Vidal Recos 2017 - Cardiologie

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Angor stable

La maladie

L'angor stable est la manifestation clinique de l'ischémie myocardique. Son diagnostic doit être précoce pour organiser la prise en charge
de la coronaropathie athéromateuse, et donc la prévention du syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+),
ou infarctus du myocarde.

Physiopathologie

L'angor stable est la manifestation clinique d'un déséquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygène, souvent à
l'effort, responsable d'une ischémie myocardique transitoire. Ce déséquilibre est le plus souvent dû à une atteinte athéromateuse
oblitérante des artères coronaires.

Epidémiologie

Il survient plus volontiers après 50 ans et plus fréquemment chez l'homme, favorisé par les facteurs de risque associés : diabète,
dyslipidémie, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, hérédité. La prévalence précise est difficile à chiffrer, très variable suivant les
pays, plus élevée dans les pays industrialisés (2 000/100 000 environ). En France, la prévalence est plus élevée dans le nord du pays
que dans le sud.

Complications

Les complications de l'angor stable sont : un syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde), des troubles du rythme, une
ischémie chronique entraînant une insuffisance cardiaque, la mort subite.

Diagnostic

Dans sa forme typique, l'angor stable, ou angine de poitrine, se caractérise par l'apparition, en général à l'effort, d'une douleur
rétrosternale en barre, à type de striction ou de brûlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut présenter des
irradiations ascendantes dans la mâchoire inférieure et les membres supérieurs. Elle cède habituellement en quelques minutes et est
soulagée par la trinitrine sublinguale.

Fréquemment, la douleur peut être atypique, et toute douleur thoracique doit être considérée comme suspecte, surtout si elle survient à
l'effort. Parfois, seule une irradiation est présente (mâchoire ou épaule gauche), mais sa survenue à l'effort doit attirer l'attention. Enfin,
une simple dyspnée ou blockpnée d'effort peut traduire une insuffisance coronaire débutante.

La maladie coronaire est parfois totalement silencieuse.
L'ECG de base, le plus souvent normal, n'exclut en rien le diagnostic, qui peut être suggéré par un sous-décalage du segment ST lors
d'un ECG en crise ou d'une épreuve d'effort. Il peut montrer la trace d'un infarctus ancien passé inaperçu.
La troponine, lorsqu'elle est dosée, n'est pas augmentée.

Quels patients traiter ?

Tous les patients angineux doivent bénéficier d'un traitement médicamenteux adapté, d'une prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire associés et d'une surveillance régulière.

Objectifs de la prise en charge

Diminution de la morbimortalité par infarctus du myocarde.
Diminution de la fréquence et de l'intensité des épisodes douloureux.

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Prise en charge

Angor stable

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1 Élimination des étiologies non coronariennes
Les principales sont un obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive) et une
insuffisance aortique majeure. L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.

2 Traitement médicamenteux
Le traitement associe systématiquement : aspirine (75 à 160 mg par jour) Grade A ou clopidogrel en cas de contre-indication à

l'aspirine Grade B + statine + bêtabloquant Grade A +/- inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) +/- dérivés nitrés d'action
prolongée.

Certains inhibiteurs calciques, comme les dihydropyridines, peuvent éventuellement être associés aux bêtabloquants, mais ne
doivent pas être prescrits en monothérapie.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont recommandés en cas de dysfonction ventriculaire gauche, HTA ou diabète
associés.

3 Prise en charge des facteurs aggravants associés
Une anémie sévère, une hypertension sévère, une hyperthyroïdie, une hypoxie, une tachyarythmie, une sténose aortique, une
cardiomyopathie hypertrophique, un traitement par vasoconstricteurs doivent être pris en charge.

4 Règles hygiénodiététiques
La suppression du tabac, un régime alimentaire de type méditerranéen, une perte de poids, un exercice physique régulier
d'endurance (marche, etc.) sont recommandés. (Lire Diététique : Obésité.) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire
Rééducation : Maladie coronaire.)

5 Imagerie coronaire

Les indications de la coronarographie doivent être larges. Il est préférable de documenter avant l'ischémie myocardique par un test
d'effort, l'idéal étant de localiser au préalable la zone de souffrance myocardique par une scintigraphie myocardique ou une
échocardiographie de stress.

Le scanner permet actuellement de visualiser les artères coronaires avec une résolution cependant insuffisante sur le degré de
sténose pour poser une indication thérapeutique. Cet examen ayant une bonne spécificité, il peut être envisagé à la place d'une
coronarographie chez des sujets jeunes ayant une faible probabilité pré-test de maladie coronaire. Il ne nécessite pas d'abord
artériel, mais occasionne une irradiation non négligeable, et la quantité de produit de contraste injecté nécessite de contrôler la
fonction rénale auparavant et au décours.

Cas particuliers

Ischémie silencieuse

La maladie coronaire est parfois totalement silencieuse, découverte lors d'un test d'effort effectué chez un patient à haut risque
cardiovasculaire en raison de ses facteurs de risque (diabète, antécédents familiaux). C'est un mode de découverte de plus en plus
fréquent compte tenu des progrès effectués par les épreuves d'effort couplées à un marquage isotopique, les échocardiographies de
stress ou l'imagerie coronaire tomodensitométrique, examens effectués dans le cadre d'un dépistage précoce. La maladie coronaire
peut être également découverte à l'occasion d'une coronarographie systématique effectuée en pré-opératoire d'une chirurgie
cardiaque non coronaire.

Suivi et adaptation du traitement

Examens initiaux
En cas de suspicion d'angor stable il convient de pratiquer :

un bilan biologique : NFS plaquettes, hémostase, bilan lipidique, glycémie et créatinine USA Gr. IA ;
une échocardiographie : recommandée de principe afin d'évaluer la fonction du ventricule gauche en cas d'angor stable et
d'éliminer tout diagnostic différentiel (cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique) USA Gr. IC ;
un Holter ECG 24 heures : en cas d'angor stable avec suspicion de troubles du rythme USA Gr. IC .
Prise en charge ultérieure
Au décours d'une crise douloureuse, comme après un geste de revascularisation, il est essentiel de faire une évaluation précise des
facteurs de risque cardiovasculaire et de les prendre en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
Certaines recommandations insistent sur les points suivants, à mettre en œuvre par le médecin traitant :
arrêt du tabac Grade A ,
contrôle de la pression artérielle avec comme objectif une tension artérielle < 140/80 mmHg Grade A ,
traitement hypocholestérolémiant (avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/l) Grade A ,
activité physique à organiser (30 à 60 minutes, au moins 5 jours par semaine) Grade A avec programme de réadaptation
cardiaque,
correction de la surcharge pondérale par une diététique individualisée Grade A ,
objectif concernant le périmètre abdominal : < 88 cm chez la femme et < 102 cm chez l'homme Grade A ,
traitement d'un diabète avec un objectif d'Hb glyquée < 7 % Grade A .

Conseils aux patients

Bien connaître le mécanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet une meilleure adhésion du patient au traitement. Les
risques doivent être expliqués, sans nier la gravité de la maladie.

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Il faut apprendre au patient à se « prendre en charge », c'est-à-dire à reconnaître la douleur angineuse et à prendre le traitement
nécessaire. Il doit avoir à portée de main des dérivés nitrés d'action rapide, et ne pas hésiter à appeler directement le 15 en cas de
douleur forte (ces mesures doivent être inscrites sur l'ordonnance).

Le patient doit bien comprendre l'importance d'une bonne observance des traitements. Le prévenir en particulier des risques liés à
l'arrêt brutal et non justifié des antiagrégants, notamment s'il a bénéficié d'une angioplastie avec stent, car il s'agit de la première cause
de thrombose de stent, accident grave aux conséquences parfois fatales. Aussi, en cas de signes d'hémorragie (urines ou selles
rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.), le patient doit immédiatement avertir son
médecin.

L'arrêt du tabac est une nécessité absolue et le patient doit recevoir toute l'aide nécessaire au sevrage tabagique.

Le patient doit être encouragé à pratiquer un exercice physique d'effort régulier. Lire Rééducation : Maladie coronaire. Il doit
également adapter son régime alimentaire en fonction des maladies associées (diabète, dyslipidémie, obésité). Voir les annexes
« Diététique », en fin d'ouvrage. Il faut encourager la participation à un programme d'éducation thérapeutique du patient coronarien.

Le patient doit être informé que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain
plat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée
avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire. En cas de problème de dysfonction
érectile, le recours aux inhibiteurs de la phosphodiestérase type 5 (sildénafil, par exemple) n'est pas contre-indiqué en cas d'angor
stabilisé sous traitement médical. Par contre, la prise de dérivés nitrés est strictement contre-indiquée en cas de prise d'inhibiteurs de la
phosphodiestérase type 5.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Antiagrégants plaquettaires (AAP)

Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est efficace en réduisant les

événements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systématique en
l'absence de contre-indications. Grade A
poso La dose recommandée est de 75 à 160 mg. Des doses plus fortes n'ont pas démontré d'efficacité supplémentaire et

augmentent le risque hémorragique.
Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.

acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
MODIXIS 75 mg pdre p sol buv en sachet-dose
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 100 mg cp gastrorésis
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
RESITUNE 100 mg cp gastrorésis
RESITUNE 75 mg cp gastrorésis

Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine qui inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs plaquettaires P2Y12 à

l'ADP. Il est utilisé comme alternative à l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indiquée.
Le clopidogrel doit être donné en association avec l'aspirine durant l'année suivant une angioplastie avec stent.
À ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqué dans le syndrome coronarien aigu

sans sus-décalage du segment ST et à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde en association à l'aspirine chez les patients
éligibles à un traitement thrombolytique.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Hypolipémiants

Inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)
Les inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines) ont démontré leur efficacité sur la réduction de la morbimortalité

coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestérol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestérol compris entre 1
et 1,3 g/l.

Bien que les preuves de leur efficacité dans la réduction des événements secondaires après un 1er événement coronarien soient
plus nettes après un 1er infarctus du myocarde ou en cas de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA
ST-), la prescription d'une statine est actuellement systématique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un LDL-cholestérol
< 0,7 g/l.

Le risque d'effets indésirables des statines, en particulier hépatiques et musculaires, augmente avec la dose utilisée.
Le jus de pamplemousse métabolise et augmente la biodisponibilité des médicaments métabolisés par le cytochrome (CYP3A4),
ce qui conduit à un surdosage avec sur-risque d'effets indésirables (fréquence et gravité). Le jus de pamplemousse majore ainsi
l'exposition à deux statines (simvastatine et atorvastatine). En conséquence, il faut informer les patients traités par ces deux
statines de s'abstenir de consommer du pamplemousse (fruit et jus). En revanche les autres agrumes (orange, citron) ne posent
pas de problèmes (ANSM, novembre 2012). Lire Dyslipidémies.

atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic

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ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic

fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP

pravastatine

ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp

rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic

simvastatine
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
ZOCOR 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Ézétimibe

L'ézétimibe inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol. Il a une AMM dans le traitement adjuvant au régime
dans les situations suivantes chez l'adulte :

hypercholestérolémie primaire, en association à une statine en cas d'insuffisance d'efficacité de cette statine ou en
monothérapie, si le traitement par statine est inapproprié ou mal toléré ;
pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients présentant une maladie coronaire avec un
antécédent de syndrome coronarien aigu, en complément d'un traitement en cours par statine ou avec l'initiation
concomitante d'une statine. Dans cette dernière situation, la HAS considère que ce traitement peut être prescrit chez des
patients déjà traités par simvastatine, mais qu'il n'a pas de place chez les patients non prétraités par simvastatine (avis de la
Commission de la Transparence, HAS, avril 2017).
L'ézétimibe dispose également d'une AMM dans le traitement adjuvant au régime à partir de 6 ans dans l'hypercholestérolémie
familiale homozygote, associé à une statine et dans la sitostérolémie homozygote.
L'ézétimibe est contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement, d'affection hépatique évolutive, ou d'élévation des
transaminases sériques. Il peut entraîner, y compris en monothérapie, des troubles gastro-intestinaux, des élévations des
transaminases et des CPK avec parfois une atteinte musculaire grave.
Il est à noter que les associations fixes ézétimibe + simvastatine ne sont pas remboursables en prévention des événements
cardiovasculaires chez les patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de syndrome coronarien aigu (SCA),
précédemment traités ou non par statine (pas de demande du laboratoire donc pas d'évaluation par la Commission de la
Transparence de la HAS).

atorvastatine + ézétimibe
LIPTRUZET 10 mg/10 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/20 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/40 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/80 mg cp pellic

ézétimibe
EZETIMIBE MSD 10 mg cp
EZETROL 10 mg cp

ézétimibe + simvastatine
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp
VYTORIN 10 mg/20 mg cp
VYTORIN 10 mg/40 mg cp

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Fibrates

Les fibrates peuvent également être utilisés en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance des statines, pour diminuer
le taux de LDL-cholestérol.

Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles
digestifs, une rhabdomyolyse.

L'association avec les statines est déconseillée. Elle majore le risque d'atteinte musculaire.

bézafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP

ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gél
LIPANOR 100 mg gél

fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
FENOFIBRATE 100 mg gél
FENOFIBRATE 145 mg cp pellic
FENOFIBRATE 160 mg cp pellic
FENOFIBRATE 200 mg gél
FENOFIBRATE 300 mg gél
FENOFIBRATE 67 mg gél
LIPANTHYL 145 mg cp pellic
LIPANTHYL 160 mg cp pellic
LIPANTHYL 200 mg gél micronisé
LIPANTHYL 67 mg gél micronisé

gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic

Bêtabloquants

Bêtabloquants

Les bêtabloquants diminuent la fréquence cardiaque et la pression artérielle à l'effort, et retardent le seuil d'apparition de
l'angor.

Il convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la fréquence cardiaque de repos (< 70 battements/min), dans le respect de
leurs contre-indications.

Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/min avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degré
non appareillé, un asthme actuel (ou antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) et certaines bronchopneumopathies
chroniques obstructives.

acébutolol

ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP

aténolol
ATENOLOL 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc

bétaxolol
BETAXOLOL 20 mg cp pellic séc
KERLONE 20 mg cp pellic séc

bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic séc

bisoprolol + périndopril arginine
COSIMPREL 10 mg/10 mg cp pellic
COSIMPREL 10 mg/5 mg cp pellic
COSIMPREL 5 mg/10 mg cp pellic séc
COSIMPREL 5 mg/5 mg cp pellic séc

céliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp

métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN LP 200 mg cp LP

nadolol

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CORGARD 80 mg cp séc

pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp séc

propranolol
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL TEVA LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL TEVA LP 80 mg gél LP

timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Inhibiteurs calciques

Inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem, et antagonistes calciques de type dihydropyridines : amlodipine, félodipine et
nifédipine) diminuent les résistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces médicaments provoquent une
dilatation des vaisseaux épicardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent également la consommation myocardique d'oxygène,
principalement par diminution des résistances vasculaires systémiques et de la pression artérielle.

Les dihydropyridines à durée d'action courte (tachycardisantes) doivent être évitées en monothérapie (risque de vol coronaire),
et doivent toujours être associées aux bêtabloquants.

Les antagonistes calciques bradycardisants, type vérapamil ou diltiazem, peuvent être donnés en monothérapie.
Le vérapamil ne doit jamais être associé aux bêtabloquants en raison du risque de bradycardie et de dépression de la fonction
ventriculaire gauche.
Le diltiazem freine la conduction sur le nœud auriculoventriculaire.
La nifédipine n'a pas d'effet sur la conduction mais entraîne une vasoplégie veineuse parfois gênante (œdèmes des membres
inférieurs).

amlodipine

AMLODIPINE 10 mg gél
AMLODIPINE 5 mg gél
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél

amlodipine + périndopril arginine
COVERAM 10 mg/10 mg cp
COVERAM 10 mg/5 mg cp
COVERAM 5 mg/10 mg cp
COVERAM 5 mg/5 mg cp

diltiazem
BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP
BI-TILDIEM LP 90 mg cp enr LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 120 mg gél LP
DILTIAZEM 200 mg gél LP
DILTIAZEM 300 mg gél LP (Groupe MONO TILDIEM)
DILTIAZEM 60 mg cp
DILTIAZEM 90 mg cp LP
DILTIAZEM 90 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 200 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 300 mg gél LP
TILDIEM 60 mg cp

félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL LP 5 mg cp enr LP

nifédipine
ADALATE 10 mg caps
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP

vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL TEVA 40 mg cp pellic

Dérivés nitrés

Nitrés d'action immédiate
Les nitrés d'action immédiate constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale.

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isosorbide dinitrate
ISOCARD sol subling

trinitrine
NATISPRAY 0,15 mg sol p pulv bucc
NATISPRAY 0,30 mg sol p pulv bucc

Dérivés nitrés d'action prolongée

Les dérivés nitrés d'action prolongée augmentent la tolérance à l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable, et retardent
le délai d'apparition de l'angor et le sous-décalage du segment ST. En combinaison avec les bêtabloquants ou les inhibiteurs
calciques, ils produisent un effet antiangineux et anti-ischémique plus marqué chez les patients avec angor stable. Ils ont un effet
vasodilatateur et un effet antispastique sur les coronaires.

