D R O 3 - 7 . Valores normales de los parámetros cardíacos hemodinámicos

PARÁMETRO VALORES
Presiones (mmHg)

Arterial general

Sistólica y diastólica máxima 100-140/60-90

Media 70-105

Ventrículo izquierdo

Sistólica máxima y telediastólica 100-140/3-12

Aurícula izquierda (o capilar en cuña)

Media 2-10

Onda a 3-15

Onda v 3-15

Arteria pulmonar

Sistólica máxima y telediastólica 15-30/4-12

Media 9-18

Ventrículo derecho

MEDICINA CARDIOVASCULAR Sistólica máxima y telediastólica 15-30/2-8

Aurícula derecha

Media 2-8

Onda a 2-10

Onda v 2-10

Resistencias [(din·s)/cm5]

Resistencia vascular periférica 700-1 600

Resistencia vascular pulmonar 20-130

Índice cardíaco [(L/min)/m2] 2.6-4.2

Índice de consumo de O2 [(L/min)/m2] 110-150
Diferencia de oxígeno arteriovenoso (ml/L) 30-50

Reimpreso, con autorización, de Kasper DL et al (eds). Harrison´s Principles of Internal Medicine, 16th
ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1329.

76