Des phénomènes de tolérance interviennent très rapidement et incitent à administrer le produit de façon discontinue (12 heures
par jour).

La prescription d'inhibiteurs sélectifs de la PDE5 (phosphodiestérase de type 5) est contre-indiqué chez les patients traités par
dérivés nitrés.

isosorbide dinitrate
RISORDAN 20 mg cp séc

isosorbide mononitrate
MONICOR LP 60 mg gél LP

trinitrine
DIAFUSOR 10 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 15 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 5 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 10 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 15 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 5 mg/24 h disp transderm
EPINITRIL 10 mg/24 heures disp transderm
EPINITRIL 15 mg/24 heures disp transderm
EPINITRIL 5 mg/24 heures disp transderm
NITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transderm
NITRIDERM TTS 15 mg/24 h disp transderm
NITRIDERM TTS 5 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 15 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 5 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm

Autres vasodilatateurs

Nicorandil

Le nicorandil est un vasodilatateur. Il a une AMM dans l'angor stable insuffisamment contrôlé ou ne pouvant bénéficier
(contre-indication ou intolérance) des anti-angineux de 1re intention (bêtabloquants et/ou antagonistes calciques).

Il est contre-indiqué en cas d'hypovolémie, d'œdème aigu du poumon et d'utilisation de stimulateurs de guanylate cyclase
soluble, tels que le riociguat.

Il a démontré son efficacité dans le traitement de l'angor d'effort stable chez les patients résistant à un traitement par un dérivé
nitré d'action prolongée, ou en association avec celui-ci. Il entraîne des ulcérations cutanées, muqueuses (digestives, génitales),
des zones péristomiales (bouche, anus) et plus rarement de la cornée. Ces ulcérations sont favorisées par des doses
thérapeutiques élevées, peuvent être de localisations multiples, et surviennent à n'importe quel moment au cours du traitement,
parfois très tardivement. La guérison de ces ulcérations peut nécessiter plusieurs semaines ou mois. Elles doivent conduire à
l'arrêt immédiat et définitif du nicorandil. Compte-tenu de ce risque, le nicorandil ne doit pas être prescrit en 1re intention mais
uniquement en cas de contrôle insuffisant, de contre-indication ou d'intolérance aux antiangineux de 1re intention : bêtabloquant,
antagoniste calcique (ANSM, décembre 2015.)

poso La posologie initiale est de 10 mg (5 mg chez les patients sujets aux céphalées), deux fois par jour. La dose est
progressivement augmentée en fonction de la réponse et de la tolérance jusqu'à une dose usuelle de 10 à 20 mg, deux fois
par jour (au maximum, 40 mg, deux fois par jour).

nicorandil

ADANCOR 10 mg cp séc
ADANCOR 20 mg cp
IKOREL 10 mg cp séc
IKOREL 20 mg cp
NICORANDIL 10 mg cp séc
NICORANDIL 20 mg cp

Molsidomine

La molsidomine a une action voisine de celle des dérivés nitrés. Elle entraîne une relaxation de la fibre musculaire lisse
vasculaire par augmentation de GMP cyclique. La molsidomine est donc à prescrire en alternative et non en association aux nitrés.
Elle n'est pas adaptée au traitement de la crise d'angor, mais est un traitement préventif de la crise angineuse.

La molsidomine est contre-indiquée en cas d'hypotension marquée et de traitement par inhibiteurs sélectifs de la PDE5
(phosphodiestérase de type 5).

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Ses effets indésirables (céphalées, baisse tensionnelle) sont liés à la vasodilatation. Ils sont réduit par une augmentation
progressive de la posologie et régressent en général en quelques jours.
poso La dose est de 3 à 6 mg, mais peut être augmentée à 12 mg en cas d'angor sévère, rebelle aux posologies usuelles.

molsidomine
CORVASAL 2 mg cp séc
CORVASAL 4 mg cp
MOLSIDOMINE 2 mg cp séc
MOLSIDOMINE 4 mg cp séc

Médicaments non cités dans les références

Ivabradine

L'ivabradine, un inhibiteur du courant pacemaker IF, entraîne une réduction dose-dépendante de la fréquence cardiaque sans
effet sur la contractilité myocardique. L'ivabradine a une AMM dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les
patients en rythme sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants, ou en association aux
bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants et dont la fréquence cardiaque
reste supérieure ou égale à 70 battements par minute.

L'efficacité de l'ivabradine n'a été démontrée que sur des critères pharmacodynamiques ou symptomatiques mais pas en termes
de morbi-mortalité. En 2014, les résultats préliminaires d'une étude ayant montré une augmentation modérée, mais significative par
rapport au placebo, du risque combiné de décès cardiovasculaire et d'infarctus du myocarde chez des patients présentant un angor
symptomatique traités par ivabradine, l'Agence européenne du médicament a émis les recommandations suivantes pour minimiser
les effets indésirables cardiovasculaires (ANSM, décembre 2014) :

dans l'angor stable chronique, l'ivabradine ne doit être initiée que si la fréquence cardiaque de repos est supérieure ou égale à
70 battements par minute. Un électrocardiogramme (ECG) ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par
Holter ECG devra être réalisé avant d'instaurer le traitement ou d'augmenter la dose. La prescription initiale annuelle est
réservée aux cardiologues (ANSM, janvier 2017),
le traitement doit être arrêté si les symptômes de l'angor ne s'améliorent pas dans les 3 mois.
Les principaux effets indésirables de l'ivabradine sont la fibrillation auriculaire, la bradycardie et des allongements de l'intervalle
QT.
Compte tenu de l'ensemble de ces données, l'intérêt de l'ivabradine chez les patients présentant un angor stable par rapport aux
nombreuses alternatives disponibles est remis en cause par la HAS, qui considère que ce médicament n'a plus de place dans la
stratégie thérapeutique de l'angor (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, juin 2015).
poso La posologie initiale est de 5 mg d'ivabradine deux fois par jour chez les patients de moins de 75 ans, à augmenter si

nécessaire à 7,5 mg, deux fois par jour (dose maximale) à condition que la dose initiale soit bien tolérée et que la fréquence
cardiaque de repos reste supérieure à 60 battements par minute. Si la fréquence cardiaque de repos descend en dessous de
50 battements par minute ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la dose doit être diminuée en
sachant qu'une posologie de 2,5 mg, deux fois par jour peut être envisagée avec surveillance de la fréquence cardiaque. Le
traitement doit être interrompu si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 battements par minute ou si les symptômes liés
à la bradycardie persistent malgré la diminution de la dose.

ivabradine
PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic

Trimétazidine
La trimétazidine, compte tenu d'une quantité d'effet faible et des risques de survenue d'événements graves (neurologiques et
hématologiques), a un service médical rendu insuffisant dans le traitement de l'angor stable (synthèse d'avis de la Commission de la
Transparence, HAS, octobre 2011). En raison de la persistance d'effets indésirables neurologiques et d'un usage hors AMM, l'ANSM
a décidé de réserver l'initiation de la prescription de trimétazidine aux cardiologues (ANSM, mars 2017).

trimétazidine
TRIMETAZIDINE 20 mg cp
TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM
VASTAREL 20 mg cp pellic
VASTAREL 20 mg/ml sol buv
VASTAREL 35 mg cp pellic LM

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Techniques de revascularisation

Les indications de revascularisation doivent être prises individuellement en fonction de l'atteinte coronaire et du terrain, en s'aidant
au besoin de scores de risque (SYNTAX ou EUROSCORE) qui permettront de mieux évaluer le rapport bénéfice/risque des
techniques de revascularisation, angioplastie et/ou chirurgie de pontage.

De façon très succincte, il faut avoir en mémoire que l'angioplastie d'une lésion monotronculaire, en l'absence d'ischémie étendue
documentée, n'améliore pas la morbimortalité, tout au plus elle améliore les symptômes à l'effort.

Dans un contexte d'ischémie étendue et en cas de lésions bi- ou tritronculaires abordables à la fois pour l'angioplastie et la
chirurgie, les deux techniques font jeu égal (étude randomisée SYNTAX). Cependant, plus les lésions coronaires sont sévères et
diffuses, plus le bénéfice de la chirurgie se compare favorablement aux résultats de l'angioplastie.

Les indications de revascularisation au cours de l'angor stable ont été réévaluées au cours des dernières années compte tenu du
progrès du traitement médical. Dans les études COURAGE (NEJM, 2007) et FAME-2 (NEJM, 2012), la revascularisation par
angioplastie fait jeu égal avec le traitement médical.

VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2017 Page 10/10

Chez le diabétique porteur de lésions tritronculaires, traitement médical, angioplastie et chirurgie ont également des résultats
comparables (étude BARI 2D, NEJM, 2009).

En cas de dysfonction ventriculaire gauche avec lésions tritronculaires, la chirurgie de revascularisation est également comparable
au traitement médical (JACC, 2013).

Cela doit inciter les cliniciens à discuter les indications dans le cadre de réunions pluridisciplinaires, avec les chirurgiens cardiaques,
les anesthésistes et au besoin d'autres spécialistes (gériatres, neurologues, pneumologues, etc.).

C'est dans ces conditions que doivent être prises les décisions de revascularisation myocardique, afin d'optimiser le rapport
bénéfice/risque.

Références

« Maladie coronarienne stable », Guide du parcours de soins, HAS, juillet 2015.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-09/guide_mcs_we...

« 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease : The Task force on the management of stable coronary
artery disease of the European Society of Cardiology », European Heart Journal, 2013.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/38/2949.full.pdf

« 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable
ischemic heart disease », Circulation, 2014, n° 130.

http://circ.ahajournals.org/content/130/19/1749.full.pdf+html

« 2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization », European Heart Journal, 2014, n° 35.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2014/08/28/eurheartj.ehu27...

« Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease », New England Journal of
Medicine, 2009, n° 360.

Mise à jour de la Reco : 09/05/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2017 Page 1/7

Artériopathie des membres inférieurs

La maladie

L'AOMI est caractérisée par un rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs. Le risque cardiovasculaire
domine le pronostic et conditionne la prise en charge.

Physiopathologie

Elle est le plus souvent d'origine athéromateuse. Elle est plus rarement d'origine dysplasique, inflammatoire ou congénitale.

Epidémiologie

L'AOMI est sous-diagnostiquée. Dans une population de médecine générale, 5 à 7 % des patients ont une claudication intermittente,
mais près de 20 % souffrent d'une AOMI. Les 2/3 d'entre eux ont une atteinte asymptomatique, aussi associée à une augmentation de
la morbimortalité cardiovasculaire. La prévalence augmente avec l'âge, avec une prédominance masculine. Les facteurs de risque
(FDR) sont ceux de l'athérosclérose, dont 2 prédominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 à 3,5) et le diabète (risque relatif de 2 à 5).

Complications

Après 5 à 10 ans d'évolution, l'état reste stable ou s'améliore chez 70 à 80 % des patients, alors que 20 à 30 % d'entre eux nécessitent
une intervention. Le pronostic est lié au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et cérébrovasculaire. Un patient ayant une AOMI
asymptomatique a un risque de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.

Diagnostic

Le diagnostic d'artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs (AOMI) repose sur la mesure de l'index de pression
systolique ou IPS (rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au membre supérieur). Le
diagnostic d'AOMI est défini par un IPS < 0,9 (ou une abolition du pouls).
L'AOMI se présente sous 2 formes :

L'ischémie d'effort, avec ou sans signe clinique :
ischémie d'effort asymptomatique : IPS < 0,9 ou abolition du pouls sans manifestation clinique d'ischémie ;
ischémie d'effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition du pouls avec manifestation clinique d'ischémie (crampes musculaires à
l'effort, dites « claudication intermittente »).

L'ischémie permanente qui peut être chronique ou aiguë, mettant en jeu le pronostic local : association de douleurs de décubitus ou de
troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une PAS < 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg à l'orteil. Elle nécessite une prise en
charge à l'hôpital.

Quels patients traiter ?

Tout patient à haut risque cardiovasculaire doit faire l'objet d'un dépistage de l'AOMI par une mesure de l'index de pression systolique.
EU Clas. I (Voir Évaluation.)

Tout patient atteint d'AOMI doit être traité et ses facteurs de risque cardiovasculaire pris en charge.

Objectifs de la prise en charge

Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et élargissement du périmètre de marche.
Prévention du risque de complications cardiovasculaires et de la mortalité.
Prévention des complications locales.

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Prise en charge

AOMI

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1 Sevrage tabagique et activité physique
Le sevrage tabagique doit être total et permanent. EU Clas. I La mortalité à 10 ans de l'AOMI est réduite de 54 % à 18 % par le

seul arrêt du tabac. Lire Tabagisme : sevrage.
Un exercice physique d'intensité modérée (au moins 30 minutes par jour) est recommandé en cas d'AOMI asymptomatique.

Grade C Si possible, le patient doit être orienté vers un centre de réadaptation à la marche (voir note 5).

2 Recherche des FDR
L'âge > 65 ans, l'HTA, la dyslipidémie, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux cardiovasculaires et le diabète doivent être
systématiquement recherchés et pris en charge, objectifs : TA < 140/90 mmHg EU Clas. I ; LDL cholestérol 1 g/l EU Clas. I voire
0,7 g/l, ou réduction de 50 % si impossibilité ; si diabète, HBA1C cible ≤ 6,5 % EU Clas. I . Lire Risque cardiovasculaire : prévention.

3 Traitement médicamenteux
Les recommandations de la HAS (2006), de l'ESC (2011) et de l'ACCP (2012) proposent dans l'AOMI l'association au long cours

d'un antiagrégant plaquettaire en monothérapie EU Clas. I , d'une statine (simvastatine) et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion
(ramipril) pour prévenir la survenue d'événements cardiovasculaires.

L'antiagrégant plaquettaire est : l'aspirine (75 à 100 mg par jour) ou le clopidogrel (75 mg par jour).
Le telmisartan (ARA II) dispose également d'une AMM dans la réduction de la morbidité cardiovasculaire.
Les bêtabloquants ne sont plus contre-indiqués si prescrits pour une cardiopathie ischémique. EU Clas. IIa
Il est recommandé de ne pas associer 2 antiagrégants plaquettaires USA Gr. IIA , ni un antiagrégant à une anticoagulation
d'intensité modérée. USA Gr. IB

4 Réadaptation à la marche
La réadaptation à la marche, si possible, doit être supervisée en milieu médical. EU Clas. I En l'absence de structure de
réadaptation, elle sera réalisée de façon non supervisée. EU Clas. I

5 Revascularisation
Proposée après échec d'un traitement médical bien conduit 6 à 9 mois, ou plus précocement en cas de lésion proximale invalidante

ou menaçante¨, elle peut être chirurgicale ou endovasculaire (voir Traitements non médicamenteux).
Une antiagrégation plaquettaire au long cours par aspirine ou clopidogrel est recommandée. USA Gr. IA

Cas particuliers

Ischémie critique (anciennement aiguë)

Elle concerne 1 % des patients atteints d'AOMI (500 à 1000 nouveaux cas pour 1 million de personnes), essentiellement des
diabétiques.

C'est une urgence hospitalière. La prise en charge comporte un traitement antalgique, un traitement par héparine à dose
hypocoagulante dès le diagnostic posé. La revascularisation doit être réalisée chaque fois que possible EU Clas. I avec un geste
endovasculaire si possible EU Clas. IIb .

En cas d'échec ou d'impossibilité de revascularisation, les prostaglandines par voie injectable peuvent être proposées EU Clas. IIb
en association au traitement antiagrégant plaquettaire.

En cas d'ischémie critique en rapport avec un embol artériel, une anticoagulation parentérale immédiate est suggérée USA Gr. IIB .
Une reperfusion, de préférence chirurgicale, doit être proposée. USA Gr. IIC

AOMI et sujet âgé

Le dépistage d'une AOMI doit être systématique chez tout sujet âgé à risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation
des pouls) et mesure de l'IPS. Les FDR cardiovasculaire doivent également être pris en charge sans limite d'âge.

AOMI et diabète

L'AOMI est fréquente, précoce et évolue souvent à bas bruit chez le patient diabétique. Elle doit être dépistée par une mesure de
l'IPS et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs chez tout patient diabétique de plus de 40 ans, si le diabète évolue depuis
plus de 20 ans ou en présence de facteurs de risque associés. Ce dépistage doit être répété au moins tous les 5 ans. Il doit
également être réalisé en cas de trouble trophique. La prise en charge des FDR cardiovasculaire comprend notamment le contrôle
glycémique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'équilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protéinurie) et l'équilibre
lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL-cholestérol < 1 g/l).

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Évaluation

Questionnaire d'Edinburgh

Le questionnaire d'Edinburgh est une méthode standardisée pour dépister et diagnostiquer la claudication intermittente, avec une
sensibilité de 80 à 90 % et une spécificité de 95 %.

1 Ressentez-vous cette douleur lorsque vous vous tenez debout ou assis? oui non
2 La douleur se manifeste-t-elle si vous marchez sur un terrain en pente ou si vous marchez vite? oui non
3 La douleur se manifeste-t-elle lorsque vous marchez d'un pas normal sur un terrain plat ? oui non
4 Habituellement, la douleur disparaît-elle en 10 minutes ou moins quand vous vous tenez debout ? oui non
5 Où cette douleur se situe-t-elle? Mollet Fesse/cuisse Autre

Un patient présente une claudication intermittente s'il répond : Question 1 : « non ». Question 2 : « oui ». Question 3 : « oui » signifie
une douleur modérée ou grave, « non » signifie une douleur légère. Question 4 : « oui ». Question 5 : devrait être Mollet ou
Fesse/Cuisse.

Mesure de l'index de pression systolique (IPS)

L'IPS est la première étape diagnostique de l'AOMI EU Clas. I . Il a une valeur pronostique même en cas d'AOMI asymptomatique.

Dans la population générale, seul 1/3 à 1/4 des patients atteints d'AOMI sont symptomatiques, alors que l'atteinte infraclinique est
également associée à une augmentation du risque de morbimortalité. Ces données soulignent l'intérêt de l'examen clinique et de la
mesure systématique de l'index de pression systolique (IPS), notamment après 65 ans et/ou en présence de facteurs de risque
cardiovasculaire.

La mesure de l'IPS, défini comme le rapport entre la pression artérielle systolique (PAS) mesurée à la cheville et celle mesurée au
bras, nécessite l'utilisation d'un stéthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomètre. La mesure de la PAS à la cheville est
effectuée en position couchée, le brassard étant gonflé au-dessus des malléoles, et la pression systolique déterminée en recherchant
le flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l'on dégonfle le brassard. Le résultat est rapporté à la pression humérale. Un IPS
< 0,9 (pression systolique à la cheville inférieure à la pression systolique humérale) permet de poser le diagnostic d'AOMI. Un IPS
> 1,40 révèle une médiacalcose nécessitant de réaliser une pression de l'orteil ou un doppler artériel EU Clas. I (dans plus de la
moitié de cas, une atteinte obstructive est masquée).

Bilan d'extension locale et à distance de la maladie athéromateuse

L'épreuve de marche standardisée permet d'évaluer le retentissement fonctionnel d'une claudication à la marche, de dépister une
atteinte obstructive en cas de symptômes avec IPS de repos normal EU Clas. IIb , et d'évaluer l'efficacité des traitements EU Clas. IIa
.

L'imagerie (écho-Doppler artériel des membres inférieurs, angioscanner et/ou angio-IRM) est indiquée quand la revascularisation
est discutée EU Clas. I , et doit être interprétée en fonction des données hémodynamiques EU Clas. I .

Il faut rechercher une atteinte polyvasculaire (atteinte clinique d'au moins 2 territoires).

Le dépistage carotidien n'est pas systématique (excepté chez un patient coronarien devant subir un pontage), il est indiqué dans les
situations suivantes : antécédents d'atteinte cérébrovasculaire ou présence de souffle cervical, âge > 70 ans, coronaropathie
pluritronculaire ou AOMI associée EU Clas. I , sauf s'il s'agit d'une situation coronaire instable nécessitant une chirurgie en urgence
EU Clas. III . En cas de sténose symptomatique à 70 à 99 %, une revascularisation est indiquée EU Clas. I

Dépistage coronaire avant chirurgie vasculaire périphérique : la revascularisation coronaire prophylactique avant une chirurgie
vasculaire chez un patient stable peut être envisagée en cas de preuve d'ischémie étendue, ou chez un patient classé à haut risque
périopératoire. EU Clas. IIb

Conseils aux patients

Le danger du tabagisme et l'intérêt majeur d'une sevrage doivent être rappelés. Lire Tabagisme : sevrage.
Le patient doit être convaincu de l'intérêt de la réadaptation à la marche.
Expliquer que l'artériopathie peut faire partie d'une maladie plus diffuse des artères et que le traitement des différents facteurs de
risque est essentiel.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Aspirine
L'aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le périmètre de marche des patients souffrant d'une claudication

intermittente. Elle réduit la mortalité vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athéromateuse,
coronarienne ou vasculaire périphérique.
poso L'aspirine est recommandée en 1re intention dans l'AOMI symptomatique, à raison de 75 à 100 mg par jour Grade B , ainsi

que dans l'AOMI asymptomatique.
Nous citons ici les médicaments contenant de l'aspirine et ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention du risque
vasculaire.

acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv

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KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
MODIXIS 75 mg pdre p sol buv en sachet-dose

acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 100 mg cp gastrorésis
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
RESITUNE 100 mg cp gastrorésis
RESITUNE 75 mg cp gastrorésis

Clopidogrel

Le clopidogrel est un antiagrégant plaquettaire au moins aussi efficace que l'aspirine. Outre les risques hémorragiques attendus, il
a pu être associé à un purpura thrombopénique thrombotique. D'exceptionnelles hémophilies acquises (le plus souvent A) mettant
en jeu le pronostic vital ont été rapportées chez des patients traités par clopidogrel (lettre aux professionnels de santé, ANSM,
novembre 2013). L'évolution a été favorable après l'arrêt du clopidogrel et, parfois, un traitement correctif de l'hémophilie.
poso Il est recommandé à raison de 75 mg par jour en 1re intention dans l'AOMI symptomatique Grade B , ainsi que dans l'AOMI

asymptomatique.
Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, l'association de ces inhibiteurs de
la pompe à protons doit être évitée chez un patient traité par clopidogrel.

clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Parmi les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), le ramipril a une place dans le traitement de l'AOMI, même en l'absence
d'hypertension artérielle : le ramipril réduit de 25 % le risque de survenue d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire
cérébral (AVC) ischémique et de mortalité cardiovasculaire.

poso La posologie initiale recommandée est de 2,5 mg une fois par jour. Elle est augmentée par paliers de 1 à 2 semaines jusqu'à
atteindre la dose cible de 10 mg par jour en une prise, sous surveillance de la pression artérielle et de la créatininémie.

Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-œdème et la toux.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires chez les patients présentant une AOMI, et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé
de l'AMM.

ramipril

RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)

Parmi les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II), le telmisartan dispose d'une AMM dans la réduction de la
morbidité cardiovasculaire chez les patients présentant une artériopathie périphérique athérothrombotique connue.

poso La posologie est de 80 mg par jour en une prise.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires chez les patients présentant une AOMI, et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé
de l'AMM.
Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie et l'angio-œdème.

telmisartan

MICARDIS 20 mg cp
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 20 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
TELMISARTAN 20 mg cp
TELMISARTAN 40 mg cp
TELMISARTAN 80 mg cp

Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)

Parmi les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines), la simvastatine réduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC
ischémique et de mortalité cardiovasculaire chez les patients avec une artériopathie, indépendamment de l'âge, du sexe ou du taux
de cholestérol.

poso La dose recommandée est de 40 mg par jour. Son efficacité est démontrée chez les patients dont le cholestérol total était
> 1,35 g/l Grade A .

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Les patients traités par simvastatine doivent s'abstenir de consommer du pamplemousse (fruit et jus), qui majore le risque d'effets
indésirables (fréquence et gravité) de la simvastatine (ANSM, novembre 2012).

Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires chez les patients présentant une AOMI et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé
de l'AMM. Les autres statines sont détaillées dans une autre Reco. Lire Dyslipidémies.

simvastatine

SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
ZOCOR 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références

Prostaglandines
Les prostaglandines ne sont pas recommandées en pratique courante dans l'artériopathie chronique sans risque à court terme.
L'absence de forme orale, l'absence de supériorité par rapport à l'aspirine et leur effet hémodynamique limitent leur utilisation.
L'iloprost, administré par voie intraveineuse, a l'AMM dans le traitement de l'ischémie chronique sévère des membres inférieurs chez
les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a échoué ou n'est pas
indiquée après confrontation médico-radio-chirurgicale.

iloprost
ILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol inj p perf

Piribédil injectable
Le piribédil injectable est parfois proposé en cas d'ischémie chronique sévère des membres inférieurs en association avec le
traitement chirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilité d'un geste chirurgical. Selon la HAS, le service médical rendu
de ce médicament est insuffisant (avis de la Commission de la Transparence, HAS, 2006). Le piribédil expose à un risque de
troubles du comportement, d'accès de somnolence et de troubles digestifs (nausées, vomissements).

piribédil
TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj

Différents médicaments
Différents médicaments par voie orale sont également proposés dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint
de différentes formes de la claudication intermittente des AOMI.

naftidrofuryl
NAFTIDROFURYL 100 mg gél
NAFTIDROFURYL 200 mg cp
NAFTILUX 200 mg gél
PRAXILENE 100 mg gél
PRAXILENE 200 mg cp pellic
pentoxifylline
PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Techniques de revascularisation

Les techniques de revascularisation (chirurgicale par pontage artériel, endovasculaire par angioplastie) ne sont pas
systématiquement indiquées chez les patients atteints de claudication intermittente. Le traitement médical est en effet plus efficace à
long terme que le pontage ou l'angioplastie en termes de périmètre de marche et de qualité de vie. Les risques d'un geste de
revascularisation peuvent être en outre supérieurs au bénéfice attendu : même si les symptômes sont souvent unilatéraux, la plupart
des patients ont une atteinte bilatérale que la revascularisation risque de révéler.

Une prise en charge invasive de revascularisation n'est proposée que dans les cas suivants :
absence de réponse à l'exercice physique et à la prise en charge des FDR cardiovasculaire associés ;
forte perturbation des activités quotidiennes ;
absence d'une autre pathologie susceptible de limiter l'activité, même après revascularisation (ex. : angor, insuffisance
respiratoire).

Le recours à la revascularisation est plus fréquent chez les patients ayant une atteinte aorto-iliaque prédominante car :
le bénéfice du traitement médical sur le périmètre de marche est moindre pour ces patients ;
l'angioplastie des troncs aorto-iliaques est plus durable que celle des vaisseaux plus distaux ;
le pontage aorto-iliaque permet de traiter les deux jambes en même temps.

Elle peut être chirurgicale, par pontage veineux si infra-iliaques EU Clas. I , avec traitement par AVK à privilégier EU Clas. IIb , ou
endovasculaire à type d'angioplastie, transluminale, avec ou sans mise en place de stent, réalisée par des radiologues
interventionnels. Celle-ci doit être préférée pour les lésions les moins complexes EU Clas. I , pour les lésions sus-poplitées
EU Clas. IIb et pour les atteintes infra-poplitées, suivies d'une double anti-agrégation plaquettaire pendant 1 mois pour les gestes
infra-iliaques. EU Clas. I

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Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hygiénodiététiques et
du traitement médical dont une antiagrégation plaquettaire au long cours par aspirine (75 à 100 mg) ou clopidogrel (75 mg).
USA Gr. IA Une monothérapie par antiagrégants plaquettaires est préférée à une bithérapie. USA Gr. IIB

Après mise en place d'une endoprothèse, une association aspirine et clopidogrel est instaurée dans les premières semaines (hors
AMM). Il n'y a pas d'indication d'un traitement par AVK.

Réadaptation vasculaire

Une réadaptation vasculaire est indiquée dans les situations suivantes : patients symptomatiques, FDR cardiovasculaire non
contrôlés, atteinte coronaire et risque de désinsertion socioprofessionnelle.

Elle permet de réduire de 24 % la mortalité cardiovasculaire et d'améliorer le périmètre de marche en cas de claudication
intermittente.

Les séances de réadaptation à la marche doivent être réalisées en centre ou en ambulatoire, après évaluation de la tolérance
coronarienne à l'effort, sur la base d'une séance de 1 heure (durée variant en fonction de la douleur), 3 fois par semaine, pendant
3 mois. Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI).

Références

« Prise en charge de l'artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de
revascularisation et de rééducation) », HAS, avril 2006 et mars 2007.

http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_270021

« Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis », American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, février 2012, n° 141 (2 Suppl), pp. e637S-68S.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278064/pdf/112306.pdf

« ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases », The Task Force on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC), Tendera M., et al., European Heart Journal, 2011.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/32/22/2851.full.pdf

« Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20 536 People with Cerebrovascular
Disease or Other High-risk Conditions », Collins R. et al., The Lancet, 2004.

Mise à jour de la Reco : 18/06/2015
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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AVK (traitement par)

A savoir

Le traitement par AVK est le traitement antithrombotique adapté aux prises en charge au long cours. Actif par voie orale, il impose une
surveillance biologique précise pour définir la dose optimale permettant d'éviter les 2 risques thérapeutiques : l'inefficacité (dose trop
faible), l'hémorragie (dose trop élevée). Ce traitement ne se conçoit donc que dans le cadre d'une solide éducation thérapeutique du
patient.

Indications

Les AVK sont indiquées dans le traitement préventif de la thrombose ou de l'embolie systémique dans les situations à risque suivantes :
cardiopathies emboligènes (fibrillation auriculaire paroxystique, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothèses valvulaires), infarctus
du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose). Elles sont également indiquées dans le traitement
curatif des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.

Contre-indications

Une hypersensibilité connue au médicament, une insuffisance hépatique sévère, la prise d'acide acétylsalicylique à forte dose, de
miconazole par voie générale ou en gel buccal, d'AINS pyrazolés et de millepertuis sont des contre-indications absolues à l'utilisation
des AVK.

Effets indésirables

Le risque hémorragique des AVK est un problème de santé publique : les accidents iatrogènes liés aux AVK sont la 1re cause
d'hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France (17 000 hospitalisations par an). Le risque de thrombose en cas de
traitement insuffisant (sous-dosé) est également à prendre en compte.

Contexte

400 000 à 580 000 patients, soit presque 1 % de la population française, sont traités par une antivitamine K (AVK).
Le bénéfice des AVK a été démontré dans des indications précises, mais leur utilisation est à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs.
Leur prescription doit donc toujours être précédée d'une évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une
surveillance régulière, et s'accompagner d'une information approfondie et d'une éducation du patient et/ou de son aidant.

Quels patients traiter ?

La décision d'introduire le traitement doit être précédée d'une double évaluation du risque thromboembolique et du risque de complication
hémorragique, tout particulièrement chez les sujets âgés.

Objectifs de la prise en charge

Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose ou d'une embolie.

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Prise en charge

Traitement AVK

1 Contre-indications
Outre leurs contre-indications absolues, les AVK ont aussi de nombreuses contre-indications relatives : situations à risque
hémorragique, HTA maligne (diastolique > 120 mmHg), AVC récent, insuffisance rénale sévère, grossesse (particulièrement le 1er
trimestre et les 15 derniers jours), altération des fonctions supérieures, prise d'acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale,
AINS par voie générale, 5-fluoro-uracile.

2 Évaluation du risque thromboembolique
Il dépend du patient et de la pathologie en cause : cardiopathie emboligène, infarctus du myocarde, syndrome des anticorps
antiphospholipides (en cas de thrombose), épisode thrombotique ou embolique évolutif.

3 Évaluation du rapport bénéfice/risque
La décision de prescrire ou de renouveler la prescription d'une AVK doit prendre en compte à la fois le risque thrombotique et le
risque hémorragique. La prescription doit être réévaluée à chaque consultation.

4 Choix de l'AVK
Les AVK à demi-vie longue (fluindione, warfarine), qui permettent d'obtenir une anticoagulation plus stable, doivent être préférées à
l'acénocoumarol, à demi-vie courte.

5 Initiation du traitement
Le choix de la dose initiale selon les données pharmacogénétiques n'est pas recommandé à ce jour, en l'absence de bénéfice

démontré pour le patient. Grade B
La posologie initiale est de 20 mg pour la fluindione (1 comprimé) et de 6 ou 7 mg pour la warfarine.
Un 1er contrôle de l'INR (International Normalized Ratio) dans les 48 heures (pour l'acénocoumarol) à 72 heures (pour les AVK à

demi-vie longue, fluindione et warfarine) après la 1re prise permet de dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2
fait craindre un surdosage à l'équilibre et incite à réduire la posologie.

La posologie est adaptée par paliers de 5 mg pour la fluindione (¼ comprimé) et de 1 mg pour la warfarine (½ comprimé dosé à
2 mg).

Un 2e contrôle est effectué, selon les cas, entre 3 et 6 jours après la 1re prise. Les contrôles ultérieurs sont pratiqués tous les 2 à
4 jours jusqu'à stabilisation de l'INR, puis espacés progressivement jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois.

Cas particuliers

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Sujet âgé

La décision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte la présence ou non d'aidants et les risques particuliers
liés au terrain : fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques, fréquence et gravité des accidents
hémorragiques, liés en particulier au risque de chute ; risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de
prise. L'INR cible est le même que chez le sujet plus jeune, mais la dose initiale sera diminuée de moitié (½ comprimé pour la
fluindione et 4 mg pour la warfarine).

Exemple pratique de l'instauration d'un traitement par warfarine chez les patients > 70 ans (INR cible entre 2,0 et 3,0),
d'après V. Siguret, American Journal of Medicine, 2006 :

Bilan avant traitement : NFS (Hb, plaquettes), hémostase (TP, TCA, Fg). Suivre la fiche uniquement si TP initial > 70 %.

Posologie

1re prise = J0 2 comprimés (soit 4 mg) à 18 heures

2e prise = J1 2 comprimés (soit 4 mg) à 18 heures

3e prise = J2 2 comprimés (soit 4 mg) à 18 heures

Adaptations posologiques (INR cible entre 2,0 et 3,0)

INR < 1,3 augmenter la posologie à 2 comprimés ½ par jour (5 mg)

1,3 ≤ INR maintenir la posologie à 2 comprimés par jour (4 mg)
< 1,5

1er contrôle impératif à J3 le matin pour adapter la 4 1,5 ≤ INR diminuer la posologie à 1 comprimés ½ par jour (3 mg)
e prise du soir < 1,7 diminuer la posologie à 1 comprimés par jour (2 mg)

1,7 ≤ INR
< 1,9

1,9 ≤ INR diminuer la posologie à ½ comprimé par jour (1 mg)
< 2,5

INR ≥ 2,5 arrêt jusqu'à INR < 2,5 puis ½ comprimé par jour (1 mg)

INR ≤ 1,6 augmenter la posologie de ½ comprimé (1 mg)

1,6 < INR continuer sans modifier la posologie
≤ 2,5

2e contrôle à J6 2,5 < INR si posologie ≥ 1 comprimé (2 mg) : diminuer de
≤ 3,5 ½ comprimé (1 mg)
si posologie = ½ comprimé (1 mg), maintenir à
½ comprimé (1 mg)
Surveiller l'INR dans les 24-48 heures.

INR > 3,5 Voir plus loin Surdosage.

Contrôles suivants : Toutes les 48 ou 72 heures jusqu'à l'obtention de l'équilibre (2 INR successifs entre 2,0 et 3,0). Si
INR < 2, augmenter posologie de ½ comprimé (1 mg), attendre 1 semaine pour décider d'une nouvelle augmentation.

Allaitement

L'AMM contre-indique l'allaitement pendant un traitement par fluindione.

Les AMM de l'acénocoumarol et de la coumadine stipulent que l'allaitement est à éviter pendant le traitement. Cependant, la
recommandation (« Oral Anticoagulants », Chest, 2012) mentionne la sécurité d'emploi de la warfarine et de l'acénocoumarol chez la
femme qui allaite.

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Chirurgie ou actes médicaux invasifs

Plusieurs attitudes doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en
particulier au type de chirurgie :

poursuite du traitement avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale.
Exemples : extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ;
interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR ; intervention lorsque l'INR est
inférieur à 1,5 puis reprise du traitement en postopératoire. Selon la HAS (2008), une héparinothérapie est recommandée tant
que l'INR est inférieur à 2 chez les patients à risque thromboembolique élevé (FA ayant déjà embolisé ayant entraîné un AVC ou
un AIT ; port de valves mécaniques ; antécédent de TVP proximale ou EP de moins de 3 mois ;
en cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention,
la prise d'une petite dose de vitamine K1 (1 mg per os, SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8 ;
chez les patients chez qui le traitement AVK doit être interrompu, un arrêt brutal est préféré à une baisse progressive des doses.
USA Gr. IIC
La HAS a proposé la classification suivante (avril 2008) :

Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre les
AVK

Conditions INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste.
Actes Absence de risque médical associé (prise d'un autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase
ou avec l'équilibre du traitement anticoagulant).

Chirurgie cutanée.
Chirurgie de la cataracte.
Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique.(1)
Certains actes de chirurgie buccodentaire.
Certains actes d'endoscopie digestive.(2)

(1) Site consultable : www.rhumatologie.asso.fr
(2) Site consultable : www.sfed.org

Actes programmés nécessitant l'interruption des AVK (objectif : INR au moment de l'intervention < 1,5 ou < 1,2 si

neurochirurgie)

ACFA (arythmie complète par fibrillation Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.
auriculaire) sans antécédent embolique. Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,
MTEV (maladie thromboembolique veineuse) héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(2)
à risque modéré.
Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
Valves mécaniques. Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,
ACFA avec antécédent embolique. héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(2)
MTEV à haut risque.(1)

(1) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique
(n ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d'un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par
cas.
(2) L'héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6e heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dose
curative n'est pas repris à la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit
être réalisée selon les modalités habituelles.

Interactions médicamenteuses

Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou
supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologie
de l'AVK en conséquence. Les interactions sont liées au mécanisme pharmacologique des médicaments associés (antiagrégants
plaquettaires, etc.) ou aux interactions métaboliques.

Sont contre-indiqués : l'acide acétylsalicylique à forte dose, les AINS pyrazolés, le miconazole (voie générale et gel buccal), le
millepertuis, etc.
Sont déconseillés : l'acide acétylsalicylique à faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2, le
chloramphénicol (voie générale), le diflunisal.
Nécessitent des précautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutéthimide, l'amiodarone, les androgènes, les antidépresseurs
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazépine, certaines
céphalosporines, la cimétidine, le cisapride, la cholestyramine, les anti-inflammatoires stéroïdiens (voie générale), les cyclines
(voie générale), les cytotoxiques, l'éconazole, les fibrates, le fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, les
héparines, les hormones thyroïdiennes, les inducteurs enzymatiques, les statines, le lopinavir, les macrolides, la névirapine,
l'éfavirenz, les nitro-5 imidazolés (voie générale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phénytoïne, la propafénone, le ritonavir, certains
sulfamides, le sucralfate, le tamoxifène, le torémifène, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E.

Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les
AVK. Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque
hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral
pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Le paracétamol n'en reste pas moins l'antalgique de référence à prescrire
chez le patient sous AVK, et à recommander en automédication en cas de douleur. La prise de paracétamol devra être recherchée
par l'interrogatoire pour interpréter d'éventuelles modifications de l'INR.

Il convient de toujours se reporter au résumé des caractéristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveau
médicament ou de l'arrêt d'un médicament chez le patient.

Suivi et adaptation du traitement

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Surveillance du traitement

La surveillance du traitement est basée sur le dosage régulier de l'INR (International Normalized Ratio), qui corrige la variabilité du TP
(temps de prothrombine) en fonction du réactif utilisé et standardise les résultats.

Objectifs de l'anticoagulation

Traitement préventif INR cible
Fibrillation auriculaire (FA) 2,5 (2 à 3)
Valvulopathie mitrale associée à une dilatation de l'oreillette gauche et/ou à une image de contraste 3,7 (3 à 4,5)
spontané décelée en échographie transœsophagienne et/ou à un thrombus intra-auriculaire gauche
Prothèse mécanique mitrale 3,7 (3 à 4,5)
Prothèse mécanique aortique avec un autre facteur de risque embolique 3,7 (3 à 4,5)
ou 1re génération de prothèse
Prothèse mécanique aortique sans autre facteur de risque 2,5 (2 à 3)
ou 2e génération de prothèse
Prothèse mécanique tricuspide 2,5 (2 à 3)
Prothèse biologique 2,5 (2 à 3)
Prévention de la récidive de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de 2,5 (2 à 3)
l'héparine
Prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche 2,5 (2 à 3)
2,5 (2 à 3) plutôt que
Syndrome des antiphospholipides avec antécédent thromboembolique artériel ou veineux 3 à 4,5 USA Gr. IIB

Traitement curatif INR cible
Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine 2,5 (2 à 3)

Une fois équilibré, l'INR doit être dosé au moins 1 fois par mois, et plus souvent si nécessaire.

En cas de changement de posologie, un 1er contrôle doit être fait 2 à 4 jours après la modification de dose. Les contrôles doivent être
répétés jusqu'à stabilisation, tous les 4 à 8 jours.

Les doses doivent être adaptées et la surveillance doit être accrue en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique,
d'hypoprotidémie ou d'événement pathologique intercurrent, en particulier infectieux.

Le régime alimentaire doit être régulier, notamment pour les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, laitue, épinard, chou,
chou-fleur, chou de Bruxelles.

Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique

Il convient dans tous les cas d'en rechercher la cause et d'y remédier si possible. L'adaptation posologique de l'AVK peut suivre les
règles suivantes, proposées pas la HAS (avril 2008) :

Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet.
Préférer l'hospitalisation s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique,
comorbidité).

INR INR cible 2,5 Mesures correctrices recommandées
mesuré (fenêtre entre 2 et 3) en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible
INR < 4
Pas de saut de INR cible ≥ 3
4 ≤ INR prise (fenêtre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
<6 Pas d'apport de
6 ≤ INR vitamine K Pas de saut de prise
< 10 Pas d'apport de vitamine K
Saut d'une prise Saut d'une prise
INR Pas d'apport de Un avis spécialisé est recommandé (ex. : cardiologue en cas de prothèse valvulaire
≥ 10 vitamine K mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
(½ à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
Arrêt du
traitement Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé
1 à 2 mg de
vitamine K
par voie orale
(½ à 1 ampoule
buvable
forme pédiatrique)
Grade A

Arrêt du
traitement
5 mg de
vitamine K par
voie orale
(½ ampoule
buvable
forme adulte)
Grade A

Contrôler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être
reconduites.

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Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de traumatisme

Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :

Identifier les critères de gravité nécessitant une prise en charge hospitalière :
abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique ;
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;
absence de contrôle par des moyens usuels ;
nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier.

Dans ces cas, la prise en charge hospitalière vise à obtenir une hémostase et un INR < 1,5. Elle comporte :
l'arrêt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ;
éventuellement, après avis spécialisé, administration de CCP (concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB) ;
administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilégiant la voie orale ;
contrôle de l'INR à 30 minutes.

En cas d'hémorragie non grave, il convient de privilégier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et de
chercher la cause de l'hémorragie.

En cas de traumatisme crânien, l'hospitalisation est systématique afin de réaliser au plus tôt un scanner cérébral.

En cas de traumatisme autre que crânien, les modalités de prise en charge dépendent de la gravité et de la localisation du
traumatisme.

La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de
l'AVK.

Relais entre AVK et HBPM ou pentasaccharide

Relais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) :
selon le geste envisagé, le traitement oral par AVK est arrêté 3 à 5 jours avant l'acte, avec détermination de l'INR du jour ;
les injections d'HBPM débutent le lendemain de l'arrêt de l'AVK ;
le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hémostase (INR, plaquettes) ;
les injections d'HBPM sont reprises 12 à 24 heures après l'acte ;
le traitement oral par AVK est réintroduit simultanément ;
le traitement par HBPM est interrompu après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).

Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK :
excepté en cas de cancer, le relais est souvent pris rapidement ;
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide ;
le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre
2 et 3, à 2 jours d'intervalle).

Conseils aux patients

La prescription d'un traitement par AVK, préventif ou curatif, implique une surveillance régulière de l'INR, si possible dans un même
laboratoire, et peut nécessiter des adaptations de posologie. Un INR trop élevé traduit un surdosage, avec un risque hémorragique. Un
INR trop bas traduit un effet anticoagulant insuffisant, avec un risque de thrombose. Les résultats de l'INR et les changements de
posologies doivent être consignés dans un carnet de suivi mentionnant l'INR cible et les coordonnées du médecin traitant. Ce carnet
peut être obtenu auprès de la Fédération française de cardiologie FFC ou télécharger depuis le site de l'ANSM.

Il peut être utile de conseiller la prise du médicament à heure fixe, ainsi que l'utilisation d'un pilulier.
En cas d'oubli de prise, le médecin traitant devra être prévenu rapidement.
Les patients sous traitement au long cours par AVK peuvent bénéficier de conseils et d'un accompagnement par le pharmacien de
leur choix. Les pharmaciens peuvent désormais être rémunérés pour ces entretiens (Journal officiel, juin 2013).
Les voyages et les modifications des habitudes alimentaires augmentent le risque de fluctuation de l'INR. La consommation de
certains aliments riches en vitamine K (brocolis, épinard, laitue, choux, etc.) pourrait également perturber l'équilibre du traitement.
En cas de changement de traitement (adjonction ou suppression d'un médicament, changement de posologie, traitement ponctuel,
etc.) et quel que soit le prescripteur (médecin spécialiste, sage-femme, dentiste, etc.), la prise de l'AVK doit être signalée et le contrôle
de l'INR renforcé. Aucune automédication ne doit être prise sans avis médical.
Les sports ou activités à risque, susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures, sont déconseillés. Les injections
intramusculaires sont contre-indiquées. La perspective d'un geste chirurgical ou médical invasif (soins dentaires, par exemple)
nécessite un avis médical.
Chez les personnes âgées, une attention particulière doit être portée aux risques de chute, d'oublis de prises ou de prises excessives.
Tout signe d'hémorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.)
nécessite une consultation en urgence.

Traitements

Médicaments cités dans les références

AVK

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Les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation
(facteurs II, VII, IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et
warfarine) et les indanediones (fluindione). Leur métabolisme varie et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour
l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Leur élimination est urinaire, sous forme de
produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante après l'arrêt du traitement persiste 2 à 4 jours après prise
d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après prise de fluindione et 4 jours après prise de warfarine. L'obtention de l'état d'équilibre d'un
traitement nécessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de
6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les 1ers facteurs dont les activités
diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue, ce qui
prend parfois plusieurs jours.

Les effets indésirables rapportés sous AVK sont : avec l'ensemble de AVK, diarrhées, arthralgies, alopécie ; avec la warfarine,
manifestations immunoallergiques (urticaire, prurit) et avec la fluindione, hypersensibilité humorale ou cellulaire (œdème de Quincke,
prurit, urticaire, cytopénie, néphrite tubulo-interstitielle, atteinte glomérulaire secondaire à une vascularite).

acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc

fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc

warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc

Références

« Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les
patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier », HAS, avril 2008.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_687296/surdosage-en-avk-situations-a-risq...

« Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK) », ANSM, avril 2009.
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5e41e9188c8a...

« Antithrombotic Therapy for VTE Disease : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines », 9e édition, Chest, 2012, n° 141, suppl. 2, pp. e419S-94S.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278049/pdf/112301.pdf

« Evidence-based Management of Anticoagulant Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, American College of
Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines, 9e édition, Chest, 2012, n° 141, suppl. 2, pp. 152S-84S.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278055/pdf/112295.pdf

« Foundation Guide to Warfarin Therapy », Hirsch J. et al., American Heart Association/American College of Cardiology, Circulation,
2003, vol. 107, n° 12, pp. 1692-1711.

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/107/12/1692.pdf

Mise à jour de la Reco : 22/06/2015
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Embolie pulmonaire

La maladie

L'embolie pulmonaire (EP) est une urgence médicale mettant en jeu le pronostic vital.

Physiopathologie

L'EP peut survenir en cas d'augmentation de la coagulabilité sanguine et/ou d'immobilisation ou d'anomalie des vaisseaux. Elle est le
plus souvent la conséquence d'une thrombose veineuse profonde : 70 % des porteurs d'EP ont une thrombose veineuse profonde
(TVP). Dans 20 % des cas, aucune cause ni circonstance favorisante n'est retrouvée.

Epidémiologie

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est la 3e pathologie cardiovasculaire la plus fréquente avec une incidence annuelle de
100–200 pour 100 000 habitants. Une proportion importante des TVP proximales symptomatiques sont compliquées d'EP (40 à 50 %),
souvent sans traduction clinique. La mortalité totale à 30 jours est estimée entre 9 et 11 %.

Complications

L'EP est une cause majeure de mortalité, de morbidité, et d'hospitalisation en Europe. En 2004, sur une population de 454,4 millions
d'habitants dans 6 pays européens, plus de 317 000 décès étaient de cause thromboembolique : 34 % des décès compliquaient une
EP brutale et fatale, 59 % résultaient d'EP restées non diagnostiquées du vivant des patients, seulement 7 % des décès concernaient
des patients dont l'EP avait été correctement diagnostiquée de leur vivant.

Diagnostic

L'embolie pulmonaire (EP) est suspectée, dans 90 % des cas, en présence de signes cardiopulmonaires (douleur thoracique, dyspnée de

survenue brutale, tachycardie, plus rarement hémoptysie), associés à une situation ou un terrain à risque, conduisant à une probabilité
diagnostique d'EP.

Risque élevé (multiplié par 10) : Patient Situation
Fracture hanche ou jambe X
Prothèse hanche ou genou X X
Chirurgie lourde X X
Traumatisme sévère ou médullaire X X
X X
Risque intermédiaire (multiplié par 2 à 9) : X X
Chirurgie arthroscopique genou
Voie veineuse centrale, chimiothérapie X X
Insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique X X
Tumeur maligne X
Contraception orale, THM, accouchement ou postpartum
AVC avec paralysie
Antécédent de TVP ou thrombophilie

Risque faible (multiplié par moins de 2) :
Alitement > 3 jours
Station assise prolongée (voyage)
Grand âge
Chirurgie laparoscopique
Obésité, grossesse, veines variqueuses

Quels patients traiter ?

Tout patient à forte probabilité d'EP doit être hospitalisé pour exploration et traitement.
Le traitement sera initié avant confirmation diagnostique en cas de probabilité diagnostique élevée d'EP.

Objectifs de la prise en charge

Restauration du flux dans les vaisseaux pulmonaires occlus.
Diminution du retentissement hémodynamique et des complications.
Prévention de la mortalité précoce et des récidives symptomatiques ou fatales de MTEV.

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Prise en charge

Suspicion d'embolie pulmonaire

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1 Probabilité clinique d'EP
Elle doit systématiquement être évaluée. Le score de Wells est simple, objectif et reproductible (voir Évaluation).

2 Dosage des D-Dimères
Il n'est utile que lors d'une situation de probabilité clinique faible ou intermédiaire, sa négativité permettant alors d'éliminer le

diagnostic avec une spécificité proche de 100 %. Le seuil de positivité des D-Dimères est de 500 ng/ml.
Un seuil d'exclusion de la MTEV adapté à l'âge (chez les plus de 50 ans) a été validé : âge x 10 mg/l (= limite supérieure de la

normale du taux des D-Dimères).

3 Traitement anticoagulant
Il est recommandé de le débuter dès la certitude diagnostique. Néanmoins, en cas de forte probabilité clinique, il peut être initié

sans attendre les résultats des tests diagnostiques objectifs. AE Plusieurs options thérapeutiques sont possibles. La première
repose sur une HBPM (énoxaparine ou tinzaparine) ou le fondaparinux à dose curative préférentiellement à l'HNF Grade A , seule
indiquée en revanche en cas d'insuffisance rénale sévère. Après confirmation diagnostique, un relais par les AVK est recommandé.
Grade A Il peut s'initier dès le 1er jour de traitement parentéral Grade A et nécessite 5 à 9 jours pour atteindre l'équilibre. L'HBPM,
le fondaparinux ou l'HNF pourront être arrêtés dès que l'INR aura atteint la zone cible (2-3).

Certains anticoagulants oraux directs peuvent être utilisés d'emblée : apixaban, rivaroxaban.
La HAS n'a pas clairement défini (en janvier 2016) de hiérarchie entre ces anticoagulants oraux directs dans le traitement de
l'embolie pulmonaire.
Une éducation thérapeutique doit être délivrée aux patients et un carnet de suivi remis. AE

4 Imagerie

À réaliser le plus rapidement possible, l'angioscanner est l'examen initial recommandé pour confirmer le diagnostic d'EP. Grade B
Lorsqu'il est négatif, d'autres explorations ne sont pas nécessaires pour exclure le diagnostic. Grade A La scintigraphie
ventilation/perfusion est une alternative utile lorsque l'angioscanner n'est pas réalisable ou contre-indiqué.

Cas particuliers

Situations nécessitant d'autres examens d'imagerie

L'échodoppler veineux des membres inférieurs n'est pas réalisé en urgence. Il permet de faire un diagnostic initial de la maladie
veineuse thromboembolique en début de traitement, et éventuellement d'objectiver une thrombose veineuse profonde (TVP). Cela
constitue une référence pour pouvoir interpréter une éventuelle douleur au niveau des membres inférieurs, et déceler une récidive ou
une extension du thrombus sous traitement.

La phlébocavographie n'est pratiquement plus réalisée, sauf cas particuliers.
L'échographie cardiaque est réalisée à la recherche d'un retentissement sur le ventricule droit et chez le patient en état de choc
pour confirmer le diagnostic de cœur pulmonaire aigu. L'angiographie pulmonaire étant fiable mais invasive, elle n'est plus utilisée
que dans les cas ou l'imagerie non invasive donne un résultat douteux. Dans ce cas, des mesures hémodynamiques directes peuvent
être réalisées.

Thrombophilies

Elles doivent être recherchées chez tout sujet de moins de 45 ans présentant une EP ou une TVP documentées, d'autant plus que
l'épisode thrombotique est récidivant et/ou de survenue spontanée, de siège inhabituel, ou associé à des avortements à répétition.
Leur diagnostic est difficile chez une femme sous contraception orale ou en cas de grossesse, situations rendant les dosages de la
protéine S ou de l'antithrombine difficilement interprétables.

Thrombophilies constitutionnelles :
Résistance à la protéine C activée : cette anomalie est liée à une mutation du facteur V (facteur V de Leiden). Le diagnostic est
réalisé par tests de coagulation.
Transition G20210 A du gène de la prothrombine : le diagnostic s'effectue par technique de biologie moléculaire sur l'ADN
génomique.
Déficits en protéine C et en protéine S, déficits constitutionnels liés à des mutations variées dans le gène de la protéine C ou S.
Leur diagnostic s'effectue par dosages plasmatiques.
Déficits en antithrombine, les plus thombogènes des thrombophilies constitutionnelles : le diagnostic est réalisé par un dosage
par technique fonctionnelle ou immunologique.

Thrombophilies acquises : elles sont liées à un auto-anticorps reconnaissant les phospholipides de la face endoluminale des
membranes plaquettaires et endothéliales (ex. lupus).

Embolie pulmonaire et grossesse

L'incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est de 0,76 à 1,72 pour 1 000 grossesses. Deux tiers des TVP sont
réparties également au cours des 3 trimestres de la grossesse ; en revanche 43 à 60 % des EP sont reliées à la période puerpérale.
Cause majeure de mort maternelle, l'EP représente aux États-Unis et en Europe 1,1 à 1,5 décès pour 100 000. Au Royaume-Uni, un
tiers des morts maternelles, toutes causes confondues, est dû à la MTEV.

Chez les femmes enceintes, le port d'une contention veineuse est recommandé.
Lorsque la MTEV aiguë survient au cours d'une grossesse, il est recommandé de prescrire certaines HBPM ou de l'HNF par voie IV
pendant au moins 5 jours, suivie d'une dose ajustée d'HBPM (hors AMM) pour le reste de la grossesse. Un relais par traitement AVK
est également possible, mais uniquement pendant le 2e trimestre de la grossesse du fait du risque de malformation fœtale en cas de
prise d'AVK pendant le 1er trimestre. L'arrêt de l'héparine est recommandé 24 heures avant le déclenchement programmé du travail.
La reprise du traitement doit être discutée après l'accouchement.

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Embolie pulmonaire et cancer

Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois.
La daltéparine et la tinzaparine ont l'AMM dans le traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
symptomatique et la prévention de ses récidives chez les patients atteints d'un cancer en évolution et/ou en cours de chimiothérapie.

Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments anticoagulants ayant l'AMM peuvent
être utilisés : toutes les HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.

Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par
HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :

daltéparine : 200 UI/kg, 1 fois par jour, pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6e mois ;
énoxaparine : 150 UI/kg, 1 fois par jour (hors AMM) ;
tinzaparine : 175 UI/kg, 1 fois par jour (pendant 3 à 6 mois).

Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
asymptomatique

Un dépistage systématique n'est pas recommandé, notamment en période périopératoire. AE
En cas de diagnostic fortuit de TVP proximales ou d'embolie pulmonaire asymptomatiques, la prise en charge recommandée est la
même que celle des événements symptomatiques. AE
En cas de diagnostic fortuit de TVP distales, il n'existe pas de données en faveur du traitement anticoagulant. AE

Embolie pulmonaire et thrombolyse

Un traitement thrombolytique est recommandé chez les patients atteints d'embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique
(choc ou PA systolique < 90 mmHg ou chute de plus de 40 mmHg). Il repose sur un bolus d'altéplase réalisé par l'urgentiste ou le
réanimateur. D'autres thrombolytiques peuvent être utilisés (voir rubrique Traitements médicamenteux).

Chez les patients sans état de choc, en cas d'embolie pulmonaire de gravité intermédiaire définie par une dysfonction ventriculaire
droite objectivée par une élévation de la troponine ou du BNP (peptide natriurétique de type B) ou une dilatation ventriculaire droite
objectivée à l'échocardiographie ou au scanner spiralé, il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement de traitement
thrombolytique. Grade B

MTEV et voyage

Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les
patients ayant un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'EP peuvent recevoir avant chaque voyage prolongé une injection
d'HBPM ou de fondaparinux à dose prophylactique, et porter une contention veineuse. Pour les autres, une simple contention peut
être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.

Hypertension artérielle pulmonaire postembolique

L'embolie pulmonaire peut être récidivante et multiple. Les récidives peuvent être « bruyantes », avec signes cliniques évidents, ou
« muettes ».

La récidive de ces embolies peut conduire à une hypertension artérielle pulmonaire dite postembolique ou hypertension pulmonaire
thromboembolique chronique (HTP-TEC).

Les signes cliniques sont marqués par une incapacité d'adaptation à l'effort.
L'évolution, aggravée par des mécanismes de vasoconstriction, peut conduire à une insuffisance cardiaque ventriculaire droite.
Une prise en charge spécialisée est nécessaire. Dans les atteintes sévères, le traitement est chirurgical (thrombo-endartériectomie).
Des « vasodilatateurs artériels pulmonaires » ont été proposés en traitement symptomatique. Le riociguat, stimulant de la guanylate
cyclase, récepteur du monoxyde d'azote (NO), et actif par voie orale, dispose d'une AMM pour le traitement des patients adultes en
classe fonctionnelle OMS II à III présentant : une HTP-TEC inopérable, ou une HTP-TEC persistante ou récurrente après traitement
chirurgical, dans le but d'améliorer la capacité à l'effort.

Évaluation

Probabilité clinique d'embolie pulmonaire

La probabilité d'embolie pulmonaire est évaluée selon le score simplifié de Wells, objectif et reproductible. Chaque critère positif
compte pour 1 point.

Si score de 0 à 1 : EP peu probable.
Si score ≥ 2 : EP probable.

Critère Point
Signes cliniques de TVP (œdème jambier, douleur le long d'une veine) 1
Diagnostic d'EP plus probable que tout autre diagnostic 1
Fréquence cardiaque > 100/minute 1
Immobilisation ou chirurgie < 1 mois 1
Antécédent de thrombose veineuse profonde ou EP 1
Hémoptysie 1
Cancer évolutif 1

Suivi et adaptation du traitement

Une fois le diagnostic confirmé, le lever doit être précoce, en général en moins de 24 heures, avec contention veineuse et traitement
anticoagulant. La seule limite peut être la tolérance du patient.

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Chez les patients traités par HBPM, il n'est pas recommandé de surveiller l'activité anti-Xa en routine.

Prise en charge ambulatoire

Une prise en charge ambulatoire peut être proposée pour un patient avec EP à faible risque et dans un environnement familial
propice. EU Clas. IIb

La gravité associée à une EP est habituellement estimée par le score PESI simplifié (1 point par critère : cancer, insuffisance
cardiaque chronique, insuffisance respiratoire chronique, fréquence cardiaque ≥ 110 battements/minute, PAS < 100 mmHg, SaO2
< 90 %) : un score à 0 est associé à un risque de mortalité à 30 jours de 1 % alors qu'un score de 1 ou plus est associé à un risque de
mortalité de 10,9 %.

La recommandation ANSM 2009 précise que, pour le traitement initial des thromboses veineuses profondes et des embolies
pulmonaires, il est recommandé d'hospitaliser AE :

les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ;
les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ;
les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation iliocave ;
les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ;
les patients dont le contexte psychosocial et l'environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge
optimale à domicile.
Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte
hospitalisation. Grade A Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé après avoir évalué les risques de
récidives thromboemboliques et hémorragiques.
Les patients ayant une TVP proximale ou une EP stable peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les mêmes
conditions que les HBPM. Grade B
Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé Grade A :
d'obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ;
de rappeler l'absolue nécessité de prévoir un temps d'éducation des patients à leur traitement médicamenteux et non
médicamenteux, comme cela a été réalisé dans toutes les études ayant évalué le traitement ambulatoire des TVP proximales ;
de prescrire et d'organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l'infirmière ;
d'évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et d'évaluer les facteurs psycho-sociaux
limitant cette prise en charge.

Situations de non-observance des anticoagulants oraux

Chez les patients non observants ou résistant aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles, un traitement par
HBPM peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais par AVK. Grade B

Il en est de même en cas de non-observance d'un traitement par AOD.
Dans tous les cas, l'observance des traitements doit être évaluée à chaque consultation.

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Durée du traitement anticoagulant

Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant (AVK ou AOD) est recommandée en cas
d'embolie pulmonaire (et/ou de TVP proximale) Grade A pour prévenir les récidives thromboemboliques veineuses.

Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'embolie pulmonaire est le paramètre déterminant du risque de récidive
thromboembolique, donc de la durée du traitement anticoagulant.

Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :

Facteurs Risque annuel de récidive Durée de traitement Grade
après 3 mois de traitement recom-mandée
chirurgie
EP avec facteur immobilisation ≥ 3 jours Faible (3 %) 3 mois Grade A
déclenchant majeur fracture des membres
transitoire inférieurs dans 3 derniers Élevé (9 %) ≥ 6 mois, prolongé AE
mois tant FDR persiste
EP avec FDR persistant cancer en évolution Élevé (9 %)
majeur syndrome des
EP idiopathique antiphospholipides
absence de facteur
déclenchant majeur ≥ 6 mois Grade B
absence de FRD persistant
majeur

En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou
mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant. AE

Facteurs de modulation pour un allongement de la durée de traitement. Il est suggéré d'allonger la durée de traitement en cas de :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la
prothrombine, thrombophilie multiple) ; Grade C
récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ; Grade C
mise en place d'un filtre cave permanent ; Grade C
persistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ; AE
HTAP ; Grade C
embolie pulmonaire associée à un état de choc ; AE
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale
de traitement).

En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 mois AE ; il n'y a pas de données dans la littérature avec un
traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ans AE ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de 2 ans, il est
en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.

Grade B

Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement :

Le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans),
antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements
antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de l'INR sous AVK et
l'observance médiocre. En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :

en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ; AE
en cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ; AE
en cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance
bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé. AE

Critères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de
traitement au-delà de 3 mois. Grade B
Il est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 mois.
Grade B Si un échodoppler veineux a été réalisé en fin de traitement, en cas de suspicion de récidive, afin d'obtenir une imagerie
de référence pour une analyse comparative de l'imagerie, il est recommandé de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la
durée optimale de traitement.
Si un traitement anticoagulant de longue durée est institué, alors l'INR optimal doit être compris entre 2 et 3. Grade A Après 3 à
6 mois de traitement, un INR cible plus bas, entre 1,5 et 2, peut être envisagé, notamment chez des patients à risque
hémorragique. Grade C
En cas de cancer, la durée du traitement par HBPM doit idéalement être de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de l'évolution
du cancer ainsi que des modifications de son traitement. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que
le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie). AE

Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être

réévalué à intervalles réguliers. Grade C

Conseils aux patients

En cas de thrombose veineuse profonde associée, le port d'une contention élastique avec une pression de 20 à 36 mmHg à la
cheville est recommandée pendant 2 ans. Grade A

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Un document d'information sous forme de questions/réponses est disponible sur le site de l'ANSM, permettant d'expliquer aux
patients ce qu'est un anticoagulant, les grandes classes d'anticoagulants utilisées, les risques, les interactions médicamenteuses, etc. (
Questions/Réponses Anticoagulants et nouveaux anticoagulants, ANSM, octobre 2013).

Traitements

Médicaments cités dans les références

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Parmi les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), en France, l'AMM est accordée pour l'énoxaparine dans le traitement
des TVP avec ou sans EP sans signe de gravité, et pour la tinzaparine dans le traitement initial des EP symptomatiques
hémodynamiquement stables, sans signe de gravité, avec ou sans TVP. Elles s'administrent par voie sous-cutanée.
poso L'énoxaparine s'administre à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de 12 heures. La tinzaparine

s'administre à la dose de 175 UI anti-Xa/kg en 1 seule injection par jour. La posologie des HBPM n'a pas été évaluée en
fonction du poids corporel chez les patients d'un poids > 100 kg ou < 40 kg. Il peut apparaître une moindre efficacité des
HBPM pour les patients de poids supérieur à 100 kg, ou un risque hémorragique accru pour les patients de poids inférieur à
40 kg. Une surveillance particulière s'impose dans ces cas. La durée du traitement ne doit pas excéder 10 jours, délai
d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés d'équilibration ou de néoplasie associée (voir Cas particuliers).

Chez les patients atteints de cancer, un traitement prolongé (jusqu'à 6 mois) est possible par la daltéparine ou la
tinzaparine.
poso La posologie de la daltéparine chez les patients atteints de cancer est de 200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant
1 mois, puis de 150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, du 2e au 6e mois. Certains dosages de daltéparine permettent
l'adaptation du traitement selon la posologie de l'AMM.
poso La posologie de la tinzaparine chez les patients atteints de cancer est de 175 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 3
à 6 mois.
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est recommandée par
l'AMM, avant traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du
traitement. Cependant, la recommandation de l'ANSM (novembre 2009) estime que, du fait du faible risque, le dépistage de la TIH
n'est pas indispensable.
Le risque hémorragique des HBPM à doses préventive et curative est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques
recommandées, par l'âge avancé et l'insuffisance rénale. Le risque de TIH est moindre qu'avec les HNF. Il est maximal aux environs
du 10e jour et doit être évoqué devant une baisse significative du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un
nombre inférieur à 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic, suspecté devant
un nombre de plaquettes < 100 000/mm3, doit être confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests
biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire.
Les HBPM peuvent entraîner des hyperkaliémies. Ce risque est majoré en cas d'association avec les sels de potassium, les
diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Lire HBPM (traitement par).

daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 12 500 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 15 000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 18 000 UI anti-Xa/0,72 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,3 ml sol inj en seringue préremplie

énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie

tinzaparine sodique
INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj ser préremplie
INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC
INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj

Héparine standard non fractionnée

L'héparine standard non fractionnée peut être utilisée par voie sous-cutanée Grade A ou en perfusion continue à la dose de
20 UI/kg par heure, après une dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe. Une mesure du temps de céphaline activée (TCA) doit
être effectuée 4 à 6 heures après l'introduction du traitement et après chaque modification de dose, avec pour objectif un TCA
compris entre 1,5 et 3 fois le témoin. Elle est à privilégier en cas d'insuffisance rénale.

Il est nécessaire de surveiller l'apparition éventuelle de saignements, d'une thrombopénie induite et d'une ostéoporose dans les
traitements au long cours.

En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, avant
traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement.

Le diagnostic de thrombopénie induite par l'héparine, maximum aux environs du 10e jour, doit être évoqué devant une baisse
significative du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre < 100 000/mm3, ou une majoration des signes
de thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic suspecté devant un nombre de plaquettes < 100 000/mm3 doit être confirmé par
une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire.

héparine calcique
CALCIPARINE 12 500 UI/0,5 ml sol inj sous cutanée

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CALCIPARINE 20 000 UI/0,8 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 25 000 UI/1 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie S.C.

héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 5000 UI/ml sol inj IV

Fondaparinux sodique
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, s'est montré aussi efficace que l'héparine non fractionnée dans le traitement de

l'embolie pulmonaire. L'un de ses avantages est sa simplicité d'utilisation.
poso Il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutanée, de 7,5 mg pour les patients de poids compris entre 50 et 100 kg,

de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg, et de 10 mg pour les patients de plus de 100 kg.
Il ne nécessite pas de surveillance des plaquettes mais a un risque hémorragique similaire à celui des héparines. Le risque
hémorragique, à doses préventive et curative, est majoré chez les sujets âgés (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids
corporel et/ou insuffisants rénaux. Le fondaparinux sodique est contre-indiqué en cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite
bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine < 30 ml par minute (fondaparinux à dose curative).

fondaparinux sodique
ARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
ARIXTRA 5 mg/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
ARIXTRA 7,5 mg/0,6 ml sol inj en seringue préremplie

Antivitamines K ou AVK

Les antivitamines K ou AVK sont très efficaces dans la prévention des récidives veineuses thromboemboliques. Leur utilisation
est recommandée, après confirmation du diagnostic d'embolie pulmonaire, en relais du traitement anticoagulant initial. Grade A Le
relais peut s'effectuer précocement dès le 1er jour de traitement parentéral. Grade A Une dose de charge n'est pas recommandée.
Grade B La dose vise à obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3) Grade A , permettant l'arrêt de l'héparinothérapie
(généralement en 2 à 4 jours). Le dosage sanguin de l'INR doit être surveillé régulièrement en raison du risque de surdosage
(hémorragie) ou de sous-dosage (récidive ou thrombose). Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère. La prise
concomitante d'acide acétylsalycilique à forte dose, d'AINS pyrazolés (selon l'AMM), de miconazole et de millepertuis est
contre-indiquée en cas de traitement par AVK. La grossesse, la prise d'AINS (hors AINS pyrazolés) ou d'acide acétylsalycilique à
faible dose sont des contre-indications relatives à leur utilisation. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et
warfarine) et les indanédiones (fluindione). Leurs métabolismes varient et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour
l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Les AVK peuvent être utilisés en cas
d'insuffisance rénale, mais leur posologie doit être réduite chez les patients très âgés. L'action anticoagulante persiste après l'arrêt
du traitement par AVK : 2 à 4 jours après la prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après la prise de fluindione et 4 jours après la prise
de warfarine. L'équilibre d'un traitement par AVK nécessite plusieurs jours.

L'utilisation des AVK étant à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs, leur prescription doit toujours être précédée d'une évaluation
du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et s'accompagner d'une information et d'une
éducation approfondies du patient. Lire AVK (traitement par).

acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc

fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc

warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc

Anticoagulants oraux directs (AOD)

Les anticoagulants oraux directs (AOD) disposent d'une AMM dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et
des embolies pulmonaires, et dans la prévention de leurs récidives. Il s'agit d'un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran) et de
deux inhibiteurs directs du facteur Xa (apixaban et rivaroxaban). Les AOD ne nécessitent pas de surveillance de la fonction
plaquettaire. L'absence de possibilité de surveillance de leur efficacité biologique en routine peut compliquer la prise en charge de
certains patients en particulier âgés, non observants, ayant une insuffisance rénale ou prenant des médicaments à risque
d'interaction avec les AOD (antiagrégant plaquettaire, AINS, amiodarone etc.). Par ailleurs, en cas de besoin de réverser rapidement
l'effet d'un AOD, un antidote est disponible pour le dabigatran, mais pas pour le rivaroxaban ni pour l'apixaban.

Du fait de la brièveté de leur demi-vie, plus courte que celle des AVK, l'action des AOD est très sensible à l'oubli d'une prise.
La fonction rénale doit être mesurée avant et pendant le traitement par AOD et surveillée chez les patients traités.

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L'apixaban et le rivaroxaban ne sont pas recommandés en cas de Clcr < 15 ml/min et sont à utiliser avec prudence en cas de Clcr
entre 15 et 30 ml/min. Ils peuvent être prescrits sans ajustement posologique chez les patients âgés de plus de 65 ans, ou en excès
pondéral (> 120 kg), ou de petits poids (< 50 kg). Le risque hémorragique, joint à l'absence de possibilité de surveillance biologique
et d'antidote, a conduit l'ANSM à insister sur certains facteurs de risque hémorragique (âge > 75 ans, diminution de la fonction
rénale, poids < 50 kg, œsophagite, gastrite) et à recommander une vigilance particulière pour limiter le risque de saignement, dont le
respect des contre-indications, de la posologie et des interactions (ANSM, novembre 2013). En cas de grossesse, l'apixaban et le
rivaroxaban sont contre-indiqués. Selon la HAS, compte tenu de l'absence d'antidote et de possibilité de mesure du degré
d'anticoagulation, l'apixaban et le rivaroxaban ne sont préconisés qu'en 2e intention dans le traitement et la prévention des récidives
des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, c'est-à-dire chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le
maintien de l'INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n'est pas habituellement assuré, malgré une observance correcte, ainsi que chez
les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de
l'INR (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2015 et avis de la Commission de la Transparence, HAS,
mai 2016). La décision de poursuivre le traitement par apixaban pour prévenir les récidives au long cours doit être étudiée au cas par
cas après évaluation du bénéfice thérapeutique et du risque hémorragique.

Il est à noter que le dabigatran n'ayant pas été évalué par la HAS (absence de demande de la part du laboratoire) dans le
traitement et la prévention des récidives des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, il n'est donc pas
remboursable dans ces indications (dabigatran : voir médicaments non cités).

Apixaban

L'utilisation de l'apixaban n'est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/minute.
poso La posologie pour le traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire est de 10 mg, 2 fois par jour,

pendant les 7 premiers jours, suivis de 5 mg par voie orale, 2 fois par jour.
poso La posologie pour la prévention de la récidive de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire est de 2,5 mg,

2 fois par jour, à l'issue de 6 mois de traitement par l'apixaban (à raison de 5 mg, 2 fois par jour) ou par un autre
anticoagulant.

apixaban
ELIQUIS 2,5 mg cp pellic
ELIQUIS 5 mg cp pellic

Rivaroxaban
L'utilisation du rivaroxaban n'est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min.
poso La posologie est de 15 mg, 2 fois par jour, par voie orale, pendant 3 semaines, puis de 20 mg par jour.

rivaroxaban
XARELTO 15 mg cp pellic
XARELTO 20 mg cp pellic

Thrombolytiques systémiques
L'usage des thrombolytiques systémiques est réservé à des patients sélectionnés hémodynamiquement instables. Ils constituent
le traitement de 1re intention de l'embolie pulmonaire massive lorsque l'arrêt cardiaque est imminent. En pratique, la thrombolyse
consiste en un bolus de 50 mg d'altéplase. En son absence, d'autres thrombolytiques peuvent être utilisés tels que l'urokinase. Les
thrombolytiques ne sont pas recommandés pour la majorité des patients porteurs d'EP.

altéplase
ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj
ACTILYSE 20 mg pdre/solv p sol inj
ACTILYSE 50 mg pdre/solv p sol inj

urokinase
ACTOSOLV 100 000 UI pdre p sol inj
ACTOSOLV 600 000 UI pdre p sol inj

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Riociguat
Le riociguat, stimulant de la guanylate cyclase, dispose d'une AMM dans l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) en classe
fonctionnelle OMS II ou III, en monothérapie ou en association avec un antagoniste des récepteurs de l'endothéline, et dans
l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique en classe fonctionnelle OMS II ou III, inopérable ou persistante/récurrente
après traitement chirurgical. Le risque d'hémorragie pulmonaire est accru avec le riociguat chez les patients fréquemment sous
traitement anticoagulant, en cas de facteurs de risque tels que des épisodes d'hémoptysie grave récents (synthèse d'avis de la
Commission de la Transparence, HAS, juillet 2014). En raison d'une surmortalité et d'un risque accru d'événements indésirables
graves rapportés lors de l'analyse intermédiaire d'une étude clinique, l'utilisation du riociguat est contre-indiquée chez les patients
présentant une hypertension pulmonaire associée à une pneumopathie interstitielle idiopathique (ANSM, juillet 2016).

riociguat
ADEMPAS 0,5 mg cp pellic
ADEMPAS 1,5 mg cp pellic
ADEMPAS 1 mg cp pellic
ADEMPAS 2,5 mg cp pellic
ADEMPAS 2 mg cp pellic

Idarucizumab

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L'idarucizumab est un fragment d'anticorps monoclonal humanisé, permettant la réversion spécifique du dabigatran, anticoagulant
oral direct (AOD), voir Médicaments non cités dans les références. Il a une AMM lorsqu'une réversion rapide des effets
anticoagulants du dabigatran est requise :

en cas d'urgence chirurgicale ou de procédure d'urgence ;
en cas saignements menaçant le pronostic vital ou incontrôlés.
Les données cliniques disponibles reposent sur une série non comparative (étude REVERSE-AD) avec comme critère principal
d'évaluation des biomarqueurs pour lesquels la corrélation avec l'effet du dabigatran est mal établie. Une analyse intermédiaire sur
90 des 123 cas inclus montre que la neutralisation maximale de l'effet anticoagulant obtenu (entre la fin de la 1re perfusion et jusqu'à
4 heures après la fin de la dernière perfusion) a été observée chez 94,3 % des patients lorsque la mesure était le temps de
thrombine diluée (dTT) et chez 96,3 % des patients lorsque la mesure était le temps de coagulation par l'écarine (ECT).
Cinq événements thrombotiques ont été observés chez ces 90 patients et le RCP de l'idarucizumab signale que « la réversion du
traitement par dabigatran expose au risque thrombotique lié à la maladie sous-jacente. Pour réduire ce risque, la reprise du
traitement anticoagulant doit être considérée dès que cela est médicalement possible ».
La HAS considère que l'idarucizumab n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu, mais représente un moyen
thérapeutique, complémentaire aux traitements symptomatiques, non spécifiques, actuellement utilisés dans la stratégie de prise en
charge des hémorragies incontrôlées ou menaçant le pronostic vital (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2016).
Il s'administre en perfusion IV et est réservé à l'usage hospitalier.

idarucizumab
PRAXBIND 2,5 g/50 ml sol inj/p perf

Médicaments non cités dans les références

Dabigatran
Bien qu'il dispose d'une AMM, le dabigatran n'a pas été évalué par la HAS dans le traitement et la prévention des récidives des
thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires car le laboratoire n'a pas sollicité son remboursement dans ces
situations : la place du dabigatran dans la stratégie thérapeutique n'est donc pas définie (avis de la Commission de la Transparence,
HAS, novembre 2015). Un antidote du dabigatran, l'idarucizumab, est disponible depuis novembre 2015.

dabigatran
PRADAXA 110 mg gél
PRADAXA 150 mg gél

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Thrombectomie
Le recours à l'embolectomie chirurgicale concerne les patients dont le pronostic immédiat est réservé et présentant des
contre-indications à la thrombolyse.

Interruption cave
La pose d'un filtre cave, par voie jugulaire interne ou fémorale, peut être proposée chez les patients porteurs d'une TVP proximale
d'un membre inférieur en cas de contre-indication ou de complication du traitement anticoagulant, ou en cas de récidive veineuse
thromboembolique malgré un traitement anticoagulant bien conduit. La pose d'un filtre cave s'accompagne d'une réduction du risque
d'embolie pulmonaire, sans augmentation de la survie à long terme, et d'une augmentation du risque de récidive de TVP.

Contention élastique
Le port d'une contention élastique de classe III, 20-36 mmHg, est recommandé en cas de TVP associée à l'embolie pulmonaire, pour
une durée de 2 ans. Grade A

Références

« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », ANSM, novembre 2009.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ae4209ebc36d7164...

« ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism », European Heart Journal, 2014, vol. 35,
pp. 3033-80.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2014/08/28/eurheartj.ehu28...

« Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Ninth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2012, vol.141.

Mise à jour de la Reco : 24/01/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Endocardite infectieuse : prophylaxie

A savoir

La décision d'instaurer une antibioprophylaxie d'endocardite infectieuse (EI) est du ressort à la fois du médecin traitant et du responsable
d'un geste invasif.

Physiopathologie

L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, recouvrant notamment les valves cardiaques.
Dans la plupart des cas, elle survient sur une cardiopathie dite « à risque ».

Epidémiologie

L'incidence de l'EI est d'environ 2 000 nouveaux cas par an en France. La porte d'entrée est retrouvée ou présumée dans 68 % des
cas. Elle est d'origine iatrogène dans 27 % des cas.

Complications

La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (endocardite à Staphylococcus
aureus sur prothèse valvulaire).

Contexte

Une antibioprophylaxie est indiquée chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse (EI), en cas de soins
ou de gestes réputés invasifs dans les sphères buccodentaire, ORL, digestive et urologique.

L'intérêt de cette prophylaxie doit être évalué au cas par cas dans certaines situations, avec l'aide éventuelle d'un spécialiste, compte
tenu de l'émergence de nombreuses souches bactériennes résistantes aux antibiotiques et de la nécessaire estimation du risque lié au
type de cardiopathie.

Les recommandations proposées en France depuis 2002 conduisaient à prescrire un traitement antibiotique dans des situations assez
larges de divers risques identifiés. Elles ont fait l'objet en 2009 d'une actualisation par les sociétés Européenne de cardiologie et
l'ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases), validée par les sociétés savantes françaises
correspondantes, proposant de restreindre les indications d'une antibioprophylaxie aux seules cardiopathies à haut risque (groupe A des
anciennes recommandations), et principalement dans certaines interventions dentaires. Le groupe B (dit à risque moyen) disparaît, ainsi
que la notion discutable de prophylaxie optionnelle. Ces recommandations européennes, cohérentes avec celles proposées en 2007 par
l'AHA (American Heart Association) aux États-Unis, viennent d'être confirmées par l'ANSM en 2011.

Quels patients traiter ?

Les patients atteints d'une cardiopathie à haut risque d'endocardite doivent bénéficier d'une prévention de l'endocardite infectieuse lors
de soins ou de gestes invasifs, essentiellement dentaires, détaillés dans les recommandations.

En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (découverte d'un souffle cardiaque, par exemple), une échographie cardiaque
est recommandée avant une intervention dentaire.

Le choix de l'antibiotique est précisé par ces recommandations et ne comporte, sauf décision particulière, qu'une prise unique avant le
geste à risque.

Quelle que soit l'indication d'une prophylaxie antibiotique, une hygiène buccodentaire générale doit être recommandée chez tous les
patients et des examens systématiques buccodentaires réalisés.

Objectifs de la prise en charge

Limitation du risque de greffe bactérienne responsable d'endocardite chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque.

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Prise en charge

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse

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1 Niveau de risque de la cardiopathie

Les cardiopathies à haut risque de développer une EI justifient une antibioprophylaxie : patients ayant une prothèse ou un matériel
prothétique valvulaire, ceux ayant déjà eu une EI, ceux atteints de cardiopathie congénitale cyanogène, non opérées ou opérées
avec matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention.

La prophylaxie antibiotique n'est plus recommandée dans d'autres formes de cardiopathie valvulaire et/ou congénitale.

2 Gestes ne justifiant pas d'antibioprophylaxie

Parmi les procédures dentaires : injections locales anesthésiques dans les tissus non infectés, retrait des sutures, radiographies
dentaires, placement ou ajustement des appareils de prothèse amovible, orthodontie ou bridge. Elle n'est pas non plus
recommandée à la suite de la chute des dents de lait ou d'un traumatisme sur les lèvres et la muqueuse buccale.

Investigations sur les voies respiratoires : bronchoscopie ou laryngoscopie transnasale ou intubation endotrachéale.

Investigations gastro-intestinales ou génito-urinaire : gastroscopie, coloscopie, cystoscopie ou échographie transœsophagienne.

Intervention sur peau, tissus mous, sphère gynécologique.

3 Autres gestes à risque

Gestes ou investigations touchant voies respiratoires, tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire, peau, muscles ou squelette sont à
risque, soit parce qu'il s'agit de gestes particulièrement invasifs, soit lorsqu'ils participent au traitement d'une infection existante, ou si
le risque infectieux est élevé. Il peut s'agir d'amygdalectomie, de chirurgie des sinus, de drainage d'abcès, et des gestes suivants :
dilatation œsophagienne, sclérothérapie de varices œsophagiennes, cholangiographie rétrograde, sphinctérotomie, ablation de
sonde urinaire, résection prostatique transurétrale, biopsie prostatique, dilatation urétrale. L'antibiothérapie adaptée à l'infection devra
être aussi efficace sur streptocoques, entérocoques et staphylocoques.

4 Gestes à risque sur la sphère buccodentaire

Certains gestes invasifs sont contre-indiqués, quel que soit le type de cardiopathie : traitement endodontique de dents à pulpe non
vivante, pose d'implants, chirurgie périapicale, chirurgie parodontale, reprise de traitement.

La prophylaxie antibiotique ne devrait être envisagée que pour les soins avec manipulation de la gencive et/ou de la région
péri-apicale dentaire et/ou une rupture de la barrière muqueuse (détartrages, traitement endodontique de dents à pulpe vivante,
soins prothétiques, avulsions dentaires).

Conseils aux patients

La programmation de certains gestes dits « à risque », en particulier buccodentaires, chez un sujet ayant une cardiopathie, nécessite
une prophylaxie antibiotique parfaitement codifiée, dont la caractéristique essentielle est d'être commencée dans l'heure précédant le
geste à risque. Elle n'a aucune raison, sauf exception, d'être poursuivie au-delà.

L'importance d'une bonne hygiène, notamment buccodentaire et cutanée, apparaît avoir un impact prophylactique plus important que
l'administration d'antibiotiques avant d'éventuels gestes à risque. Il faut donc particulièrement insister sur cette éducation auprès des
patients.

La pratique du piercing ou du tatouage doit être découragée chez les patients ayant des cardiopathies à risque.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Amoxicilline

L'amoxicilline est administrée en traitement préventif de l'endocardite infectieuse lors de soins buccodentaires et des voies
aériennes supérieures, par voie orale en cas d'anesthésie locale ou IV en cas d'anesthésie générale.
poso Le schéma est le suivant : amoxicilline per os ou IV, 2 g en prise unique chez l'adulte, 50 mg/kg en prise unique chez l'enfant,

dans l'heure précédant le geste, puis 1 g per os 6 heures plus tard chez l'adulte et 25 mg/kg per os 6 heures plus tard chez
l'enfant.
poso Elle est également utilisée à titre préventif lors de gestes concernant les sphères urologiques et digestives, toujours sous
anesthésie générale, par voie IV relayée par la voie orale, toujours associée à la gentamicine : amoxicilline IV, 2 g dans
l'heure précédant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 1,5 mg/kg, puis amoxicilline 1 g per os 6 heures plus tard chez
l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 2 mg/kg sans dépasser 80 mg, puis
amoxicilline 25 mg/kg per os 6 heures plus tard.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv

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CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv

Gentamicine

La gentamicine est utilisée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de gestes concernant les sphères urologiques et
digestives. Elle est indiquée en association à l'amoxicilline ou, en cas d'allergie aux bêtalactamines, à la vancomycine ou à la
téicoplanine.
poso Elle est administrée par voie IV ou IM à raison de 1,5 mg/kg chez l'adulte et de 2 mg/kg sans dépasser 80 mg chez l'enfant.

La posologie sera adaptée en cas d'insuffisance rénale, même minime ou fonctionnelle (par déshydratation), spécialement
chez le sujet âgé.
L'ototoxicité des aminosides est cumulative et irréversible. Il convient donc d'informer le malade de la dose administrée dans
l'éventualité d'un traitement ultérieur.

gentamicine
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj

Clindamycine

La clindamycine est utilisée en prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de soins
dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectuées en ambulatoire.
poso Elle s'administre également en dose unique par voie orale, à la dose de 600 mg en prise unique chez l'adulte et de 15 mg/kg

chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste.
Les effets indésirables rapportés sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées avec
risque de colites pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies, agranulocytose, purpura thrombopénique).

clindamycine
DALACINE 150 mg gél
DALACINE 300 mg gél
DALACINE 75 mg gél

Glycopeptides

Les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) sont utilisés dans la prévention des endocardites infectieuses en cas d'allergie aux
bêtalactamines et lorsque l'administration par voie intraveineuse est nécessaire.
poso En prophylaxie des soins dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures, la vancomycine s'administre à la

dose de 1 g par IVL chez l'adulte, de 20 mg/kg sans dépasser 1 g chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste, et la
teicoplanine s'administre à raison de 400 mg IVD dans l'heure précédant le geste (pas d'AMM chez l'enfant). En prophylaxie
des gestes concernant les sphères urologiques et digestives, la vancomycine et la teicoplanine s'administrent à la même
dose, en association à la gentamicine par voie IV ou IM.

téicoplanine
TARGOCID 100 mg pdre/sol p sol inj/p per ou sol buv
TARGOCID 200 mg pdre/sol p sol inj/p per ou sol buv
TARGOCID 400 mg pdre/sol p sol inj/p per ou sol buv

vancomycine
VANCOMYCINE 1 g pdre p sol inj
VANCOMYCINE 500 mg pdre p sol inj
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf en flacon IV
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf

Références

« Guidelines for the Management of Infective Endocarditis », European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2015,
n° 36, pp. 3075-3123.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/36/44/3075.full.pdf

« Prescription des antibiotiques en pratique buccodentaire », ANSM, juillet 2011.
http://ansm.sante.fr/content/download/35746/466635/version/2/

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Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Endocardite infectieuse : traitement

La maladie

L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine microbienne de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques.

Physiopathologie

La lésion initiale est composée de dépôts fibrinoplaquettaires qui sont colonisés lors de bactériémies par des micro-organismes qui
adhèrent à l'endocarde lésé. Ainsi se forment des végétations infectées et des lésions de destruction valvulaires, ulcérations et
perforations. L'essaimage dans la circulation est responsable de manifestations à distance, infectieuses et immunologiques. Dans 40 %
des cas, les EI surviennent sur un cœur apparemment sain, et dans 60 % sur valvulopathies préexistantes et sur prothèses valvulaires.
Streptocoques (dont des streptocoques d'origine digestive), entérocoques et staphylocoques sont responsables de près de 80 % des
EI. Dix à 15 % sont dues à d'autres bactéries ou à des levures. Dans 5 à 10 % des cas aucun agent infectieux n'est identifié.

Epidémiologie

Leur incidence est de 3/100 000 habitants environ, soit près de 2 000 nouveaux cas par an en France. Maladie de l'adulte (âge moyen
60 ans), sa fréquence augmente chez les sujets âgés (incidence autour de 14/100 000 entre 70 et 80 ans). Dans 90 % des cas, l'EI
atteint le cœur gauche, mais on constate une augmentation des EI du cœur droit, qui sont les localisations principales en rapport avec
la toxicomanie par voie veineuse.

Complications

La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (infection à S. aureus sur prothèse
valvulaire).

Diagnostic

Le diagnostic clinique repose habituellement sur un faisceau d'arguments précisant une plus ou moins grande probabilité d'endocardite
infectieuse (EI). La classification diagnostique couramment retenue est celle de la Duke University, fondée sur la recherche de 2 critères
majeurs et 6 critères mineurs. Le diagnostic d'EI est posé devant la présence de 2 critères majeurs, ou 1 critère majeur et 3 critères
mineurs, ou 5 critères mineurs.

Critères majeurs : ≥ 2 hémocultures positives, lésions caractéristiques d'endocardite à l'échographie ou survenue d'un souffle de
régurgitation valvulaire.
Critères mineurs : cardiopathie à risque ou toxicomanie par voie veineuse, fièvre ≥ 38º C, phénomènes vasculaires (embols
septiques, infarctus pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, etc.),
immunologiques (glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde), microbiologiques, échographiques.
La preuve diagnostique de l'endocardite infectieuse (EI) est histologique : présence de micro-organismes ou de lésions d'EI évolutive
dans une végétation ou un abcès intracardiaque.
La dénomination ancienne de maladie d'Osler (endocardite maligne lente) s'est effacée devant les formes aiguës ou subaiguës des EI.

Quels patients traiter ?

Tout patient présentant une EI doit être traité par des antibiotiques, ou des antimycosiques.

Objectifs de la prise en charge

Prévention de la dissémination des microorganismes.
Éradication de l'infection valvulaire bactérienne.
Prévention de la destruction valvulaire.
Réparation chirurgicale des valvules lésées.

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Prise en charge

Prise en charge de l'endocardite infectieuse

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1 Hémocultures

Au moins 3 prélèvements sont réalisés par ponction vasculaire directe. Des hémocultures complémentaires seront pratiquées durant
2 à 3 jours si les hémocultures initiales sont négatives. La suspicion d'EI doit être signalée au laboratoire (traitement particulier des
prélèvements, culture prolongée).

2 Tableau clinique évocateur
La présence de critères cliniques de la classification de Duke est recherchée.
Échocardiographie transthoracique et/ou transœsophagienne (meilleure sensibilité) montre principalement végétations, abcès ou

perforation valvulaire.

3 Antibiothérapie adaptée au micro-organisme
Elle relève d'un milieu hospitalier spécialisé. Les grands principes sont de privilégier la voie intraveineuse et de réserver la voie

orale à des situations particulières et à des antibiotiques dont la biodisponibilité est élevée (amoxicilline, rifampicine,
fluoroquinolones), en général en relais d'une antibiothérapie initiale parentérale.

EI à streptocoques ou entérocoques : pénicilline G ou amoxicilline (dont la dose doit être adaptée à la CMI du germe) ±
gentamicine (ou pénicilline A + céphalosporine de 3e génération). En cas d'allergie : vancomycine ou téicoplanine ± gentamicine.

EI à staphylocoques : oxacilline + gentamicine ± rifampicine ; ou vancomycine + gentamicine ± rifampicine ; ou vancomycine +
rifampicine + autre antistaphylococcique (acide fusidique ou fosfomycine).

EI à autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida et Aspergillus) :
antibiothérapie spécifique.

4 Bilan immunologique complémentaire si hémocultures négatives
Réalisé en collaboration avec le laboratoire : sérologies, antigènes solubles, PCR ; recherche de foyer source possible (pathogènes
ciblés : levures, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Brucella spp, Legionella spp, etc.), pour orienter l'identification du germe.

5 Antibiothérapie probabiliste

Elle est administrée par voie veineuse, le passage à la voie orale pouvant être envisagé si l'infection aiguë est contrôlée, si la
biodisponibilité des antibiotiques disponibles pour la voie orale permet de maintenir une bactéricidie satisfaisante, si l'adhésion du
patient au traitement est certaine. Les durées de traitement varient de 15 jours minimum (streptocoques sensibles) à 6 semaines,
voire plus si besoin.

Cas particuliers

Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire

L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 à 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elle
est provoquée par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothèse mécanique (anneau) ou sur
les feuillets d'une bioprothèse. Elle se complique d'abcès, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, en
particulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'échographie transœsophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et le
traitement est médicochirurgical dans la majorité des cas. L'antibiothérapie dure 4 à 6 semaines et doit être adaptée au germe
retrouvé (hémocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalité globale de 40 à 75 % et une mortalité
peropératoire de 20 %.

Endocardite infectieuse de l'enfant

L'endocardite infectieuse complique certaines cardiopathies, principalement congénitales cyanogènes, non opérées ou opérées avec
matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention : elle peut aussi compliquer un
prolapsus mitral. Les endocardites infectieuses de l'enfant sont liées au staphylocoque doré et/ou au streptocoque, et la porte
d'entrée est le plus souvent dentaire (30 % des cas). Le pronostic s'est amélioré depuis 20 ans (le taux de mortalité reste cependant
de 3 à 10 %).

Prise en charge pluridisciplinaire

L'actualisation 2015 des recommandations européennes insiste, compte tenu de la gravité et de la complexité des endocardites, sur
la nécessité de recourir à des équipes multidisciplinaires, proposant même l'identification de centres de référence rassemblant des
cardiologues, infectiologues, microbiologistes, neurologues, chirurgiens cardiaques, spécialistes d'imagerie.

L'échographie reste un examen essentiel du diagnostic, mais les autres techniques d'imagerie ont une place de plus en plus
importante, y compris le PET-scan.

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Suivi et adaptation du traitement

Endocardite infectieuse à hémocultures négatives
Cette situation peut être expliquée par :
une antibiothérapie préalable (62 % des cas) ;
la présence de bactéries à croissance difficile (streptocoques déficients), surtout lorsqu'elles sont intracellulaires (Coxiella burnetii -
fièvre Q, Brucella spp, Legionella spp, Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella), peuvent nécessiter des techniques spécifiques
d'hémocultures, voire de cultures cellulaires. Des techniques de sérologie et d'amplification génique sont également parfois
nécessaires ;
une infestation mycosique (Candida, Aspergillus), qui relève de techniques microbiologiques spécifiques.
Le traitement probabiliste initial doit être discuté avec un référent en infectiologie. Les recommandations françaises sont, en l'absence

de particularité : amoxicilline + gentamicine. La recommandation européenne privilégie amoxicilline + acide clavulanique + gentamicine.

Recherche et traitement d'une porte d'entrée
Il peut s'agir de foyers dentaires, d'une porte d'entrée cutanée, mais aussi digestive (principalement colique : sigmoïdite ou cancer
colique). Sauf nécessité d'urgence, le traitement de la porte d'entrée sera différé, mais sera réalisé de préférence sous antibiotiques.

Complications
Les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction. Les complications
neurologiques (embols septiques, anévrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulière : une intervention différée à la 3
e ou 4e semaine après leur survenue diminue considérablement la mortalité périopératoire.

Conseils aux patients

Le patient doit être informé de l'importance capitale d'une prise en charge optimale de l'endocardite infectieuse, et de sa potentielle
gravité si celle-ci n'était pas suivie rigoureusement. L'hospitalisation initiale est indispensable.

Les porteurs de valvulopathies à risque doivent être avertis de l'éventualité d'une endocardite infectieuse, et de la nécessité d'une
consultation rapide en cas de fièvre ou d'altération de l'état général.

Il est important d'expliquer le rôle d'éventuelles portes d'entrée, d'inciter particulièrement le patient à consulter régulièrement un
dentiste.

Il faut rappeler que le traitement antibiotique doit être scrupuleusement suivi jusqu'à son terme.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Antibiotiques
Le choix des antibiotiques pour le traitement d'une endocardites infectieuses doit être fait avec un référent d'infectiologie (clinicien

et/ou microbiologiste). Dans cette recommandation n'ont été cités qu'un petit nombre d'antibiotiques, à savoir ceux qui sont le plus
souvent prescrits pour le traitement des endocardites infectieuses à streptocoques, entérocoques, staphylocoques (et
accessoirement pneumocoques). Une vingtaine de molécules dispose d'une AMM mentionnant l'indication endocardite. Une
quinzaine figurent dans les recommandations européennes citées en référence. Plus de la moitié ne bénéficie pas d'une AMM
explicite.

Certaines des molécules ne disposent pas d'une AMM, mais ont une place indiscutable, en fonction de la microbiologie mais aussi
de la tolérance des patients, de données de pharmacocinétiques particulières, pour le traitement des endocardites infectieuses. Elles
sont pourtant citées, et peuvent être proposées lors du débat clinico-microbiologique que toute endocardite infectieuse doit susciter.
Il s'agit de la pénicilline G, traitement historique de la maladie d'Osler, de plusieurs pénicillines ou céphalosporines récentes
(méropénem, cilastatine-imipénem, pipéracilline-tazobactam, céfépime), de la doxycycline (traitement de la fièvre Q) de
l'érythromycine (légionellose), des fluoroquinolones, et de la totalité des antifongiques systémiques.

L'endocardite infectieuse est une des rares situations où l'efficacité in vivo de l'antibiotique seul ou en association doit être vérifiée :
étude des CMB, bactéricidie du sérum, dosage (répété dans certains cas) des antibiotiques dans le sérum.
poso Les posologies ne sont ici citées que pour les antibiotiques les plus souvent prescrits :

benzylpénicilline : 12 à 18 millions d'U par jour chez l'adulte ; 200 000 U/kg par jour chez l'enfant, en 4 à 6 injections.
amoxicilline : 100 à 200 mg/kg par jour (jusqu'à 300 mg/kg par jour chez l'enfant) en 4 à 6 injections.
ceftriaxone : 2 g par jour IV ou IM en 1 injection ; 100 mg/kg par jour chez l'enfant.
gentamicine : 3 mg/kg par jour IV ou IM en 1 injection (dans certains cas on propose encore 3 injections par jour).
vancomycine : 30 mg/kg par jour en 2 injections ; jusqu'à 40 mg/kg par jour chez l'enfant en 2 ou 3 administrations.
cloxacilline : 12 g par jour en 4 à 6 injections IV chez l'adulte ; 200 mg/kg par jour par voie IV chez l'enfant.
rifampicine : 1 200 mg par jour par voie IV ou orale, en 2 administrations.
Pour tous les antibiotiques qui figurent ci-dessous, se reporter pour les posologies aux modalités d'administration mentionnées
dans les AMM, ou dans les monographies VIDAL correspondantes.

amikacine
AMIKACINE B. BRAUN 10 mg/ml sol p perf
AMIKACINE B. BRAUN 2,5 mg/ml sol p perf
AMIKACINE B. BRAUN 5 mg/ml sol p perf
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 50 mg/1 ml sol inj enfant nourrisson
AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj

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amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdr p sol inj IM IV

amoxicilline + acide clavulanique
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enf
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/200 mg pdre p sol inj IV ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj/p perf IV
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/sol p sol inj ou p per (IV)
AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf adulte
AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj/p perf IV

benzylpénicilline
PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentér
PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentér

céfazoline
CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/sol p us parentér IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre/sol p us parentér IV

céfotaxime
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV

ceftazidime
CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj
FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV
FORTUM 2 g pdre p sol inj IV
FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV
FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV

ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g poudre p sol inj SC/IM/IV
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE 2 g pdre p sol p perf IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj SC/IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE MYLAN 2 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj IV
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV

cilastatine + imipénem
IMIPENEM MONOHYDRATE/CILASTATINE SODIQUE 250 mg/250 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec système de transfert p poche
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf

ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf IV
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 200 mg/100 ml sol p perf poche
CIPROFLOXACINE 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE 400 mg/200 ml sol p perf poche

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cloxacilline
CLOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
CLOXACILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IV
ORBENINE 1 g pdre p sol inj IV
doxycycline
VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV
érythromycine
ERYTHROCINE 1 g lyoph p prep inj IV
ERYTHROCINE 500 mg lyoph p us parentér IV
gentamicine
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
ofloxacine
OFLOXACINE 200 mg/40 ml sol inj p perf

oxacilline
BRISTOPEN 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IV
pipéracilline
PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM/IV
pipéracilline + tazobactam
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g/500 mg pdre p sol p perf
TAZOCILLINE 2 g/0,25 g pdre p sol p perf
TAZOCILLINE 4 g/0,5 g pdre p sol p perf
rifampicine
RIFADINE 2 % susp buv
RIFADINE 300 mg gél
RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV
RIMACTAN 300 mg gél
sulfaméthoxazole + triméthoprime
BACTRIM sol inj p perf IV
téicoplanine
TARGOCID 100 mg pdre/sol p sol inj/p per ou sol buv
TARGOCID 200 mg pdre/sol p sol inj/p per ou sol buv
TARGOCID 400 mg pdre/sol p sol inj/p per ou sol buv
ticarcilline
TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV
tobramycine
NEBCINE 100 mg sol inj
NEBCINE 25 mg sol inj
NEBCINE 75 mg sol inj
vancomycine
VANCOMYCINE 1 g pdre p sol inj
VANCOMYCINE 500 mg pdre p sol inj
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf en flacon IV
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf

Autres antibiotiques
La prescription d'autres antibiotiques se discute au cas par cas.

daptomycine
CUBICIN 350 mg pdre p sol inj ou perf
CUBICIN 500 mg pdre p sol inj ou perf
streptomycine
STREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p prep inj

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Chirurgie

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La chirurgie peut être discutée, en urgence ou en différée, en cas d'insuffisance cardiaque, d'infection non contrôlée, voire en
prévention d'embolies de végétations. Elle consiste en l'excision de tous les tissus infectés et non stérilisés par les antibiotiques, et en
un remplacement valvulaire selon la gravité des lésions constatées.

Références

« Guidelines for the Management of Infective Endocarditis », European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2015,
n° 36, pp. 3075-3123.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/36/44/3075.full.pdf
« Endocardites infectieuses », Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus Éd., 2014, 24e éd., pp. 192-199.

Mise à jour de la Reco : 21/03/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Fibrillation auriculaire

La maladie

La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie favorisant la stase sanguine intracardiaque et donc le risque de thrombus et d'embole
artériel. La prévention de ce risque domine la prise en charge médicale.

Physiopathologie

La FA correspond à une dépolarisation anarchique des cellules auriculaires, à l'origine d'une transmission désordonnée d'ondes de
dépolarisation au nœud atrioventriculaire (jusqu'à 500 par minute). La conduction ventriculaire est variable, entraînant une
dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) à une fréquence irrégulière mais moindre que celle des oreillettes (de 40 à plus de 200
par minute).

Epidémiologie

La FA est le trouble du rythme le plus fréquent : prévalence estimée à 0,4 %. Son incidence augmente avec l'âge : 10 % des plus de 80
ans.

Complications

La FA peut, du fait de l'altération du remplissage ventriculaire, mener à une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée.
L'absence de contraction auriculaire favorise la formation d'un thrombus intra-auriculaire, susceptible d'entraîner une embolie artérielle.
La FA (paroxystique, persistante ou permanente) est donc un facteur de risque majeur et indépendant d'accident ischémique cérébral
embolique.

Diagnostic

La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie auriculaire se traduisant par un pouls irrégulier. L'ECG montre un rythme
ventriculaire irrégulier, avec des ondes P d'aspect différent, des espaces entre les complexes QRS différents et des complexes QRS
identiques entre eux.

On distingue 5 types cliniques évolutifs de FA :
FA nouvellement diagnostiquée, quelles que soient sa durée, l'existence éventuelle et la sévérité des symptômes liés ;
FA paroxystique, spontanément résolutive, habituellement en 48 heures. Ce seuil est important car au-delà, les chances de
régularisation spontanée sont faibles ;
FA persistante, dont les épisodes durent habituellement plus de 7 jours ou qui doivent être régularisés par cardioversion ;
FA persistante au long cours, depuis 1 an ou plus ;
FA permanente, quand FA acceptée par patient (et médecin).

La FA peut être symptomatique ou asymptomatique (FA silencieuse), et révélée par une complication ou détectée à l'ECG.
Une FA est dite non valvulaire en l'absence de sténose mitrale rhumatismale, de bioprothèse ou prothèse valvulaire mécanique, ou de
réparation valvulaire mitrale.
Le score EHRA évalue les symptômes liés à la FA et son retentissement sur l'activité quotidienne.
Score EHRA (European Heart Rhythm Association) :

EHRA I : pas de symptôme lié à la FA.
EHRA II : symptômes légers, activité quotidienne normale.
EHRA III : symptômes sévères, activité quotidienne affectée.
EHRA IV : symptômes invalidants, activité quotidienne interrompue.
Cette Reco est centrée sur la prise en charge des FA paroxystiques et persistantes.

Quels patients traiter ?

Tous les patients atteints d'une FA doivent être pris en charge.
On peut soit respecter la FA et contrôler la fréquence ventriculaire, soit tenter de réduire la FA par cardioversion pharmacologique ou
électrique. Aucune étude n'établit la supériorité de l'une ou de l'autre option sur la survie à moyen ou long terme.

Objectifs de la prise en charge

Prévention des complications thromboemboliques.
Prévention de l'insuffisance cardiaque.
Amélioration des symptômes.
Amélioration de la qualité de vie.

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Prise en charge

Fibrillation auriculaire

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1 FA secondaire

Rechercher : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque symptomatique, ischémie myocardique aiguë, suites de chirurgie
cardiaque, myocardite, hyperthyroïdie, pathologie pulmonaire aiguë, embolie pulmonaire, épisode infectieux, intoxication alcoolique
aiguë, anomalie du septum interauriculaire, diabète, obésité, BPCO, SAS, insuffisance rénale chronique. Grade A

2 Traitement par anticoagulant oral Grade A

Il est indispensable, que la FA soit paroxystique, persistante ou permanente, sauf FA isolée sans facteur de risque (FDR)
thromboembolique associé ou contre-indication, pour prévenir les complications thromboemboliques. Les AVK sont le traitement de
référence. L'apixaban, le dabigatran et le rivaroxaban sont des alternatives aux AVK dans la FA non valvulaire. Les AVK sont
recommandés en cas de prothèse valvulaire mécanique et en cas de FA valvulaire.

3 Contrôle de la fréquence cardiaque (FC)

Le score ERHA évalue le retentissement de la FA.

Le contrôle de la FC est recommandé en cas de FA chez les patients âgés et peu symptomatiques (EHRA I) Grade A et en cas de
FA paroxystique récidivante Grade A . L'objectif est de maintenir une FC de repos < 110.

Médicaments utilisables en 1re intention : bêtabloquants ou inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem per os ou IV). Digoxine et
amiodarone peuvent être utilisées en cas de FA avec insuffisance cardiaque ou en cas d'hypotension. Grade B

La cardioversion est envisagée en cas de FA symptomatique (EHRA ≥ 2) ou avec insuffisance cardiaque persistant après
correction des facteurs favorisants et contrôle de la FC.

4 Cardioversion pharmacologique
Taux de réussite inférieur à la cardioversion électrique, mais pas d'anesthésie générale et réalisable en ambulatoire.

5 Cardioversion électrique

Elle est recommandée d'emblée en cas de FA à conduction ventriculaire rapide, en cas d'urgence ou en cas d'échec de la
cardioversion pharmacologique.

6 Traitement antiarythmique

Il vise à prévenir les récidives de FA, après évaluation précise du rapport bénéfice/risque par le spécialiste. Grade A

En cas de cardiopathie associée : amiodarone (si insuffisance cardiaque, ou si hypertrophie ventriculaire gauche), sotalol ou
amiodarone (si insuffisance coronarienne), flécaïnide, propafénone (HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche).

Suivi et adaptation du traitement

Évaluation du retentissement de la FA par le score EHRA
Score EHRA (European Heart Rhythm Association) :

EHRA I : pas de symptôme lié à la FA.
EHRA II : symptômes légers, activité quotidienne normale.
EHRA III : symptômes sévères, activité quotidienne affectée.
EHRA IV : symptômes invalidants, activité quotidienne interrompue.

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Traitement antithrombotique

Le choix du traitement antithrombotique doit reposer sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque. EU Clas. I Il faut donc
évaluer le risque thromboembolique, le risque hémorragique et le bénéfice net clinique.

Évaluation du risque thromboembolique et indications du traitement antithrombotique (FA permanente ou paroxystique) :
Le risque thromboembolique associé à la FA est estimé (en l'absence de valvulopathie) par le score de CHA2DS2 VASc, défini par
l'European Society of Cardiology (ESC), dont le nom est l'acronyme des facteurs de risque, en anglais : Congestive heart failure,
Hypertension, Age > 75 years, Age between 65 and 74 years, Stroke/TIA/TE, Vascular disease, Diabetes mellitus, Female. Ce
score, de 0 à 9, repose donc sur 8 items :

Insuffisance cardiaque 1
HTA 1
Âge ≥ 75 ans 2
Diabète 1
Antécédent d'AVC ou AIT ou embolie périphérique 2
Atteinte artérielle (infarctus du myocarde, athérome aortique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs incluant les
revascularisations, les amputations) 1
Âge 65-74 ans
Sexe féminin 1
1

Les sujets âgés ont un risque embolique élevé et bénéficient davantage du traitement par anticoagulant oral que par aspirine.
L'efficacité des antiagrégants dans la prévention des accidents emboliques diminue en effet avec l'âge, alors que l'efficacité des
AVK reste identique.
Chez les patients en FA dont le score CHADSVASC est ≥ 2, un traitement par anticoagulant oral est recommandé EU Clas. I :
AVK (INR entre 2 et 3), ou en alternative antithrombine (dabigatran), ou anti-Xa (rivaroxaban, apixaban).
Chez les patients en FA dont le score CHADSVASC est égal à 1, un traitement par anticoagulant doit être envisagé après
évaluation du risque hémorragique et concertation avec le patient EU Clas. IIa : AVK (INR entre 2 et 3), ou en alternative
antithrombine (dabigatran), ou anti-Xa (rivoxaban, apixaban).
Chez les patients en FA dont le score CHADSVASC est égal à 0 (correspondant à un patient de moins de 65 ans avec une FA
isolée), le risque embolique est faible et aucun traitement antithrombotique n'est recommandé. EU Clas. I
Chez les patients en FA de moins de 65 ans avec une FA isolée, mais dont le score de CHADSVASC est égal à 1 (femme), le
risque embolique est faible et aucun traitement antithrombotique ne doit être envisagé. EU Clas. IIa
Chez les patients en FA porteurs d'une prothèse valvulaire mécanique, l'INR cible dépend du type de valve et de sa position (au
moins 2,5 en position mitrale et au moins 2 en position aortique). EU Clas. I

Quand un AVK (INR 2-3) ne peut être utilisé chez un patient en FA en raison de difficultés à maintenir l'INR dans l'intervalle
thérapeutique, ou en cas d'effet indésirable aux AVK, ou encore en cas d'impossibilité d'une surveillance de l'INR, l'un des
anticoagulants suivants est recommandé EU Clas. I : antithrombine (dabigatran) ou anti-Xa (rivaroxaban, apixaban).

Les comparaisons indirectes, faites à partir des 3 études RELY, ROCKET AF et ARISTOTLE, dont la méthodologie et les
caractéristiques des patients diffèrent, ne permettent pas de hiérarchiser ces 3 traitements. Il n'existe donc pas d'élément pour
recommander un de ces anticoagulants oraux directs (AOD) plutôt qu'un autre.

L'évaluation de la fonction rénale par une clairance de la créatinine est recommandée lors de la prescription d'un anticoagulant oral
direct, et régulièrement lors du suivi. Elle devrait être réalisée chaque année, et plus fréquemment chez les patients avec une
insuffisance rénale modérée (chez qui la clairance devrait être évaluée 2 à 3 fois par an). EU Clas. IIa

Les AOD (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), ne sont pas recommandés chez les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance
< 30 ml/min). EU Clas. III

L'efficacité de l'aspirine dans la prévention du risque thromboembolique est faible, alors que le risque d'hémorragie cérébrale est le
même que celui d'un traitement anticoagulant oral, surtout chez le patient âgé.

Évaluation du risque hémorragique

L'évaluation du risque hémorragique est recommandée lors de la prescription d'un traitement antithrombotique (AVK, anticoagulant
oral direct, antiagrégant plaquettaire). EU Clas. I

Le score HAS-BLED est défini par l'European Society of Cardiology (ESC). Son nom est l'acronyme des facteurs de risque, en
anglais : Hypertension, Abnormal liver/renal fonction, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65),
Drugs/alcohol concomitantly. Il définit le risque hémorragique entre 0 et 8 points :

HTA 1
Insuffisance rénale/Insuffisance hépatique 1 pour chacun
AVC
Saignement 1
INR labile 1
Âge > 65 ans 1
Prise d'alcool ou de traitements médicamenteux (antiplaquettaire, AINS, etc.) 1
1 ou 2

S'il est ≥ 3, le risque hémorragique est élevé et nécessite la prudence et la réévaluation régulière du traitement (AVK ou antiagrégant
plaquettaire). EU Clas. IIa

Le score HAS-BLED devrait être utilisé pour identifier des facteurs de risque hémorragique modifiables à prendre en charge, et non
pour exclure la prescription d'un traitement anticoagulant. EU Clas. IIa

Cas particulier de la survenue d'AVC au cours d'une FA

En cas d'AVC ischémique (sans hémorragie), les AVK peuvent être envisagés 2 semaines après l'AVC.
En cas d'infarctus cérébral étendu, l'anticoagulation par AVK doit être différée compte tenu du risque de transformation hémorragique.
En cas d'AIT, les AVK doivent être débutés immédiatement en l'absence d'infarctus cérébral et d'hémorragie.
En cas d'AVC hémorragique, les AVK ne doivent pas être utilisés.